lower extremity nerve entrapement, neuropathy

최근에 여러 분들이 발등의 일부분이 저린 분들이 3분 정도 오셨습니다.

근전도 검사상은 정상이었지만 초음파 검사로 신경 포착 의심 부위를 찾고(표재 비골 신경의 가지 부분 눌림) 주사 치료 및 약물 복용 후 많이 좋아지셨는데요. 오늘은 그런 질환에 대해 한번 공부해 볼까 합니다.

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2019년 medical clinic of north america에 실린 신경과 논문

서론

하지에서 발생한 포착성 신경병증은 일상생활에서도 발생할 수 있으며, 예를 들어 오랫동안 무릎을 꿇다가 발생한 비골 신경의 스트레칭으로 인하여 발생한다던지 혹은 중요한 의학적 이슈, 예를 들어 복막 뒤에 생긴 출혈로 인한 대퇴신경의 눌림이 발생하는 경우 등이 있을 수 있습니다.

이러한 신경 눌림의 증상과 징후를 종종 맞닥뜨리는 의학적인 경우가 있으며 통증, 감각 저하, 근력 약화, 기능적 장애 및 운동의 부조화(incoordination) 등이 생길 수 있습니다.

그리고 수술하는 의사들은 이러한 신경 눌림 및 포착 증후군에 대해 효율적인 치료를 하는 것에 익숙해져 있습니다.

이 논문에서는 하지에 유발하는 압박성 신경병증에 대해 좀 더 알아보는 시간(review)을 가져보겠습니다.

대퇴 신경 포착 (Femoral neuropathy)

대퇴신경 포착(femoral neuropathy)은 고관절을 굽히거나 무릎을 펴는 동작의 근력 저하 및 전면, 내측 허벅지 및 내측 종아리의 감각 저하를 일으킵니다.

대퇴신경(femoral nerve)은 L2, L3, L4 요근(psoas muscle)부위에서 시작되어 요근(psoas muscle), 및 장골근(iliacus muscle)의 아래 부위로 진행되며, 운동 신호는 대퇴신경에서 시작되어 요근과 장골근이 지배를 받게 됩니다.

신경은 서혜부 인대를 안쪽으로 지나며 허벅지로 나오며, 대퇴동맥 옆으로 지나갑니다. (그림 1A)

여기서 전방 가지 (anterior division)으로 나뉘면서, 봉공근 (sartorius) 및 치골근 (pectineus)에 신경 지배(innervation)를 하며, 전방 및 내측부 허벅지의 감각을 담당합니다.

외측방 가지 (lateral devision)는 대퇴사두근(quadriceps muscle) 근력을 담당하며, 감각신경인 saphenous nerve로 이어지며 이 saphenous nerve는 내측 하지의 감각을 담당하게 됩니다. (그림 1B)

대퇴신경의 손상은 후복막 부위(retroperitoneal space)에서 일어나거나, 서혜부 인대(inquinal ligament) 아래서 일어납니다.

산부인과에서 출산 시 혹은 비뇨기과 수술 시에 지속적으로 해야 하는 lithotomy position에서 대퇴부 신경이 서혜부 인대(inguinal ligament)에 눌리거나 스트레칭되어 발생할 수 있습니다.

수술 중에 서혜부 손상을 입거나, 혈액 채혈을 위해 카테터를 삽입해놓은 경우 또한 발생할 수 있습니다

대퇴신경 손상(femoral neuropathy)의 진단은 크게 임상적 진단 (감각 및 근력의 저하)에 의해 이루어집니다.

고관절 굴곡(hip flexion)의 약화를 판단하는 게 신경 손상의 위치를 알아내는데 중요합니다. 서혜부 인대 (inguinal ligament) 위에서 병변이 있는 후복부 병변이면 고관절 굽힘 동작이 잘 안 되며, 서혜부 인대 아래 병변이면 고관절 굽힘이 잘 됩니다.

