손목 터널 증후군 (carpal tunnel syndrome)
최근 70세 초반의 남성 환자분이 한 분 내원하였는데, 왼손 엄지손가락의 끝이 저리셔서 내원하셨습니다.
손목 터널 증후군인가?라고 해서 가벼운 마음으로 근전도 검사를 했는데 생각보다 신경 전도가 잘 안 나오고 떨어져 있어서 여쭤보니 심해진 건 얼마 전이고 손끝이 옛날부터 조금씩 저리다고 하셨습니다.
최근 손목터널증후군으로 내원하신 환자분. 사진상에는 잘 안보이는데 thenar muscle(aductor pollicis brevis)근육의 위축이 있습니다.
초음파를 보고 주사 치료를 했는데 오른쪽은 많이 좋아졌는데 근육이 빠진 좌측은 크게 호전이 없네요. 근육도 빠져 있어서 조심스럽게 불편하시면 수술적 치료가 더 좋다고 말씀드렸습니다.
그래도 환자분은 조금은 호전되어서 불편하긴 해도 지켜보신다고 하셨네요.
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오늘은 손목터널 증후군(carpal tunnel syndrome)에 대해 리뷰해 보는 시간이 되겠습니다.
전형적으로 1,2,3,4번째의 내측 부위가 저리고 감각이 떨어질 수 있습니다.
서론
손목터널증후군은 흔하게 손의 통증, 감각 저하, 손의 저림 증상을 일으킵니다.
손목터널증후군은 손목 부위에서 정중신경(median nerve)가 눌리거나 비틀릴 때(squeeze) 발생합니다.
손목터널이 잘 일어날 수 있는 경우는 비만, 손목을 많이 쓰는 직업, 임신, 유전적, 류마티스 질환이 동반된 경우가 있습니다.
손목터널증후군 증상의 위치는 1, 2, 3번 손가락과 4번째 손가락의 내측(요골 쪽 부위)에 증상이 있습니다.
손의 잡는 힘이 빠질 수도 있고, 손의 기능이 떨어지기도 합니다. 오랫동안 손목터널 증후군이 지속되면 엄지 바닥의 근육이 위축되는 경우도 있습니다.
전 인구의 4-5% 정도의 인구가 손목터널증후군을 겪고 있으며, 약 40대에서 60대 나이에서 호발합니다.
손목터널 증후군은 남성보다는 여성에서 훨씬 호발합니다. 영국에서 2000년대 초반 조사한 바로는 10만명당 남성은 88명인데 반해 여성은 193명 정도 확인되었습니다.
손목터널 증후군이 여성에서 45세부터 54세 정도에서 가장 호발하는 것으로 알려져 있으며, 남성에서는 75세부터 84세에서 호발합니다.
이 질환은 일을 하는 동작에서 반복적인 사용, 압박, 긴장이 되는 동작과 관련이 있으며, 반복적 사용을 하는 근로자에게서 흔하게 나타날 수 있습니다. 그렇기 때문에 손목터널증후군이 생기면 일을 하는데 공백이 생길 수 있고, 건강관리에 영향을 미칩니다.
이 논문은 손목터널증후군에서 구조, 역학, 위험요소, 병인, 진단 그리고 치료에 대해 알아보겠습니다.
해부학적 구조
손목터널 증후군의 증상은 다양한데, 이는 해부학적 구조 생김새가 다양하기 때문입니다.
예를 들어, 신경의 해부학적 위치가 다양하며, 정중신경이 두 갈래로 나뉘는 경우가 약 1%-3.3% 정도 관찰됩니다. 정중 동맥이 지나가거나 3번째 손가락의 굴근 (굽히는 힘줄) 갈래 때문에 생기기도 합니다.
다른 해부학적 변이는 정중신경의 운동신경가지에서 발생합니다. 정중신경이 나오며 엄지 손가락 쪽을 담당하는 가지가 5가지 타입으로 생김새가 다른데 가장 흔한 변이가 인대 밖으로 발생하는 타입이며 약 46%정도에서 발생한다고 합니다.
