어깨 충돌 증후군
오늘은 어깨를 들어 올릴때 발생하는 통증에 대해 알아보고자 합니다.
가끔 환자분 중에 어깨의 제한은 없는데, 팔을 앞, 옆으로 들어 올릴 때 특정한 각도에서 통증이 있으며, 통증을 참고 팔을 올리면 끝까지 올릴 수 있는 환자분들이 계십니다.
오십견과의 차이점은 어깨를 들어 올릴 때 오십견 환자는 어느 이상이 되면 수동적으로도 올리기 힘든 반면에, 어깨 충돌 증후군은 환자가 능동적으로 팔을 올릴 때 통증이 있지만 누가 옆에서 수동적으로 올려주면 자연스럽게 끝까지 올라가는 특징이 있습니다.
오늘은 어깨의 충돌 증후군에 대해 좀 더 알아보는 시간을 가져보겠습니다.
서론
어깨 통증은 나이 및 활동 정도에 따라 모든 환자에서 흔하게 나타나는 통증입니다.
견봉하 충돌 증후군(subacromial impingment syndrome)은 회전근개 부분 파열, 회전근개 힘줄염(tendinosis), 석회성 건염(calcific tendinitis) 및 견봉하 점액낭염(subacromial bursitis)을 포함한 견봉하 공간의 병적 원인으로 인한 통증의 범주입니다.
이러한 원인들은 증상은 비슷하며, MRI 및 관절경내에서 감별이 가능합니다.
이 연구는 특징적인 검사방법과 감별진단, 치료 방법에 대해 논의해보고자 합니다.
임상증상
충돌증후군은 외상에 의해 발생하기도 하며, 통증은 몇 주에 걸쳐서 몇 달까지 점점 지속되기도 합니다.
통증은 전형적으로 전방외측 견봉에서 시작하여, 바깥쪽 상완까지 퍼지며, 환자분은 주로 저녁에 어깨 통증을 호소하며, 아픈 쪽 어깨를 아래로 하고 누울 때 통증이 심해진다고 합니다.
일상생활에서 머리에 빗질을 하거나, 찬장에 그릇을 꺼내려할 때 통증이 심하며, 어깨 통증으로 인해 팔에 힘이 점점 빠지는 것을 호소합니다.
넘어지면서 어깨 부상 후 발생한 어깨의 통증이나 힘빠짐은 40세 이상의 환자에서 회전근개의 완전 파열을 걱정할 수 있기에 진단이 중요합니다.
진단을 위한 검사
견봉하 충돌 증후군의 적절한 진단을 위한 목과 어깨의 검사는 중요합니다.
목과 어깨의 근력 검사 뿐 아니라, 관절 가동 범위 검사가 필수적으로 시행되어야 합니다.
견봉하 충돌 증후군에서 능동적 및 수동적 어깨 관절 범위는 정상입니다. (오십견에서는 수동적 운동 및 능동적 운동에서 범위에 제한이 있습니다.)
회전근개의 동작은 3개의 분리된 동작으로 각각을 평가 할 수 있습니다.
견갑하근(subscapularis)는 그림1 과 같이 환자가 등 뒤로 팔을 놓고, 검사자의 팔을 손바닥으로 미는 동작을 하면서 평가할 수 있습니다.
견갑하근만 자극되는 자세, 통증이 있으면 견갑하근에 문제나 전방의 극상근건의 손상일 확률이 높다.
극상근건 및 극하근건의 평가는 팔을 그림2 와 같이 팔을 옆구리에 붙이고, 팔꿈치를 굽힌 후, 검사자는 환자가 팔을 바깥으로 돌리지 못하게(external rotation) 저항을 줍니다.
팔을 그림과 같이 옆구리에 붙이고 바깥으로 돌릴 때 저항을 주면 통증이 유발될 수 있으며, 이럴 땐 극상근건이나 극하근건의 파열이나 손상을 의심할 수 있습니다.
충돌 증후군에서도 통증이 있는 극상근건(supraspinatus)을 단독을 평가하기 위해서는 팔을 옆으로 90˚로 벌리고 앞으로 30˚ 정도 굽히고 내측으로 돌린 상태로 되면 엄지방향이 바닥 방향으로 향하게 됩니다.
그 다음 검사자가 아래 바닥 방향으로 힘을 주고, 환자가 버티는 동작을 해서 통증이 있으면 양성입니다. ( empty can test)
팔을 90도로 옆으로 벌리고 앞으로 살짝 30˚구부린 후 엄지를 아래 방향으로 하는 검사 empty can test. 극상근건을 단독으로 검사. 양성일 경우 극상근건의 이상
두 가지 유발 검사는 민감도는 높지만 특이도는 아주 높지는 않습니다. Neer's sign(니어 검사)은 수동적으로 어깨를 내회전(internal rotation) 후 들어 올려서 통증을 유발하는 검사입니다. (그림4)
Hawkins sign은 90˚ 로 팔을 앞으로 올리고 내회전을 시켰을 때 통증을 유발하는지 확인하는 검사입니다.
팔을 L자로 했다가 내회전 시키는 hawkins test 내회전 시에 충돌을 자주 느끼는 자세가 될 수 있다.
