주두 점액낭염
olecranon bursitis
어제는 제 환자분의 아버지가 팔꿈치의 낭종으로 내원하셨습니다.
이유는 3주 전 넘어지면서 팔꿈치를 다쳤는데 큰 이상은 없다가 자꾸 물이 차서 내원하셨습니다.
근처 병원에서 2번 정도 낭종에 대해 천자를 했음에도 다시 재발하여서 오셨습니다.
낭종 사진은 제가 못 찍었는데 그렇게 크지는 않았습니다.
환자분이 걱정하시는 것은 재발을 자꾸 하여 지속되면 수술을 해야 할지도 모른다고 들은 상태라 걱정이 앞서 있으셔서 아마 이 정도면 치료 받고 잘 쉬시면 차츰 줄어들 거라고 말씀드렸습니다.
구글에서 비슷한 사진을 좀 찾아와봤습니다. 약간 붓고 충혈은 있으나 열감도 없고 통증도 크게 없는 상태였습니다.
골절을 우선 확인하기 위해 x-ray를 여러 각도로 찍어 보았는데 크게 의심 가는 곳은 없었습니다.
초음파 검사상 약간의 물이 차 보이기는 하네요. 천자하기로 결정을 하고 소독을 열심히 하였습니다.
장액 (투명한 노란색 액체) + 약간의 혈액 정도의 성분이 나왔습니다.
아마 다치시면서 혈관절증 약간에 점액낭염 같이 온 경우일것 같습니다. 가장 중요한 게 감염의 가능성인데 세균감염이 있으면 액체가 뿌옇게 나오는데 그렇지는 않아보이네요. 열감도 특별히 없구요.
간단하게 항염증제 + 리포라제 혼합액을 주사하고 압박붕대 나 팔꿈치 보호대를 착용하여 압박을 하시면 아마 재발이 조금 덜 하실꺼라 말씀드렸습니다.
오늘은 자주 발생하는 주두 점액낭염 (olecranon bursitis)에 대해 알아보고자 합니다.
2014년에 영국에서 발표된 주두 점액낭염에 대한 리뷰 논문이네요.
서론입니다.
주두 점액낭염 (olecranon bursitis)는 점액낭에 액체가 비정상적으로 많이 차는 질환입니다. 점액낭은 마찰계수가 적은 막으로 되어있어 팔꿈치를 구부렸다 펼 때 미끄러질 수 있도록 하는 역할을 합니다.
혈관이 적은 구조물이고 표면에 위치하다 보니 손상과 염증이 빈번하게 발생할 수 있습니다.
혈류가 적기 때문에 상처가 없더라도 혈류를 타고 와서 감염되는 혈행성 경로보다는 피부를 침투하여 균이 감염되는 경우가 많습니다. 포도상 구균 (staphylococcus aureus)는 흔한 감염이 원인이 되며, B-hemolytic streptococcus도 흔하게 침범합니다.
우리 몸의 150개 정도 되는 점액낭 중에 팔꿈치 점액낭이 염증이 가장 생기기 쉬운 곳입니다.
역학
우선 단순 낭종과 신생물과 감별할 필요가 있으며, 신생물(종양) 같은 경우는 처치에도 불구하고 크기가 빨리 자라며, 체중 감소, 다른 신생물의 과거력이 있을 수 있습니다. 이러한 경우는 검체 체취 및 생검 등이 필요할 수 있겠습니다.
주두 점액낭을 제거 후 재발한 낭이 육종(sarcoma) 였다고 합니다.
외상
대부분은 주두 점액낭염은 외상 후 올 수 있으며, 반복적이거나 미세 손상에 의해 발생한 경우가 많으며, 감염에 의한 것이 아닌 경우가 많습니다.
조직학적으로 다양한 가명으로 불리기도 하는데, students elbow (학생 팔꿈치- 책상에 많이 앉아있어서 그런 듯), plumber's elbow (배관공 팔꿈치)라고 불리기도 하며, 단독으로 외부 자극으로 인해 염증 반응이 일어날 수도 있지만, 골절은 꼭 감별되어야 합니다.
둔탁한 외상이 없다고 하더라도, 날카로운 이물질이 피부를 뚫고 들어간 경우가 있기 때문에 이러한 원인도 감별을 해야 합니다.