신경가지는 정중신경의 요골 부위 측, 전방, 중앙 부위에서 다양하게 빠져나올 수 있습니다. 그렇기 때문에 이러한 차이가 정중신경이 심하게 눌려도 다양하게 근력 저하 증상이 나타날 수 있습니다.
다른 변형은 정중신경의 손바닥 쪽 표재 신경 (palmar cutaneous nerve) 변형입니다.
손바닥 표재 감각신경은 손목에서 약 4-7cm 위에서 시작되며, 정중신경을 따라 1.6-2.5cm정도 같이 주행합니다. 손목 터널 내측으로 들어가며 flexor carpi radialis의 내측에 위치하며 손목 주름 0.8cm 정도 위에서 나오며, 엄지 두툼한 부위 감각을 담당합니다.
손바닥 표재 감각신경(palmar cutaneous branch)는 정중신경의 척골 방면으로 나와 주행하기도 하고, 손목 위에서 transverse ligament 를 지나갈 수 있습니다.
손목 관절을 쓰는 활동들은 손목 터널의 모양과 크기에 영향을 미칩니다. 정상적 범주의 손목 운동이 손목 터널의 공간을 좁게 하며, 이는 손목뼈를 이루는 벽이 느슨하기 때문에 상대적으로 뼈들이 움직이게 됩니다.
손목을 굽혔다가 펴는 동작에서 손목 터널의 압력이 증가합니다. 더욱이 손목을 굽히면 손목 근위부 터널 입구의 단면이 줄어듭니다. 이러한 이유는 손목 뼈 중에 carpitate 뼈의 말단이 움직이며, transcarpal ligament 가 동그랗게 되는 변형이 오기 때문입니다.
심한 손목 꺾음 (extension)은 월상골이 통로를 누르며, 손목 터널 아래 방향으로 움직입니다.
transcarpal ligament는 단단하고 크기가 작은 단단한 성분으로 된 조직으로 flexor retinaculum을 이루고 있습니다.
2mm에서 4mm의 두께를 가지며, 넓이는 약 25mm에서 31mm 정도 됩니다. 단단한 모양의 밴드며, 섬유 결합 조직으로 묶여있는 형상입니다.
요골(radius)의 끝 부위부터 시작해서 3번째 중수골의 기저부 (base) 부위까지 연결됩니다.
역학
손목터널증후군은 말초신경에서 가장 흔하게 눌릴 수 있는 부위로, 저림이나, 감각 저하, 힘 빠짐을 호소할 수 있습니다. 평균적으로 손의 감각저하, 통증, 간질거리는 기분이 손에 있다면 적어도 3.8%이상의 인구에서 손목터널증후군이 있습니다.
손목터널증후군의 진단은 의학적 평가 및 근전도 검사(EMG)를 통해 이루어지지만, 보통은 이러한 증상을 겪고 있는 사람에게서 임상적으로 진단합니다.
약 10만 명당 276명 (수원인구 120만명이라면 약 3000명정도?) 이 매년 새로 발생하는 것으로 알려져 있으며 유병률은 여성에서 9.2% 남성에서 6%정도로 알려져 있습니다.
비록 손목터널증후군의 유병률이 모든 연령대에 있지만 40대에서 60대 사이의 성인에서 가장 호발합니다.
대부분의 서양 국가에서는 일과 관련하여 발생하는 근골격계 질환으로 증가하고 있다고 합니다. 반복적인 사용과 압박의 증가로 일어난다고 설명합니다. 손목터널증후군에 대한 이러한 견해는 질병의 관리를 위해 효과적인 전략이 필요하다고 생각됩니다.
위험성
손목터널증후군은 특발성으로 발생하지만, 의학적 질환을 높일 수 있는 위험요소들이 몇 가지 존재합니다.
손목을 구부렸다가 폈다가 하는 과도한 사용으로 인해 증가할 수 있으며, 손을 굽히는 굴근을 반복적으로 쓰는 동작, 진동에 대해 노출이 될 때 증가합니다.