이 두 가지 테스트가 음성이면 90% 이상이 문제없다는 결과값이 예상됩니다.
현저하게 떨어진 힘과, 충돌 증상이 양성이라면 회전근개 완전 파열이 의심되며, Neer 충돌 테스트에서 양성이면 견봉하 공간에 10ml 정도의 국소마취제를 주고 다시 유발해 봤을 때 통증이 사라지는 것을 확인해 볼 수 있습니다.
감별진단
노년층에게서 어깨 통증을 유발하는 원인이 여러 가지 같이 있는 경우가 많아서, 원인을 찾아내는 것은 쉽지만은 않습니다.
유착성 견관절낭염(오십견)의 원인은 특별하게 어떤것이다 알려져 있지는 않으며, 자연적으로 생기는 염증정도로만 알려져 있습니다. 이 질환은 50대 60대에의 여성에게서 흔하게 볼 수 있습니다.
당뇨환자에서 약 5배 이상의 유병률이 알려져 있으며, 갑상선 저하증 환자에서도 자주 일어날 수 있습니다.
유착성 견관절낭염(오십견)은 휴식시에도 지속적으로 발생하는 어깨 통증이지만, 질병 초기에는 충돌 증후군과 비슷한 양상을 보입니다. 내회전의 제한으로 관찰되는 양상이 비슷하게 나타납니다. (그림6)
오십견도 처음에는 증상이 심하지 않고 내회전에서 통증을 약간 느낄 수 있음.
다만 차이점은 오십견은 능동적으로 할때나 수동적으로 할때나 내회전 시에 제한이 있으며, 충돌증후군에서는 수동적으로 남이 회전시킬 때 제한은 없는 상태입니다.
목디스크 (경추 신경근병증- cervical radiculopathy)는 한쪽으로 발생하는 어깨 통증이 있을 수 있습니다.
연세가 많으신 환자분에서 어깨 회전근개의 손상이 있으면서, 경추부 척추에 퇴행성 변화가 같이 있는 경우가 많아 감별하기 어려운 경우가 많습니다.
경추부에서 비롯된 어깨 통증은 어깨삼각근(deltoid)에 통증과 경련을 자주 보이며, 고개를 돌리는데 제한이 있습니다.
그리고 통증, 무감각, 감각이상의 증상이 팔과 손으로 뻗치는 양상을 보입니다. 고개를 뒤로 젖힐 때나 병변 측으로 고개를 돌릴 때 (spurling's maneuver) 통증을 유발합니다.
감별할 때 가장 좋은 검사는 팔을 머리 위로 올린 채로 있으면 통증이 감소되는 증상이 있는지 확인하는 것입니다.
견쇄관절(acromioclavicular joint)의 퇴행성 변화 및 골미란은 무거운 것을 드는 동작을 많이 하는 직업을 가진 분들에게 자주 발생하나, 어느 누구에게나 발생할 수 있습니다. 통증은 어깨 관절에서부터 시작되어 목까지 뻗치는 양상이 있을 수 있습니다.
아픈 쪽으로 누워 자거나 팔을 머리 위로 올리는 동작을 할 때 통증이 심해집니다. 이학적 검사상 견쇄관절(AC joint)에 압통이 있으며, 팔을 몸통에 붙이는(adduction) 동작 때 통증이 있을 수 있으며, 골관절염은 통증으로 인해 팔의 움직임을 제한합니다.
치료
견봉하 충돌증후군(subacromial impingment syndrome)의 자연적 경과는 잘 알려져 있지 않습니다. 하지만 스스로 좋아지는 질병은 아닐거라 추정합니다.
가장 전통적인 치료는 물리치료이며, 진통소염제 복용(NSAID) 및 주사 치료입니다. 8개의 논문을 RCT 연구해 본 결과 회전근개 힘줄염 (rotator tendinitis) 에서 주사치료는 도움이 되는지 조사하였으며, 8건 중 2건이 통증과 운동범위 향상을 보였습니다. 하지만 약물 복용군과 주사 치료의 군은 약간 애매모호한 결과가 확인되었습니다.
물리치료가 견봉하 충돌증후군에서 통증과 운동범위 향상을 보여주며, 7건의 연구에서 견봉하 충돌증후군에서 운동치료가 도움이 되는지 알아보았습니다.
각각의 연구에서 통일성이 없는 게 단점이지만 몇 가지의 연구에서 제한되지만 물리치료가 효과 있다는 것을 확인하였습니다.
또한 물리치료와 약물복용도 중요하지만, 일하는 환경과 활동의 변경도 중요합니다.
통증이 사라질 때 까지 팔을 어깨 위로 들어 올리는 동작을 제한해야하며, 팔을 눈앞에 보이는 영역 내에서 활동하는 동작 제한이 필요로 합니다.
팔을 위로 뻗거나, 멀리 떨어트리거나, 뒤로 돌리거나, 증상을 심하게 하는 것을 제한해야 합니다.