전신 상태
감염성 주두 점액낭염은 환자의 전반적인 몸의 컨디션 상태와 연관이 있다고 알려져 있으며, 특히 면역 억제 치료를 받는 것과 관계가 있다고 합니다. 또한 당뇨, 통풍, 류마티스 관절염, 알콜 중독, 후천성 면역 결핍증 (HIV) 과도 관계가 있다고 합니다.
장의 염증성 질환이나, 호흡질환, 류마티스성 다발 근통 (polymyalgia rhematica) 거대세포 혈관염 (giant cell arthritis) 면역억제 치료 등이 감염성 점액낭염과 관계가 있을 수 있습니다.
진단
불행하게도 감염성 질환인지에 대해 확인하는 게 검사와 과거력밖에 없지만, 낭을 천자 및 흡인해서 염색해보고, 배양하는 것이 가장 좋은 방법이며, 적절히 처치한다면 위양성의 가능성은 적기 때문입니다.
다른 검사들은 균에 의한 감염과 단순 염증을 감별하기에는 제한이 있습니다. 열감은 균 감염에서 약 77%정도 양성이며, 홍반(발적)은 63-100%에서 양성으로 감염을 나타내는데 적절한 민감도 정도를 가지고 있습니다.
점액낭 천자액에서 백혈구가 많다던지, 당분(glucose level) 및 단백성분 (protein) 등으로 감별 할 수 있습니다.
환자의 전반적인 상태로 유추할 수도 있으며, 열이 난다던지, 무기력, 식욕부진, 체중감소, 야간에 땀이 많이 난다하면 좀더 감염에 원인이 있을 수 있습니다.
항생제 치료 전에 검사는 시행되어야 하며, x-ray 검사와 피검사 (요산, 전해질-칼슘, 혈당, CRP, ESR 등) 등이 시행되어야 합니다
MRI 촬영도 감별에 도움이 되겠습니다.
MRI상 점액낭이 관찰되며, 성분 및 사이즈 등을 확인할 수 있습니다.
치료
비 감염성
대부분의 점액낭염은 감염성 질환이 아닌(non infective) 염증성 질환 (inflammatory) 입니다.
이러한 경우에는 팔을 올려놓고, 부목고정, 냉찜질 및 항염증제 치료가 좋은 것으로 알려져 있습니다.
우리가 알기로는 팔을 올려놓는 팔걸이 (sling)은 꼭 필요한 것으로 알려져 있지는 않습니다.
규칙적 흡인(aspiration) 및 항염증제 + 국소마취제 주사는 질병을 빨리 호전시키는 경향이 있습니다.
Weinstein 등은 47명의 비 감염성 주두 점액낭염에 흡인 치료를 하였으며, 그중 25명은 항염증제 주사를 시행하였으며, 이 군에서는 증상이 확연히 줄어들었습니다. 하지만 2건에 대해서는 균에 의한 염증이 발생하였습니다.
smith는 42명의 비 감염성 주두 점액낭염을 4그룹으로 나누었으며, 1그룹은 주사치료 + 경구 약물복용, 2그룹은 주사치료, 3그룹은 경구 약물복용, 4그룹은 아무것도 안한 그룹으로 나누었습니다.
주사 치료를 한 그룹은 증상의 기간을 상당하게 줄였으며, 부작용은 보고되지 않았습니다.
이러한 연구에서 경구 약물 복용 (NSAID)는 통증을 줄이긴 하나 증상의 기간을 줄이는 데에는 관련이 없으며, 주사 치료는 부작용을 조심하면서 시행하면 효과가 있다는 점입니다. 비감염성 점액낭염이 있으면서 팔꿈치에 골극 (spur)가 있는 경우에는 수술적 제거가 재발을 줄일 수 있다고 알려져 있습니다.
감염성
감염성 점액낭염도 여러 군으로 나눌 수 있습니다.
* 미약한 (mild) 그룹- 국소적 염증과 비전 신적 증상
* 중간 (moderate) 그룹- 명확한 팔꿈치 염증과 미약한 전신 증상
* 심각한 (severe) 그룹- 심한 팔꿈치 염증과 전신적 발열, 혈액에서 백혈구 증가 1만 이상 등
이러한 구분을 한 이유는 항생제 치료 기간 및 경과를 지켜보는 기간이 달라지기 때문이며, 또한 동반된 질환 (당뇨, 신장문제, 간질환, 악성종양, 류마티스 질환) 이 있으면 감염에 취약하기 때문입니다.
