중수골 골절 (metacarpal fracture)

내원 3일 전 주말 때 무거운 냉장고를 들고 옮기다가 냉장고를 들고 있으면서 벽에 오른손을 부딪히셨는데요. 그때는 그냥 아프고 말았는데 2-3일이 경과하면서 손이 붓고 통증이 지속적으로 있으셔서 병원에 내원하셨습니다.

뭔가 딱 봐도 이상하죠? 저도 손을 보는 순간 골절이 있음을 예상할 수 있었습니다.

박서 골절이라고 하는 흔하게 생길 수 있는 5번째 중수골의 골절이 생겼네요. 아마 벽에 부딪히면서 무거운 냉장고와 함께 부딪히면서 발생한 골절입니다.

보통은 주먹으로 단단한 물건을 칠 때 중수골에 충격이 와서 생기는 경우가 많고요.

오늘은 5번째 중수골의 골절, 박서 골절 (boxer's fracture) 에 대해 진단부터 치료까지 리뷰해 보도록 하겠습니다.

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2020년도에 발행된 5번째 중수골 골절 (박서골절)에 대한 문헌 리뷰입니다.

서론

손에 일어나는 골절 중에 33%는 중수골 (metacarpal) 골절입니다. 가장 흔한 중수골 골절은 5번째에서 일어나는데, 중수골의 목(neck) 부분에서 흔히 일어나는 것을 박서 골절이라고 부릅니다.

박서 골절은 주로 여성보다는 남성에서 호발하며, 10-29세 사이 젊은 나이에서 많이 발생합니다.

대부분은 보존적으로 치료 가능하나, 중수골의 단축, 각도 비틀어짐, 회전, 연부조직 손상 등이 있을 때는 수술적 치료의 적응증이 됩니다.

이 논문에서는 5번째 중수골 골절의 치료에 대해 리뷰해 보고자 합니다.

병인 및 진단

박서 골절은 주먹 쥔 상태에서 직접적인 에너지가 5번째 중수골에 수직으로 전달되면서 발생하며, 골간 근육(interosseous muscle)의 당김으로 인해 뼈의 끝부분(apex)가 손등 부위로 향하는 각이 지는 형태로 남아 있게 됩니다.

다른 긴 뼈의 골절과 마찬가지로, 골절을 여러 가지 형태로 나누는데, 개방형, 폐쇄형, 관절을 침범하는지 하지 않은지 사선형, 회전형, 평행형, 분쇄형 골절로 나눕니다.

신경 혈관 다발은 중수골과 같이 주행을 하기 때문에 변위가 일어난 골절에서 같이 손상을 입을 경우가 많으며, 이런 경우 수술적 치료가 필요합니다. 5번째 중수골 골절을 볼 때 피부에 손상이 있는지 꼭 확인해야 하며(예를 들어 물린 상처) 신경혈관 손상, 할퀸 상처, 뼈가 회전되어 있지는 않은지 반대 측 손과 비교하여 확인하여야 합니다.

물린 상처가 있을 경우 항생제 사용 및 상처 소독이 필요합니다.

x-ray는 중수골에 정면 측면, 45˚ 각도로 촬영을 해야 골절 시에 각도가 있는지에 대해 정확한 진단을 할 수 있습니다. (그림1-2 참조)

보통은 손가락 사이에 근육이 잡아당기는 힘으로, 손바닥쪽으로, 손의 내측(radius방향)으로 각도 변형이 일어납니다.

중수골의 목(neck) 부위에서 정상은 15˚ 정도 휘어 있는데, 골절이 되면서 정상보다 15˚ 이상 휘어 있는 경우 각이 졌다 (angulation)이라 표현합니다.

Kocaoglu 등은 응급실에서 초음파를 활용하여 골절을 진단하는 방법에 대해 추천한다고 하였으며, 최근에는 의외로 발생한 중수골 골절에 대해 CT를 찍어보는 것을 추천하고 있습니다.

비수술적 치료

합병증이 동반되지 않으며, 폐쇄성 골절이며, 각도 변형이 없는 경우, 변위가 일어나지 않는 경우에는 초기에 부목고정 (스프린트-깁스- ulnar gutter) 를 통해 치료될 수 있습니다.

ulnar gutter splint (손목의 척골 부위나 중수골, 4-5번째 손가락의 골절이 있을때)

혹은 합병증이 없는 경우에는 4-5번째 손가락을 같이 묶는 buddy taping을 통해서 고정시키기도 합니다 (사실 하는 건 한 번도 못 봤어요. 요즘에는 splint가 워낙 잘 나와있어서 말이죠)

5번째 중수골 골절에서 부목고정을 하는 원칙은 다음과 같습니다.

손목은 20˚ 정도 손등 쪽으로 꺾고, 중수 지골 부위는 60-70˚ 정도로 굽히고, 손가락은 쭉 편 상태로 부목고정을 시행합니다. 골절 부위가 회전하는 현상은 buddy tape를 하고 나서는 많이 줄어듭니다.

ulnar gutter 부목고정이나 buddy strapping을 사용한 고정을 하고 나면 기능적 효과를 더 많이 보게 됩니다. 한 연구에서는 buddy strap 이 빠른 회복, 만족도에 있어서 부목고정보다는 좋았습니다.