프로토콜 대로 행하기는 어렵지만, 가장 할 수 있을 정도의 알고리즘으로 치료를 제안합니다. (그림7)
견봉하 충돌증후군 진단 -> 경구약 복용 및 6주간 물리치료 -> 호전 없으면 MRI를 찍든지 주사치료 및 다시 6주간 약물복용 및 물리치료 정도 되겠습니다.
MRI는 완전 파열이 의심되지 않으면 6주 내에는 추천되지는 않습니다.
전원 및 수술적 치료의 계획
증상이 좋아지지 않거나, 회전근개의 완전 파열이 관찰된다면 수술적인 치료가 고려됩니다.
견쇄관절 부위를 수술적으로 다듬어 주는 방법(acromioplasty) 및 오구견봉인대(coracoacromial ligament)제거술 및 견봉하 점액낭 제거술을 하면 통증이 드라마틱 하게 조절됩니다. 최근에는 관절경 수술로도 비슷한 효과를 볼 수 있다는 연구가 있습니다.
관절경 수술시에 회전근개 상태, 견쇄관절 및 어깨 관절의 상태도 확인할 수 있다는 장점이 있습니다.
요약
견봉하 관절의 충돌증후군은 흔하며, 어깨의 통증을 일으키는 다른 질병과 잘 감별하여야 합니다.
비수술적 치료는 약물복용, 물리치료 및 견봉하 점액낭염의 주사 치료이며, 반응하지 않을 때는 견봉하 감압술이 도움이 될 수 있습니다.
이번에는 간단하게 교과서 리뷰를 해보겠습니다.
견봉하 공간은 그림 33.1처럼 견봉쇄골 관절과 어깨 사이에 공간이며, (아래 그림에서 노란색)그림 33.2 처럼 팔을 외전했을 때 더 좁아지는 양상을 보입니다.
공간을 좁게 만드는 원인은 충돌을 증가시킬 수 있습니다. (관절의 골증식, 인대의 석회화, 견봉의 생김새가 좁은 상태) 충돌 증후군이 있는 환자는 어깨의 통증이 있으면서, 운동 범위의 제한과 함께 힘이 떨어진다고 느낄 수 있습니다.
통증은 밤에 심해져서 병변 쪽으로 누워서 자기 힘들다고 종종 호소하며, 외상의 과거력은 없이 자신도 모르게 발생하는 경우가 많습니다.
치료하지 않으면 회전근개의 힘줄염 (tendinopathy)를 유발하고, 50세 이상의 환자에서 충돌 증후군은 회전근개의 파열로 발전 할 수 있습니다.
증상과 징후
전구를 갈거나 어깨 높이보다 높은 선반 위 접시를 꺼낼 때 팔을 외전하거나, 어깨를 앞쪽으로 굽히는 동작에서 통증을 느낄 수 있습니다.
Neer test는 책마다 다 다른데 여기서는 견갑골을 약간 앞으로 밀면서 팔을 들어 올리는 동작으로 되어 있네요 들어 올릴 때 통증을 느끼면 양성이며, 양성일 때는 좀 더 정확한 진단을 위해 MRI를 촬영해볼 수 있습니다.
임상 검사
어깨 병변을 확인하기 위해 MRI는 정확한 검사이며, 회전근개 및 어깨 뼈의 이상을 확인할 수 있는 장점이 있습니다.
감별진단
충돌 증후군은 환자의 과거력, 신체검사, 영상학적 검사를 통해 알 수 있으며, 통증의 양상은 견봉하 점액낭염, 회전근개 건염, 석회성 건염의 증상과 비슷할 수 있습니다.
유착성 견관절낭염 및 Parsonage-Turner syndrome 와도 감별할 수 있어야 하겠습니다. 또한 원발성 종양, 전이성 종양도 꼭 감별해야 하겠습니다.
치료
치료는 통증과 기능장애 개선으로 나눌 수 있으며, 진통소염제(NSAID, COX-2 inhibitor)와 물리치료를 같이 시행합니다. 이러한 치료에 반응이 없는 환자는 국소마취제 및 항염증제를 혼합하여 견봉하 공간에 주사 할 수 있습니다.
주사하고 통증의 감소하면 운동범위 회복을 위한 운동치료 및 물리치료를 시행합니다.
이러한 치료에 효과가 없거나, 영상학적으로 회전근개에 손상이 있으면, 관절경하 견봉 성형술을 시행할 수 있습니다.
충돌 증후군은 회전근개 손상의 극상근 건염과 증상이 거의 비슷합니다.
팔을 올릴 때나 쓸 때 통증이 심하며, 충돌증후군에 대한 감별보다는 저는 힘줄의 손상 정도에 따라 치료 방침을 정하기도 합니다. 물론 초음파로 충돌증후군이 유발되는지 보는 dynamic test를 해보긴 하지만요.
주사치료는 통증을 경감시키는 일차적 치료 위주로 진행하게 되며, 통증이 좋아지기 시작하면 어깨 힘줄의 스트레칭 운동 및 유발 자세 제한, 그리고 어깨 강화 운동 위주로 진행하게 됩니다. (재발 방지를 위해)
힘줄의 부분손상이 같이 관찰되면 힘줄을 튼튼하게 하는 PDRN 치료도 같이 하면 좋다고 개인적으로 생각합니다.