월상 삼각 인대 손상
Lunotriquetral ligament injury
오늘은 손목 통증 중 흔하지 않은 질환으로 내원하신 30대 초반의 젊은 남자분의 이야기입니다.
내원 약 10일 전에 단단한 병뚜껑(예를 들어 유자차 뚜껑 같은 돌려 따는 병)을 돌려 따고 나서 발생한 우측 손목 내측의 통증으로 내원하셨습니다.
당연하게도 TFCC 손상일 줄 알았는데 손목 내측을 꾹 누르면 발생하는 fovea 징후는 없고 위치가 좀 더 안쪽이어서 TFCC 손상의 가능성은 많지는 않은 상황이었습니다.
손목을 짚고 일어난다던지 꺾을 때 통증은 크지 않았으며, 손목을 척측으로 구부렸을 때 (ulnar deviation) 통증이 척측(ulnar side)에서 느껴졌었습니다.
오늘은 손목 내측에서 올 수 있는 통증 중에 흔하지는 않지만 월상 삼각 인대의 염좌(lunotriquetral sprain)에 대해 알아보겠습니다.
1983년 논문입니다.
월상삼각인대 (lunotriquetral ligament) 급성 염좌에 대한 논문은 잘 없고, 불안정성에 대해 나온 논문 (수술적 치료)가 많기에 우리가 종종 볼 수 있는 급성 염좌에 대해 우선 설명하려고 이 논문을 선정하였습니다.
서론
척골 주위 구조물과 연관된 통증을 포함한 척측의 손목 통증은 많이 연구되었습니다.
요골 척골의 탈구나 이탈(subluxation), 척골 머리 부분의 연골연화증, 복합섬유 삼각인대의 파열, 유구삼각(triquetrohamate sprains)인대의 염좌, 척골 부위 충돌 증후군(ulnarside impaction syndrome), 두상 삼각골(pizotriquetral joint)의 손상 등이 있을 수 있습니다.
관절 밖 문제, 예를 들어 척측 수근신근건(extensor carpi ulnaris)의 이탈이나, 척측수근굴근 (flexor carpi ulnaris), 척측 손가락 굴근, 신근(ulnar digit extensors, flexors) 관절 주위 석회화(periarticular calcarea), 신경혈관 증후군(neurovascular syndrome) 등의 다양한 질환과 감별해야 됩니다.
명확한 진단을 내리지 못하였을 때는, 일시적인 부목 고정이 도움이 될 수 있으며, 많은 사람들이 처음에는 인지하지 못하지만, 통증이 심하고 힘이 빠지며, 불편함으로 응급실로 오기도 합니다.
이 논문은 월상삼각인대 염좌(lunotriquetral sprain)에 대해 논의해보고자 합니다. 이 손상은 많이 알려져 있지는 않지만 손목 내측 손상에 있어서 중요한 역할을 하는 것으로 생각됩니다.
근위부 손목뼈 중에 동역학적 연결은 골간막(interosseous membrane)으로 되어 있으며, scaphoid와 lunate는 요골 쪽으로, lunate와 triquetrum은 척골 쪽으로 구성되어 있습니다.
주상월상 인대 파열(scapholunate ligament injury)은 주상골이 돌아가는 결과를 가져오며, 손목을 꺾을 때 월상골(lunate)의 불안정성은 많이 알려져 있습니다.
이러한 손상은 주상골과 월상골 사이의 인대 장력의 손상을 가속화시킵니다.
비슷한 손상이 월상 삼각인대에도 있다는 것을 mayfield가 발표하였으며, 다른 연구에도 이러한 손상에 대한 연구 및 치료가 보고 되었습니다.
주상월상삼각인대(lunotriquetral ligament)에 조그만 손상에서 시작되어, 지속적으로 진행되어 두 뼈 사이의 인대 긴장이 완전하게 사라지는 경우도 있습니다. 전자는 인대 파열이라고 하며, 후자는 주상 월상 탈구라고 정의되며, 손바닥으로 휘는 불안정성을 유발할 수 있습니다.