요추부 신경총(lumbar plexus)의 문제 및 요추부 방사통(lumbar radiculopathy L2-L4) 이 감별진단되어야겠습니다. 아래쪽 table 1을 참조

힘이 빠지는 근육과 감각 저하 부분을 확인하고 매칭 하면 어디가 병변이 있는지 추정할 수 있습니다. femoral nerve는 근전도 검사상 잘하는 검사가 아니기 때문에 임상 증상으로 추정하여야 합니다.

감각 저하는 근위부 허벅지 내측 (proximal medial thigh- obturator nerve) 및 허벅지 외측 (lateral thigh-lateral femoral cuteneous nerve)의 변화가 있으면 다른 진단 일수 있습니다.

비슷하게 고관절 내전근(hip addductor-obtulator n), 근력 약화나 발목 뒤로 젖히기(ankle dorsiflexion- peroneal nerve)의 근력 약화가 있다면 역시나 대퇴 신경 손상은 아닙니다.

신경전도 검사(nerve conduction study)는 대퇴신경포착(femoral nerve entrapment)을 확인하는데 제한적인 역할을 합니다. 서혜부 이후에서만 신경이 눌리는지, 복부에서만 신경이 눌리는지 근전도 검사로 증명할 수 없기 때문입니다.

한쪽 대퇴신경 손상이 있는 경우에 근전도 검사로 병의 경과(예후)를 예측하는 것에는 도움이 되겠습니다. (약 건측과 비교하여 50% 이상 amplitude가 줄어들면 엑손 손상을 의심할 수 있으며, 회복하는데 완전하지 않거나, 돌아오는데 시간이 걸릴 수 있음을 예측)

진단과 원인이 명확하지 않다면, 근골격계 초음파 검사가 도움이 될 수 있습니다. 대퇴신경은 서혜부 인대 (inguinal ligament)에서 10cm 위에, 그리고 5cm 아래에서 초음파로 확인할 수 있으며, 신경 모양의 이상, 단면적, 신경의 질감(texture)으로 신경이 눌림 및 손상을 추정할 수 있겠습니다.

CT 나 MRI는 복강 내 종괴가 의심이 되거나, 혈종으로 인한 대퇴 신경의 눌림이 의심이 될 때 꼭 필요합니다.

대퇴부 단일 신경의 손상의 치료는 신경이 눌리는 원인을 제거하면 됩니다. 물리치료, 부목, 보조기도 증상을 호전시키는데 도움이 됩니다. 예후는 전반적으로 좋으며, 환자의 2/3 이상이 2년 내에 기능적 회복을 보입니다.

지각 이상성 대퇴신경통, 대퇴 감각이상증 (meralgia paresthetica)

외측대퇴피부신경 (lateral femoral cutaneous nerve)의 손상은 허벅지 외측 전면부의 화끈거림, 감각이상, 감각 저하, 피부 촉각 예민함을 증상으로 하는 증후군입니다.

하지 신경눌림중에 2번째로 흔한 질환이며 10만 명당 33명 정도의 유병률을 가지고 있습니다. 당뇨와 비만이 위험 인자로 알려져 있습니다. (하지의 신경 손상, 눌림의 1번은 비골 신경 마비- peroneal neuropathy)

외측 대퇴 피부 신경 (lateral femoral cutaneous nerve)는 척추 L2, L3번에서 나오며, 복부의 사선 방향으로 진항하며, 서혜부 근처와 전상장골극 (Ant. sup. iliac spine)에서 자극될 수 있습니다. (그림 2 참조)

골반의 끝부분(pelvic brim)에 신경이 접해 있어서 신경이 눌릴 가능성이 많습니다. 장골능성(iliac crest)을 넘어갈 때나, 서혜부 인대(inguinal ligament)를 지나갈 때나, 봉공근(sartorius)건을 지나갈 때 신경이 눌릴 가능성도 있습니다.