환경 조건과는 다르게, 의학적으로 생기는 4가지 카테고리의 위험성이 있습니다.
손목터널의 양측 입구에 부피가 늘어서 압박되기도 하고, 터널 내부의 부피가 증가해서 압박되는 경우, 너널의 외부적인 요소로 인해 윤곽을 바꾸는 경우, 신경병적인 이유 등이 있겠습니다.
손목터널증후군이 증가하는 이유는 전반적으로 노동자의 삶이 길어지며 총 근로시간의 증가로 인해 생기기도 하며, 당뇨, 임신 등의 위험 요소가 증가하기도 합니다. 외부인자로 인해 신체 내 수분 저류가 일어나며, 이는 터널 내의 부피가 증가하게 할 수 있습니다.
예를 들어 임신, 월경, 비만, 신장 이상, 갑상선 기능 저하, 경구피임약의 복용, 심장의 이상 문제 등이 있을 수 있습니다.
터널 내부의 문제로 인해 압력이 올라가는 문제는 내부에 생긴 덩어리(혹)이나 종양으로 인한 압박의 문제가 될 수 있습니다. 이러한 문제는 원위부 요골(radius)의 골절이나, 외상 후 관절염으로도 올 수 있습니다.
신경 자체의 병인으로는 당뇨, 알콜중독, 비타민 부족 (B12-위암 수술 시 위 전절제술로 인한 흡수 부족), 독성, 독성물질에 대해 노출(가장 큰게 항암화학치료) 등이 있겠습니다. 이러한 요소는 수근관의 압력을 높이지 않고도 정중신경에 영향을 미칠 수 있는 중요한 요소들입니다.
당뇨는 신경 손상을 자주 받지는 않아도 손목터널증후군의 위험을 높일 수 있는 인자입니다. 당뇨가 있으면 14% 이상 유병률이 올라가며, 당뇨병성 신경병증이 있는 환자에서 30%이상 증가합니다. 임신으로 인한 유병률은 약 2%정도 되는 것으로 추정됩니다.
병의 원인 기전 (병인생리학)
손목터널증후군의 생리학적으로 손목 터널 내부에 위치한 정중신경의 기계적 손상, 압력의 증가 및 허혈성 손상의 복합적인 원인으로 발생합니다.
압력 증가에 대해 보면, 정상 압력은 약 2mmHg-10mmHg 정도입니다. 손목을 꺾는 동작을 하면 압력의 변화가 드라마틱 하게 증가하는 것을 관찰할 수 있습니다. 손목 신전 시에 약 처음보다 10배 정도는 증가할 수 있고, 손목을 굽힐 때는 약 8배 정도 압력이 증가하게 됩니다.
결과적으로 손목의 반복적인 움직임은 손목터널증후군의 큰 위험요소입니다. 신경 손상에서 자동적으로 신경이 힘에 노출되게 되면 정중신경이 무수초화(demyelination) 되는 손상을 입는 단계에서 주목해야 합니다. 신경이 압박되는 곳에서 무수초화(demyelination)이 시작되며, 축색돌기(axon) 이 정상인 신경 주위로 무수초화가 진행됩니다.
압박이 지속되면 신경 내 모세혈관의 혈액순환이 방해되며, 혈관 신경 방벽의 변화를 일으키고 신경내(endoneurial)부종을 일으킵니다.
결과적으로 부종이 심해지고, 허혈, 대사 변화가 생기는 악순환이 되풀이됩니다. 허혈성 손상이 손목터널증후군의 명백한 원인이며, 이는 손목터널 증후군의 수술 이후에 증상이 금방 호전되는 이유입니다. 팔의 혈액순환의 저하는 손목터널 증후군의 환자에서 감각 저하를 증가시킵니다. 이 단계는 3단계로 이루어졌는데, 체내의 압력을 올리고, 모세혈관의 부종으로 인해 손상이 심해지고, 동맥 혈액순환을 방해합니다.