Degree 등은 37건의 만성 점액낭염 케이스에서 점액낭 제거술을 시행하였으며, 43%는 부작용없이 나았으며, 27%는 농이 생기면서 낫는데 오래걸렸으며, 22%는 재발하였고, 그중 50%는 재처치가 필요하였습니다. 항생제 기간 및 투여에 대해서는 여러 의견 및 논란이 있습니다.
어떠한 저자는 외래로 다니면서 경구 항생제를 오래 복용하라는 이야기도 있고, 어떠한 저자는 입원하여 정맥 항생제 및 팔꿈치 고정, 고름 흡인 및 상처 세척이 필요하다는 저자도 있습니다. 국소적인 감염에서는 외래에서 항생제 사용전 점액낭의 흡인을 먼저 시행해 볼 수 있습니다. 재발이 mild type에서는 9-32% severe에서는 48-51%정도로 관찰되었습니다. 어떠한 저자는 수술적 치료를 하지 않는 것이 재발의 가장 큰 원인이라 주장되었습니다. 추가적으로 사용된 항생제 사용에 대해서는 343건의 케이스 리뷰를 통해서 결론을 내렸습니다.
*1단계 점액낭제거술은 입원기간을 4일 줄인다
*정맥항생제는 위장관이 좋은 사람에게는 필요하지 않다 (정맥항생제 사용과 큰 차이 없다)
*7일이상 항생제 사용은 재발율과 관계가 없다
* 균혈증(bacteraemia)는 환자의 4%에서 발견되었다
* 수술후 재발의 독립적 원인은 환자의 면역억제 이다 (immunosuppression)
* 면역억제 환자의 재발은 치료 방법을 달리해도 큰 차이를 낳지 않는다.
수술적 치료 범위 내에서는 전통적인 오픈 방법과 관절경 방법이 있는데 합병증 관련하여 최근에는 관절경 수술이 장점이 많은 것으로 보고 있습니다.
연구에서의 치료
감염과 비감염성 점액낭염 그리고 악성 종양을 감별하기 위해 병력청취 및 이학적 검사를 시행하였으며, x-ray 와 감염에 대한 피감사를 시행하였습니다.
x-ray에서는 골수염, 골극, 골절, 이물에 대한 것, 통풍의 가능성에 대해 감별진단하였으며, 감염성이 의심이 많이 되는 경우는 점액낭 천자 (aspiration)을 통해 배양, 미생물학 검사를 시행하였습니다. 이러한 경우에는 천자 후 포도상 구균을 커버할 수 있는 항생제가 사용되었습니다. 감염이 적거나 호전되는 경우에는 외래로 경구 항생제 복용을 하면서 경과 관찰하였습니다.
감염이 심해져서 연조직염 (cellulitis) 소견을 보일 때에는 입원하여 정맥 항생제 수액을 맞으면서 bradford sling을 하였습니다.
Bradford sling이라 합니다.
상처 절개 배농 (open drainage) 는 명백하게 농이 있는 경우에 시행하였으며, 전신적 상태가 좋지 않을때 시행하였습니다.
전신적 감염 증상이 해결되고 나면, 점액낭염이 지속적으로 있을 경우 점액낭 제거술을 시행하였습니다.
점액낭의 크기가 명확하지 않을 때에는 점액낭을 확인하기 위해 식염수를 점액낭에 약 5cc정도 넣는 방법으로 확인하였으며, 피부가 상태가 좋을 때 (혈액순환)는 중간으로 절개를 해서 낭을 들어내는 수술을 시행하였습니다.
점액낭에 식염수를 주사하여 확인함, 낭제거 수술은 조금 잔인하여서 사진을 빼고 낭을 제거한 후 봉합한 사진.
주두 점액낭염의 가장 중요한 것은 균에 의한 염증인지, 단순 낭종인지를 확인하는 게 치료를 정할 때 가장 중요하군요. 지속적인 낭종이 관찰될 때에는 저도 낭종 제거술을 고려해 보라고 말씀드립니다.
다만 이번처럼 급성 외상 후 발생한 낭종은 외상이 조금 좋아지고 나면 재발할 가능성이 많이 않기에 보존적 치료를 먼저 고민해 볼 수 있겠습니다.