보고된 외측대퇴 피부 신경 눌림의 원인은 워낙 다양하나, 타이트한 바지나 벨트에 의한 허벅지의 눌림과 신경의 스트레칭에 의한 원인도 흔합니다.

바지에 스마트폰을 보관하거나, 노트북을 허벅지에 오래 올려놓은 경우, 비만으로 인한 신경의 눌림, 임신, 간부전으로 인한 복부의 복수가 찬 경우, 차 사고 때 안전벨트로 인한 골반의 압박, 골반 골절로 인한 외 고정 장치 시에 신경이 눌리는 경우, 혹은 뼈 이식으로 골반 뼈를 채취할 때 신경 눌림이 있을 수 있습니다.

지각이상성대퇴신경통(meralgia paresthetica)의 진단은 과거력 및 통증, 이상감각, 감각 저하, 및 신경과민해지는 부위를 보고, 자극 유발 검사를 해 볼 수 있습니다.

지각이상성대퇴신경통은 그림 2처럼 허벅지 앞쪽 외측 부위의 허벅지에 감각이상 및 감각 민감성을 호소하며, 외측대퇴 피부 신경 (lateral femoral cutaneous nerve)는 온전한 감각신경이기 때문에 근력 저하는 없습니다.

L2 신경뿌리 병증(radiculopathy)는 감각 저하는 비슷하나 장요근(psoas muscle)의 근력 저하도 생길 수 있기 때문에 감별하는데 도움이 되겠습니다.

L2 신경뿌리 병증(radiculopathy)의 감각이상은 좀 더 지각이상성대퇴신경통 보다는 부위가 명확하지 않은게 특징이며( 다른 요추부 신경이 겹쳐서 피부에 분절을 담당하기 때문에 국소적이기보다는 약간 넓은 부위 담당) 허벅지 안쪽(medial thigh)도 감각이상이 올 수 있습니다.

근전도 검사는 시행할 수 있으며, 다만 항상 시행하지는 않습니다. 신경이 복부에서 허벅지로 빠져나갈 때 신경이 지나가는 길이 사람마다 달라서 기술적으로 제한이 있기 때문입니다.

치료는 악화 방지와 보존적 치료입니다. 압박이 의심되는 모든 악화 요인을 제거하며, 체중을 제한하며, 항경련제 혹은 신경통약(gabapentine 등)이 도움이 될 수 있겠습니다. 주사치료나 수술적 치료는 흔하게 시행되지는 않습니다.

비골 신경 마비

비골 신경 마비(penoneal neuropathy)는 가장 흔한 하지의 신경병증입니다.

이 신경의 손상은 전통적으로는 발목의 족하수(foot drop- 발목을 들어 올리기 힘든) 것과 엄지를 뒤로 젖히기 힘든 것, 외회전 하기 어려움(eversion) 등이 있으며, 발등과 아래 하지의 감각 저하 및 특징적인 계족 보행(stappage gait- 발목이 잘 안 올라가서 걸을 때 걸릴까 봐 의도적으로 아픈 쪽의 발을 걸을 때 드는 동작)을 증상으로 합니다.

신경은 L4, L5, S1 신경에서 분지 하며, 경골 신경을 만드는 가지와 만나 요천추 신경총 (lumbosacral plexus)을 지나 좌골 신경을 만듭니다. 좌골 신경은 허벅지 뒤쪽을 지나 오금 부위 위에서 경골 신경(tibial nerve) 및 비골 신경 (peroneal nerve)로 나누어집니다. 총 비골 신경(common peroneal nerve)은 비골 머리를 감싸고 돌아갑니다.

이 신경은 이 뼈의 돌기 부분 근처에서 눌리거나, 스트레칭되기 쉽습니다. (그림 3 참조)

비골 머리 부분 아래에서 신경은 표재 신경(superficial branch) 및 심부 신경(deep branch)로 나누어지며, 표재 신경(superficial branch)은 발등 부위 감각과, 원위부 발 외측의 감각을 담당하며, 장비 골근(peroneus longus)의 운동에도 관여합니다. - 발등은 외전 시키는 동작을 담당합니다.