손목 터널증후군의 단계 (stage)
손목터널증후군의 임상적 1단계는 환자가 잠에서 깨서 손이 붓거나 감각이 떨어지는 느낌을 호소하지만 또한 막상 손이 붓지는 않는 단계입니다.
환자는 손과 손가락이 저리면서, 손목부터 해서 어깨 정도로까지 통증이 퍼지는 듯한 심한 통증을 느낄 수 있습니다. 이것을 밤에 심해지는 통증 (brachialgia paresthetica nocturna)라고 부르기도 합니다.
대부분의 경우에는 손을 흔들고 통증이 줄어드는 양상을 보입니다. 다만 손이 후에 굳는듯한 증상을 보일 수는 있습니다.
2단계는 환자분들이 낮에도 통증을 느낄 수 있는 단계입니다. 반복적인 손의 활동을 하는 경우나 오랫동안 특정한 자세를 취할 때에 주로 생깁니다. 유사하게 손을 사용하며 뻗을 때 힘이 빠진다든지 감각이 내 손이 아닌 어색함 같은 느낌(clumsiness)으로 물건을 떨어뜨리기도 합니다.
3단계는 손목터널증후군이 심해져서 엄지손가락 근육 부위에 힘이 빠지고, 근육이 위축되는 증상을 보이기도 합니다. 이 단계에서는 감각 저하가 명확하게 나타나기도 합니다.
진단적 검사
손목터널 증후군의 진단은 환자에서 특징적인 손목터널증후군의 증상의 경과를 전문가가 확인하는 게 필요합니다.
환자의 증상이 얼마나 자주 있는지, 낮에 밤에 언제쯤 더 심해지는지 혹은 어떠한 자세나, 반복적인 동작을 할 때 증상이 발생하는지 확인합니다.
더불어 환자가 일을 할 때 진동하는 물건 (드릴, 파쇄기?)을 사용하지는 않는지, 팔의 특정 부위가 감각이 저하되는지, 손목터널증후군의 위험 요소에 지속적으로 노출되고 있는 상황은 아닌지 물어봐야 합니다.
당뇨, 관절염, 임신, 갑상선 기능저하 등등의 질병이 있지는 않은지 확인하여야 하며, 특정 요인이 다른 가능성으로 손목터널 증후군을 발생할 수 있기 때문에, 환자의 손의 평가는 기본적으로 필요합니다.
예를 들어 찰과상이나, 손목, 손의 점상 출혈이 있다면 조직의 손상이 있음을 예상할 수 있고, 정중신경의 손상이 있을 수도 있다고 생각할 수 있습니다.
처음 할 수 있는 검사로는 Tinel sign 및 Phalen sign입니다.
Tinel sign은 정중신경이 위치한 부위 손목터널을 살짝 두드리면 찌릿한 양성 반응이 나타날 수 있고, Phalen sign은 손목을 90'로 굽힌 채로 있다 보면 찌릿한 느낌이 손끝까지 오면 양성이라 생각합니다.
Tinnel sign
Phalen sign
추가로 할 수 있는 것은 모노 필라멘트 검사, 튜닝 포크를 이용한 진동 검사 및 두 점 감별검사는 손목터널증후군의 감각영역을 확인해 볼 수 있습니다.
환자의 의료 기록 및 신체검사를 가지고 진단을 하면 증상의 부위가 줄어들며, 제한된 검사 결과를 볼 수 있습니다.
환자는 Kats Hand Diagram 이라는 표에 저린 부분을 체크해 보는 게 필요할 수 있으며, 이는 손의 특정 부위가 무감각, 통증, 저림, 및 감각 저하 등을 확인할 수 있습니다.
감별 진단
손목 터널 증후군을 진단할 때는 이와 비슷한 증상을 가진 질환을 필수적으로 감별해야 합니다. 비슷한 증상이 많기 때문에 진단을 하려면 확실한 증상 및 결과가 있어야 합니다. 다른 질환의 가능성일 확률을 비교해야 합니다.
