하지에서 발생할 수 있는 신경포착
-표재 비골 신경을 초음파로 확인하기-
오늘은 초음파를 이용하여 발등 부위 저림 부위를 찾는 방법을 소개 아니 공부해보고자 합니다.
약 1개월 전부터 발등이 저리고 감각이 떨어져서 내원하신 30대 초반의 여성분이십니다.
갑자기 발등 및 엄지발가락 내측 부위가 저리고 감각이 50% 정도 떨어져서 근처 병원을 내원하셨으며, 허리 디스크가 의심된다는 이야기를 듣고 2회 정도 허리에 주사 치료를 받으셨으나 호전이 없어서 본원 내원하신 환자분이셨습니다.
저도 역시나 일단 디스크의 가능성을 염두에 두었기 때문에 허리 아프신지 여쭈어 보았으며,
허리 통증은 약간 애매하게 있다고 하셔서 허리 x-ray를 시행하였습니다.
5번 요추와 천추 1번 사이에 퇴행성 변화가 조금 보이기는 하는데 아주 심하지는 않네요.
그래서 여쭤 보았는데 허벅지와 종아리의 통증 및 감각 저하, 근력저하는 없었습니다.
그래서 좀 더 자세하게 찌릿찌릿 저리고, 감각이 떨어져 불편한 곳을 정확하게 하기 위해 발등 부위에 그림을 그려 보았습니다.
발등부터 엄지발가락 내측 및 발등 쪽의 특정 부위 이하로부터 감각 저하가 일어나서 혹시 표재 비골 신경 (superficial peroneal nerve) 근전도 검사를 시행하였습니다.
보통 표재 비골 신경(superficial peroneal nerve)을 검출하기 위해서는 E1+ E2+ 위치에 전극을 붙이고 A에서 자극하는데 여기서는 정상이었습니다.
이건 표재 비골 신경의 메인 가지라서 정상이 나올 수 있으며, 제가 봐야 하는 것은 가지(medial dorsal cutaneous nerve)는 E1 E2 정도에 위치하고 있습니다.
초음파를 보고 신경을 찾아보았습니다.
노란색 표시 한 곳이 medial dorsal cutaneous nerve 신경으로 추정됩니다. 옆에는 혈관이 보이네요
엄지발가락 위에 medial dorsal cutaneous nerve 지나가는 것을 확인하고 주변에 약물을 주사하였습니다. 일주일 뒤 내원하였을 때는 지난번 때보다 많이 감각도 돌아왔으며, 찌릿찌릿 함도 많이 좋아졌다고 하셨습니다.
본인이 집에 가서 생각해보니 얼마 전에 무의식 중에 발등 부위를 테이블에 세게 부딪힌 적이 있었다고 하였으며, 그냥 아프고 말아서 크게 생각하지 않았는데 지금 생각해보니 그때부터 인 것 같다고 말씀해주셨습니다.
오늘은 그래서 표재 비골 신경의 손상과, 초음파로 표재 비골 신경의 가지를 찾아보면 의심 부위 level에서 치료를 더 잘할 수 있지 않을까? 에서 비롯된 논문 리뷰입니다.
2009년 발표된 표재 비골 신경(superficial peroneal nerve)의 초음파 소견입니다.
서론
표재 비골 신경(superficial peroneal nerve)는 총 비골 신경에서 나온 가지(branch)입니다.
표재 비골 신경은 발가락의 등 쪽 신경을 담당하나 새끼발가락의 바깥쪽 부분을 제외하고 담당하며, 엄지와 검지의 옆면을 제외하고 담당합니다. (새끼발가락 가쪽은 sural nerve, 엄지 검지 발가락 사이는 deep peroneal nerve)
말로 하면 어려운데 그림을 참조하면 쉽습니다. 노란색 부위가 표층 비골 신경 담당
표재 비골 신경은 해부학적인 다양성이 있는 신경 중에 하나이며 외상이나, 수술 중에 발목 부위에서 손상을 입을 수 있는 신경입니다. 게다가 다리 근막을 넘어가면서 피하지방으로 넘어갈 때 많이 눌릴 수 있습니다.
과거 몇 년 동안 초음파로 팔다리 신경을 진단하고 질환을 치료하는 방법이 소개되었으나, 알려진 바로는 표재 비골 신경(superficial peroneal nerve)에 대한 것은 알려진 바가 없습니다.
정확한 신경 주행 통로를 아는 것은 임상적으로 진료를 보는데 도움이 되며, 예를 들어 수술 시에 표재 비골 신경의 손상을 피한다던지, 발목 마취를 위해서 중요한 일입니다.
방법
여기서는 카데바(해부 가능한 시신)를 이용하여 표재 비골 신경의 주행을 살펴보았으며, 4건의 검체를 사용하였습니다. 초음파 검사는 2명의 근골격계 영상의학과 전문의 선생님이 확인해주셨습니다.
결과
해부학적 연구
아래 다리의 전방 측방은 crural fascia라고 하는 근막으로 둘러싸여 있으며, 표재 비골 신경은 근위부에서는 peroneus longus의 아래에 있으며, 아래로 진행하면서 peroneus longus 사이 및 anterior crural intermuscular septum 사이에 위치합니다.