해부학적 구조
3개의 뼈가 손목 근위부를 형성하며, 단단한 골간막(interosseous membrane)으로 연결되어 있으며 손바닥 쪽으로 볼록한 (convex) 모양으로 이루어져 있습니다. (그림 1)
임상적 증상
1969년부터 1981년까지 월상삼각인대(lunotriquetral ligament) 염좌 환자를 대상으로 차트와 x-ray를 리뷰하였으며, 치료 결과를 확인하였습니다.
LT 파열과, LT 탈구로 임의로 구분하였으며, LT 파열은 x-ray 검사 없이 증상으로 월상삼각인대의 중단으로 정의하였으며, LT 탈구는 x-ray상 월상골과 삼각골의 이탈이 관찰되는 경우로 정의하였습니다. 탈구 그룹은 급성과 만성으로 또한 나누었습니다.
임상적 소견
35명의 월상 삼각인대 염좌에서 24명은 남성, 11명은 여성이었습니다.
10세에서 66세였으며, 평균 34세였습니다. 척측 부위 통증이 주 증상이었으나, 4명에게서는 힘 빠짐, 불안정성과 운동 제한, 손목 꺾임 등을 호소하였습니다. 한 명은 4-5 번째 손가락의 감각 저하도 관찰되었습니다. 두 명을 제외하고는 손목의 손상이 있었다고 말하였으며, 11명은 손목이 손등 쪽으로 꺾이는 부상, 4명은 돌리다 발생한 손목 손상, 나머지는 무거운 것을 들거나, 잡거나, 밀거나 도구로 때리거나, 차 사고와 관련되었습니다.
19건의 신전이 손상과 연관되었으며, 비트는 동작의 손상은 적은 빈도였습니다. 척측, 요측으로 꺾을 때 뚝 거리는 느낌은 절반 이상이 호소하였으며, 이학적 검사에서도 자주 발견되었습니다.
척측의 손목 쪽의 압통은 많은 사람에게서 관찰되었으며, 월상삼각 관절 부위에서 뚝뚝 거리는 클릭음, 운동 제한, 쥐는 힘의 저하가 관찰되었습니다.
월상삼각인대 부구감 테스트(ballottement test)가 도움이 되며, 한 손으로 월상골(lunate)을 엄지 검지로 잡고 다른 손으로 삼각 뼈를 흔들어 보는 검사입니다. (그림 3)
양성은 통증과 뚝뚝 거리는 느낌, 움직임이 큰 것(laxity)을 양성이라 하며, 12명에게서 양성으로 보였습니다. 부분 파열에서는 이 테스트 결과가 애매한 경우가 있었습니다.
영상학적 검사
급성 파열 및 만성 파열 경우에는 x-ray상 정상으로 보이는 경우가 많았습니다.
월상 삼각 관절의 부조화는 불룩한 근위 손목뼈 행의 월상골과 삼각 뼈 사이에 연속성이 없어 보였습니다. 이 불연속성이 손목 내측 뼈의 행렬을 불룩한 생김새에서 평편하게 만듭니다.
종종 삼각 뼈는 월상골과 겹치며, 월상골은 척측으로 밀려나는 경우가 있습니다.
옆에서 봤을 때 월상삼각골 각도는 다음과 같이 관찰됩니다.
평균적으로 lunate 0˚라 했을 때 triquetral은 14˚ 정도로 관찰되었으나. 병적인 곳에 있어서는 lunate가 돌아가는 양상을 보여 -16˚로 관찰되었습니다.
좀 더 자세한 검사는 관절 조영이였으며, 16건에서 시행되었습니다.
그림 6처럼 관절강내 조영을 시행하였으며, 양성은 조영제가 요골 손목 관절을 통해 주입되어 관절강내로 들어가거나, 요골 손목(radiocarpal joint) 관절을 통해 LT space로 들어가면 양성으로 정의하였으며, 16명 중 13명에서 양성으로 관찰되었으며 그중에 11명이 수술을 시행하였으며, 11명 모두 월상삼각인대의 파열이 관찰되었습니다. 3명 중 2명(음성으로 나온)이 수술을 하였으며, 둘 다 인대 파열이 관찰되었습니다. 이는 정확한 시술(조영술) 이 이루어지지 않아 그런 것으로 생각됩니다.