손목터널증후군과 손가락, 중수골 관절의 관절염(carpometacarpal arthritis)을 감별진단하기 위해서는 방사선학적 검사, 엄지를 돌릴 때 통증이 있는지, 엄지손가락의 움직일 때 통증이 심하지 않는지를 보아야 합니다.
목 디스크와 감별할 때는 목의 통증이 동반하는지, 엄지 검지 부위의 무감각이나 고개를 기울였을 때 증상이 나타나는 spurling test 가 양성인지를 확인해야 합니다.
드퀘르벵 병과의 감별은 요골 붓돌기 (radial styloid process)의 압통이 있지는 않은지 확인해야 하며, 말초신경 손상이 있는지는 당뇨의 과거력, 회내근 증후군 (pronator syndrome-전완의 통증을 유발하며,엄지 부위의 감각저하를 일으키며, 엄지를 굽히는데 힘이 들며, 손목을 신전하는데 제한이 있습니다), 레이노드 증후군 (Raynaud syndrome- 차가운 온도에 노출되면 색이 변하는 증상) 등이 있습니다.
치료
손목터널 중후근의 치료는 질병의 중증도와 관련이 있습니다. 증상이 미약할 때는 보존적 치료가 추천됩니다.
부목고정, 항염증제 주사 및 물리치료, 초음파 치료 및 요가 등이 있겠습니다. 약 2-6주 동안 시행하고 증상이 좋아지며 3개월간은 증상이 호전될 수 있습니다.
손목을 부목고정시키는 방법 (splint)는 비용도 적게 들고, 노력이 필요로 하지 않아 추천됩니다. 또한 임신 등과 같이 위험 요소가 변할 수 있을 때는 추가적인 치료로 사용되기도 합니다.
경구 스테로이드 20mg 복용은 증상을 좋아지게 하며 약 8주에 거쳐서 호전됩니다. 다른 치료로는 물리치료를 할 수 있으며, 초음파 치료, 신경 박리 운동 (nerve glide exercise) 등을 할 수 있습니다.
하지만 이는 크게 효과적이지는 않으며, 숙련된 치료사가 필요로 합니다.
증상이 심한 손목터널증후군 환자라면 수술적으로 눌린 손목터널을 열어주는 치료가 필요로 합니다. 증상이 지속되면 수술적 치료를 위해 고려되어야 하며, 치료되지 않을 경우 운동 및 감각신경의 손상이 진행하게 됩니다.
손목 터널 증후군의 수술
손목터널증후군을 앓고 있는 80% 환자에서는 보존적 치료에 대해 반응을 잘 합니다.
하지만 그중 80%에서 1년에 증상이 재발하기도 합니다. 의사는 보존적 치료를 했는데도 불구하고 증상이 지속되면 수술적 치료를 고려해야 합니다.
수술의 목표는 손목터널증후군으로 부터 불편한 증상을 호전되게 하는 것입니다.
과거에는 손목을 반복적으로 많이 쓰는 동작, 예를 들어 컴퓨터를 많이 사용하는 행동을 하는 게 손목터널증후군을 일으키는 중요 원인이라 생각했는데 최근에는 유전적으로 다른 사람에 비해 큰 손목 터널을 가진 사람이 더 잘 걸릴 수 있다고 생각하고 있습니다.
손목의 골절이나 염좌 및 지속적으로 진동하는 물체를 잡고 있는 경우에 손목 터널 증후군이 생길 수 있습니다.
류마티스 관절염, 당뇨, 임신, 갑상선 문제가 위험을 높을 수 있습니다. 손목 터널은 힘줄이나 정중신경이 지나는 통로를 형성합니다. 근육과 정중신경은 손가락을 움직이는데 사용됩니다. 손목터널은 아래로는 손목 뼈와 위로는 손목 수평인대 (transcarpal ligament) 사이에 구성하고 있습니다. 이 부위의 손목의 손상은 손목터널을 붓게 만들고 정중 신경을 압박하게 합니다.