4건의 검체에서 표재 비골 신경은 아래 1/3 정도 되는 곳에서 crural fascia를 뚫고 나오며, 내측으로 medial dorsal cutaneous nerve 및 외측 intermediate dorsal cutaneous nerve로 나뉩니다.
보통은 근막을 뚫고 나와서 두 가지로 나눠지나 위에 그림 3과 같이 나오기 전 두 가닥으로 나눠지는 사람도 있습니다.
자원자들에서의 초음파 검사
표재 비골 신경의 총경로가 초음파로 스캔되었으며, 근위부는 peroneus longus와 extensor digitorum longus와 근접해 있으며, crural fascia에 근접하여 깊은 곳에서 쭈욱 올라오며 발 쪽으로 내려가기 때문에 쉽게 파악할 수 있었습니다.
73%는 peroneus longus와 전방 근막 (anteior crural intermuscular septum) 사이에, 26.7%는 전방 근막과 extensor digitorum muscle사이에 위치해있었습니다.
근막을 뚫고 지나가는 것도 쉽게 발견할 수 있었으며, 복숭아뼈 (lateral malleolus)에서 92.2mm 정도 떨어져 있었습니다. 58.3%에서 표재 비골 신경은 근막을 원위부에서 뚫고 지나갔습니다.
A. 표재 비골 신경은 peroneus longus, extensor digitorum longus 근육 사이에 화살표처럼 위치 B 삼각형 표시는 전방 근막 (crural fascia)이며 근막을 뚫기 전 아래에 위치 C. 근막을 뚫은 후 위에 위치(원위부) D 화살표는 정맥, 별표는 표재 비골 신경 검은 화살표는 주변 연부조직 삼각형은 전방 근막 (crural fascia)
동맥은 약 11.7%에서 신경 옆에서 발견되었습니다. (그림 5 참조)
근막을 뚫기 전 표재 비골 신경이 나누어진 경우는 약 6.7% 에서 발견되었으며, 보통은 근막을 뚫고 나서 2.1cm 정도 아래에서 나누어졌습니다.
논의
표재 비골 신경은 다양한 레벨에서 손상을 입을 수 있기에, 초음파로 확인하는 것이 이 연구의 주된 목적이었습니다.
정확한 신경의 위치에 대한 정보는 수술을 하거나, 신경 손상이나 압박에서 치료를 하는데 도움이 되며, 마취를 할 때 혹은 신경전도 검사에서 표재 비골 신경의 확인에도 도움이 됩니다.
표재 비골 신경은 얇지만 초음파의 발달로 확인이 가능하며, crural fascia 안쪽에 있을 때나 피하지방 쪽으로 나왔을 때 잘 확인이 가능합니다.
신경 주위의 지방은, 해부학적인 특징이며, 신경을 관찰하는데 도움이 됩니다. 이 연구에서, 표재 비골 신경은 crural fascia를 뚫고 나오면 좀 더 두께가 커지는 양상을 보이고 있습니다. 이유는 신경이 분배되기 전에는 약간 두꺼워진다는 사실에 근거합니다.
표재 비골 신경이 crural fascia를 뚫고 나올 때 주로 눌리며, 발목 복숭아뼈에서 약 8-13cm 위에 위치합니다. crural fascia를 뚫고 나온 원위부에 신경이 견인으로 인한 손상이 많을 수 있으며, 이 부위에 신경종 (neuroma)가 많이 생기는데 초음파로 확인 가능할 수 있습니다.
결론은 이 연구를 통해서 superficial peroneal nerve 주행 경로를 초음파로 확인할 수 있으며, 여러 치료를 하는데 초음파를 사용하여 표재 비골 신경을 확인하는 게 도움이 되겠습니다.
근전도를 하다 보면 비골 신경 마비 환자 분들을 의외로 많이 볼 수 있습니다. 어제도 근전도 한 환자가 비골 신경 마비가 있었는데요. 비골 신경을 초음파로 확인하면 치료를 하는데 많은 도움을 받을 수 있습니다
제 비골 신경을 초음파로 한번 확인해보았습니다.
생각보다는 찾기 쉽더라고요.
총 비골 신경부터 찾는 것은 사실 좀 어려운데 peroneus longus와 extensor hallucis longus 사이에 점처럼 올라오는 게 supeficial peroneal nerve라고 생각하면 발등까지 쭈우욱 이어지므로 block이나 신경 손상을 확인할 때 도움이 되겠습니다.
의외로 발등 감각이 떨어진 경우에 확인해 보면 좁은 신발을 신거나, 외상으로 다치거나, 양반 다리 후 갑자기 발등 감각이 떨어진 경우는 이런 경우가 많으며, 빠르게 신경 주위를 풀어주거나 염증을 줄여주는 치료와 약물 복용을 하면 의외로 금방 호전되는 경우가 많습니다. (특히 발등의 국소 부위만 저리거나, 감각이 떨어질 때 말이죠. 근력이 떨어지면 좀 더 위에 부분이 눌리거나 손상받았을 경우가 많습니다.)
혹시 임상에서 감각 저하 및 발 저림을 자주 보시는 원장님들은 참고해 보셔도 좋을 듯싶습니다^^