1999년에 시행한 연구에서는 30˚ 이상의 각이 굽어진 형태로 남으면 굽히는 힘이 8%정도 줄어들며, 22% 정도의 관절가동범위가 줄어드는 것으로 알려져 있습니다.

박서 골절에서 심한 골절이 있다면 뼈를 맞춰주는 치료(closed reduction) 가 필요합니다.

아래 그림과 같이 손가락과 중수골 관절을 90˚로 굽힌 후 손등 부위를 눌러 중수골의 머리 부위를 누를 수 있도록 하며, 중수골 부위가 평편해지도록 합니다.

다만 이 방법은 중수골을 맞출 수는 있으나, 지속적으로 중수골이 맞춰진 채로 유지되는 것은 또 다른 문제입니다.

Harris 등은 5번째 손가락을 당긴 채로 캐스트를 하는 방법을 제시하였으며, 깁스를 하고 나서 3-4주 지나고 나면 깁스를 하지 않아도 각도의 변형은 1도 내외로 유지되는 게 약 80% 정도라고 확인하였습니다.

수술적 치료

박서 골절이라 불리는 5번째 중수골 골절에서 수술하는 여러 가지 방법이 있습니다. 두 개의 연구가 있는데 메타 분석을 통하여 비수술적 치료 및 수술적 치료를 비교하였습니다.

수술적 치료를 한 그룹에서 재활치료 기간 및 사회적으로 복귀하는 기간이 길어지지만 반면에 뼈가 굽는 변형 (angulation)이 덜합니다. 수술한 그룹과 보존적 치료 그룹 비교했을 때 회전 부정렬은 관찰되었으나, 두 그룹 모두 쥐는 힘이나 관절 운동 범위가 크게 줄어들지는 않았습니다.

위의 내용들을 고려했을 때 수술적 치료는 다음 아래와 같이 수술적 치료가 강하게 추천되는 정도에만 선호됩니다.

1. 상처가 개방형 상처 (open fracture)일 때: 즉시 상처를 세척하고 상처조직을 정리하는 처치가 필요하며, 개방하여 수술하고 내고정한다.

2. 복합골절(compound fracture) 및 다발성 골절이 여러 중수골 및 손가락에 존재할 때

3. 관절 표면을 침범한 골절 (intrarticular fracture)로, 뼛조각이 관절 운동을 제한할 때 (부드럽게 되지 않을 때)

4. 중수골의 헤드 부분에 1mm 이상의 변위(displacement)가 있을 때

5. 원위부 조각이 손바닥 쪽으로 각이 져 있을 때. 이 기준은 각각 중수골에 대해 조금 다른데 손바닥 쪽으로 각도 변형이 일어난 경우 쥐는 힘이 줄어들고, 손의 변형이 올수 있습니다. 척골 부위 중수골은 좀 더 유연하기 때문에 각진 각도가 커도 지장은 없으며, 가능한 각도는 2번, 3번, 4번, 5번 순서대로 10도, 20도, 30도, 40도 로 관찰됩니다.

6. 5mm 이상 짧아질 때

7. 불유합 및 부정유합시

8. 보존적 치료로 골절이 줄어들지 않을 때

9. 회전 변형 (뼈가 돌아서 붙는 변형이 생길 경우)

고정 방법

여러 다른 방법이 박서 골절에서 사용되나, 수술 의사의 선호도가 있기 때문에 장단점 위주로 나열해 보겠습니다.

K-강선 (Kirschner wire)을 이용한 고정

중수골의 단순 골절은 중수 골관절 및 손가락 관절을 굽힌 채로 손가락 첫 번째 마디를 손등 쪽으로 누른 상태로 고정해야 합니다. 안정성이 있는 골절이면 외부에서 부목을 댈 수 있습니다. 하지만 골절이 고정하기에 불안정하다 하면, k강선을 이용한 외부에서 고정을 할 수 있습니다. k강선은 최소 침습적이며, 피부를 통하거나, 개방형 상처에 적용할 수 있고 안정감을 줄 수 있습니다.

이러한 장점에도 k 강선은 신경 및 혈관에 손상을 줄 수 있으며, 힘줄 유착 및 핀 고정 부위 염증(감염), 핀 부위 고정이 헐거워지는 단점도 있을 수 있습니다. 다른 굵기의 강선을 써서 내측에서 외측(ulnoradial) 및 외측에서 내측(radioulnar) 방향으로 뼈의 중심을 통과하여 시행할 수 있습니다. K-강선은 4가지 테크닉으로 시행할 수 있습니다.

1. 교차 교정 (cross pinning) 두 개의 강선을 골절의 원위부부터 뼈의 표면을 관통하게 하여 삽입한다. 뼈가 회전할 수 있기 때문에 뼈의 골절 부위에서 교차하지 않도록 하며, 0.9mm나 1.1mm 의 k 강선을 사용한다.