신경압박을 제때 처치하지 않으면, 손의 저림과 무감각한 느낌, 기능저하, 지속되는 통증이 발생할 수 있습니다.
증상이 천천히 진행되며, 시간이 지날수록 증상은 심해집니다. 수술 시에는 압박을 하고 있는 터널을 절제하여 부종 부위 압박을 감소시킵니다. 힘줄 및 신경이 있을 여유 공간을 만들어 주고, 통증을 감소시키고, 기능을 향상시킵니다. 이러한 이유로 수술을 시행하지만 처음 증상이 나타난 경우에는 비수술적 치료를 먼저 하게 됩니다.
비수술적 치료는 물리치료, 부목고정, 약물 복용, 일할 때 다른 기구의 사용, 통증과 부종을 좋아지게 하는 국소적 항염증제 주사 치료 등이 있겠습니다.
이러한 치료를 해도 증상의 호전이 없으면 수술적 치료를 하는데 첫째, 이러한 비수술적 치료가 부종 및 통증을 호전시키지 못할 때, 둘째는 근전도 검사상 손목터널증후군이 있고, 셋째는 손의 근육이 빠지고 힘이 저하될 때 고려해 보아야 합니다.
6개월 정도 이상의 증상이 지속될 때 수술적 치료를 권합니다.
다른 수술과 마찬가지로 수술은 몇 가지 부작용이 있을 수 있기 때문에 처음부터 권하지는 않습니다.
마취에 따른 부작용도 있을 수 있으며, 마취를 못하는 환자도 있겠습니다. 수술 부위의 감염이나, 상처, 출혈, 정중신경의 손상, 주위 혈관의 손상의 가능성도 있습니다. 수술 후 회복까지 몇 주에서 몇 달 걸릴 수 있습니다.
회복의 기간은 증상의 심한 정도 및 정중신경의 눌린 정도에 따라 다릅니다. 수술 전에는 진통소염제 및 aspirn처럼 출혈 가능성을 높이는 약물 복용을 끊어야 하며, 흡연도 줄여야 하는데 이는 흡연이 상처 회복을 지연시키기 때문입니다.
주로 두 가지 방법으로 수술을 하는데, 내시경을 이용한 수술 및 전통적인 오픈 수술입니다.
전통적인 오픈 수술은 피부를 절개하여 손목 터널을 오픈해서 넓혀주며, 내시경적 수술은 작은 구멍을 만들어서 카메라로 손목터널에 집어넣어 손목 터널을 오픈해 줍니다.
결론
손목터널 증후군은 정중신경이 눌리는 질환 중에 가장 흔한 질환이며, 정중신경이 손목을 지나갈 때 터널 안에서 압박되는 이유로 발생합니다. 증상은 손의 통증과 감각 저하, 저림이 정중신경 분포 부위에 발생하며, 치료는 위에서 본 것과 같이 보존적 치료를 하며, 호전이 없을 경우 수술적 치료가 필요합니다.
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의외로 손끝 특정 부위가 따끔 거리는 증상으로 오시는 분도 있으시고, 힘 빠지는 증상으로 내원하시기도 하십니다.
근전도 검사를 해보면 증상의 심각한 정도를 확인할 수도 있으며, 손목터널 증후군이 있는지, 없는지 뿐만 아니라 질병의 예후까지 알 수 있어서 손 저림 환자분은 가능하면 금방 해보실 수 있는 검사라 추천을 드립니다.
transcarpal ligament의 구성 물질의 차이 인지는 모르겠지만 어찌 되었든 손목 터널 내의 부종 및 압박으로 생길 수 있다는 것은 확인하였으며, 일과 관련되고, 성별, 나이, 기저질환과 관련되어 있다는 사실을 또 한 번 확인하였습니다.
다음에 기회 되면 수술적 방법에 대해 나와있는 논문이 있어서 간단하게나마 알아보도록 하겠습니다.