심부 신경 (deep branch)은 1번째 발가락 사이 감각을 담당하며, 발등을 위로 들어 올리는 근육을 담당하며(tibialis anterior-전경골근) 엄지발가락을 들어 올리는 근육을 담당합니다.(extensor hallucis longus, extensor hallucis brevis)

비골 신경의 압박은 가장 흔하게 비골 골두 부분에서 이루어지며, 원인으로는 외상(trauma) 및 장기적으로 일어난 압박(종양이나 낭종으로 인한) 및 움직이지 못하는 상황에서 압박(마취 중이나, 보조기 및 부목 고정 시)이나 다리 꼬기 같은 습관이 원인이 될 수 있습니다.

마른 체질을 가진 사람이라던지, 갑자기 살을 빼거나 했을 때 비골 신경 압박이 올 경우가 많으며, 피하지방의 연조직이 사라지면서 비골 신경이 더 잘 눌릴 가능성이 발생하기 때문입니다. 반복된 스쿼트 동작도 신경의 손상을 일으킬 수 있습니다.

비골 신경 마비로 인한 발목의 하수(족하수 -foot drop- 발목을 뒤로 꺾는 게 힘듦)는 좌골 신경손상, 천추신경총손상, L4-S1 신경근병증과 감별해야 하며, 발목의 내전(foot inversion)은 경골 신경에서 비롯된 후경골근(tibialis posterior)으로 움직이며, 비골 신경 마비에는 이상이 없으며, 좌골신경(sciatic nerve) 손상이나 요천골 신경총의 손상, 요추신경근병증 (radiculopathy)에는 이상이 있을 수 있습니다.

아래 다리 및 발등, 발바닥의 감각 저하 및 근력 저하가 온 경우 감별진단해야 하는 질환들입니다.

족하수(foot drop) 환자에 있어서 발목 내전(foot inversion)을 확인할 때에는 발을 중립적인 위치로 수동적으로 돌려놓고 시행해야 검사 결과가 잘못 나오는 위양성을 줄일 수 있습니다.

족저굴곡(발을 발바닥 쪽으로 굽히는 ankle plantaflexion- 비골 신경 tibial nerve 담당하는 비복근-L5 to S2) 나 고관절 외전근 위약(gluteus maximus- superior gluteal nerve- L5-S1)이 있을 경우는 다른 원인을 감별해야 합니다.

비골 단일 신경 손상은 DTR (deep tendon reflex)에 영향을 미치지 못하며, 슬개건 반사 (patella reflex, L4) 및 GCM/soleus 반사 (S1 root)는 좀 더 근위부에 손상에서 영향을 받습니다.

근전도 검사는 비골 신경 부위 손상을 감별하는 데 아주 좋은 방법이며, 비골 골두에서 신경이 눌리는 경우에는 신경 전도에 이상이 생깁니다. 더욱이 신경이 눌린 정도와, axon 손상이 있는지에 대해 아는 것이 예후를 아는데 도움이 됩니다.

초음파나 MRI는 항상 시행되지는 않습니다. 하지만 종괴가 의심될 때 시행하는 게 도움이 됩니다.

압박으로 인한 비골 신경 마비는 예후가 좋습니다. 보존적 치료 및 자극되는 원인의 제거와 발목 하수(foot drop)가 있을 경우 보조기 착용(ankle foot orthosis) 등이 있겠습니다.

예후가 좋지 않은 경우는 근전도상 신경의 손상이 있는 경우, 발생 당시 심한 근 위약, 나이가 많을 경우입니다. 수술적 압박 제거 방법도 보존적 치료 후 제한이 있을 때 시행할 수 있습니다.