2. 십자 고정 (crucifix pinning) - 1.6mm 이상의 와이어를 사용하여 중수골의 머리부터 역으로 골수를 통해 삽입하고, 2번째는 요골(radial) 부위에서 골절된 중수골 부위로 십자가 모양으로 고정한다.

3. 부케 모양 고정 (bouquet pinning)- 약 3개 이상의 k 강선을 이용하여 골수 안으로 전 방향으로 넣는다. 부케 모양과 비슷하다고 하며, 끝에서 손등 쪽으로 구부려서 고정을 시킨다.

4. 단일 와이어를 사용한 lazy-S 모양의 고정- 잘 모르니 넘어가겠습니다. 약간 S자형태로 휘어서 강선 하나만 골수 내로 통과한 거 같은 느낌이 드는데 정확하지 않으니.

5. 평행한 와이어 고정 (transverse pinning)- 4-5번째 골절에서 주로 사용되는 방법인데, k강선을 척골(ulnar)방향에서 넣어서 5번째 중수골을 통과하여 4번째 중수골에 고정시킵니다. 골수강내 고정과 비교해 봤을때 수술 시간이 짧으며, 합병증이 적습니다. 하지만 골수강내 고정이 기능적 결과로는 더 좋았습니다.

다른 수술적 방법에 대한 논문에서 가져와봤습니다.

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골수강내 고정

위에서 다뤘듯이, 골수강내 와이어를 넣어서 고정시키는 방법이 사용됩니다. 하지만 2가지 다른 방법도 있는데, 의료용 나사못이나, 헤드가 없는 스크류를 통해 고정하는 방법입니다. 못은 전방으로 고정하며, 스크류는 역방향으로 진행합니다.

K-강선 교차 고정과 비교했을 때 골수내 고정은 관절가동 범위의 증가 및 뼈의 단축되는 경우가 적습니다. 후향적 연구에서는 골수강내 스크류를 사용하였을 때 효과적이며, 240˚ 이상의 관절 가동범위를 보였습니다. 하지만 Padegimas 등은 중수골 경부골절(neck) 에서만 사용하였으며, 가이드 와이어를 따라 넣었으며, 스크류는 뼈에 넣은 상태로 이후에 제거할 필요가 없는 상태였습니다.

Tobert 등은 이러한 치료가 다른 회전 변형을 일으키지 않도록 하는 k-와이어 수술과 비슷한 장점이 있으나, k-와이어는 제거수술을 해야되는 단점이 있으므로 골수강내 고정이 장점이 많다고 주장하였습니다. 다만 관절면으로의 침범이 되지 않도록 조심해야 하며, 이에 대해 장시간 결과는 연구가 된 바 없습니다. 헤드가 없는 스크류도 k-강선과 비슷한 안정감을 준다는 연구가 있습니다.

5번 중수골은 screw 방식 4번 중수골은 plate 방식

내고정판 설치

내고정판 설치 및 스크류 고정은 다른 방법보다는 전통적으로 선호되는 방법입니다. 다만 k강선을 사용한 경우와 아물고 난 후 강도 및 단단함은 큰 차이가 없다고 알려져 있습니다. 플레이트 고정은 장점이 다발성 골절 및 분쇄골절인 경우에 고정하기 쉽다는 장점이 있습니다.

다만 원위부 분쇄 골절같은 경우에는 스크류를 박을수 없기 때문에 사용이 불가합니다. 그리고 또한 관절의 제한 같은 부작용이 오는 것도 다른것과 비슷합니다.

Fecca등은 locking plate 와 k 강선을 비교하였을때 locking plate가 즉시 움직임을 줄 수 있어 장점이 있으나 비싼 비용 및 관절 움직임의 제한은 단점이라 볼 수 있겠습니다.

locking plate

k-wire 수술장면

보통 합병증이 없는 중수골 골절은 부목 고정 정도만 통해서 치료가 가능합니다. 뼈의 각도가 많이 틀어져 있는 경우에는 뼈를 맞추고 나서 고정이 필요합니다.

어느 정도의 각도 변형은 지켜볼 수 있지만 70˚ 이상의 각 변형은 수술적 치료가 필요합니다. 특정한 문제가 있으면 수술적 치료가 필요하며, 그에 따른 수술적 방법은 장단점이 있기 때문에 어떤 한 가지가 딱 좋다고 말하기에는 쉽지 않습니다.

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약간 환자분 같은 경우에는 어느 정도 각이 져 있는 상태라 고민했는데 비수술적인 치료를 원하신다고 해서 부목고정 후에 경과 관찰 중입니다. 맞춘다고 맞췄는데 그대로 고정이 잘 되어 있을지는 의문이긴 합니다.

수술하시면 예쁘게 기능적 제한 없이 잘 낫는다고 말씀드렸는데, 결혼을 하셔서 큰 상관 없다고 하셔서 말이죠.

오늘은 5번째 중수골 골절의 원인 및 치료 원칙에 대해 알아봤습니다.