치료
월상삼각인대 염좌(LT sprain)의 타입에 따라 다릅니다. 7건의 급성 파열에서 부목 고정을 시행하였으며, 두상골(pisiform)과 삼각 뼈 (triquetrum)에 압박 패드를 대놓은 것을 추가하기도 하였습니다. 4건의 만성 파열도 부목 고정을 시행하였습니다.
이러한 치료를 정한 방침은 만성화의 정도와, 증상의 심한 정도였습니다.
부목 고정의 시도는 급성기이거나, 혹은 휴식을 잘 취하지 못한 경우에서 시행되었습니다.
13건의 만성 염좌에서는 수술적 치료가 시행되었습니다. 수술에서는 모든 환자에서 인대의 절반 이상의 파열이 관찰되었습니다.
결과
7명의 급성 염좌에서는 6건은 증상이 사라졌습니다. 부목 고정한 만성 파열 환자 4건에서 1명은 증상이 다시 6주 후에 재발하였으며, 3명은 통증은 있었으나 수술은 거부하였습니다.
13명의 만성 염좌로 수술한 경우에서는 9명에서 증상이 호전되었으며, 4명은 통증이 지속되며, 관절운동에 제한이 있었습니다. 결과는 좋지 않았고요. 그중 3명에서 지속적으로 증상이 있었으나, 초기 월상삼각인대의 손상보다는 연관된 증상으로 관찰됩니다.
수술받은 사람은 x-ray에서는 손목뼈의 해리(불열, dissociation)는 지속적으로 관찰되었으나 증상은 좋아졌으며 수술받지 않은 2명에서는 힘 빠짐, 손목 불편함은 여전하였습니다.
엄청 유명한 논문인데 수술적인 치료 방법 및 진단 방법에 자세한 내용이 많이 들어가서 파고 들어가면 끝이 없을 거 같아서 대충 정리를 해봤습니다.
간단하게 나온 교과서를 한번 보겠습니다.(atras of uncommon pain syndrome 참조)
여기서는 월상삼각인대 불안정 통증 증후군(Lunotriquetral instablity pain syndrome)이라고 부르네요.
임상 증후군
월상 삼각 불안정성은 외상이나, 드물게 퇴행성 변화에 의해 생길 수 있으며, 월상삼각 인대는 손목을 안정화시키고, 월상골과 삼각골의 적절한 간격을 유지시킵니다.
아래와 같이 손목을 과신전(hyperextension)한 채로 넘어지는 것이 흔한 손상을 일으키는 기전입니다.
부분 손상이라면 환자는 척골 손등 쪽 손목 통증을 호소하며, 완전 파열일 경우에는 통증과 함께 손목의 불안정성이 나타납니다. 몇몇 환자에서는 손목을 척측으로 꺾었을 때 뚝뚝 거리는 파열음을 관찰할 수 있습니다.
증상과 징후
주먹을 꽉 쥐었을 때, 부하가 걸리며 발생하는 통증과 손목을 요골, 척골 쪽으로 꺾었을 때 통증이 발생할 수 있습니다.
월상골(lunate)과 삼각골(triquetrum) 촉진 시 통증이 발생하며, 벌어진 것을 확인할 수 있습니다. 삼각골을 손가락으로 손등 쪽으로 밀고, 월상골을 손바닥으로 밀어서 벌어지는 지를 확인하는 lunotriquetrum shear test를 해볼 수 있습니다.
월상삼각 인대가 완전 파열된 경우에는 dinner fork 변형이라고 하는데 옆에서 보면 포크 모양처럼 손목이 휘는 변형을 관찰할 수 있습니다.
진단
진단은 x-ray로 골절 및 벌어졌는지 확인하며, MRI를 통해 인대의 상태 및 관절 불안정성, 감염, 종양 등을 확인해 볼 수 있습니다.
위에서 봤듯이 x-ray로는 월상골과 삼각골의 각도를 관찰하여 진단할 수 있으며, 조영술로는 B와 같이 radius 관절을 통하여 조영제를 넣었을 때 LT관절 사이로 새는 모습을 관찰할 수 있습니다. C, D는 월상골의 부종이 관찰되며, subcondral cyst(lunate에 낭종) 관찰되며, E에서 LT 인대가 잘 보이지 않으며 관절연골이 줄어 보입니다.(화살표)
주상월상인대와 비교하였을 때(끊어진 화살표) 차이가 확연하게 관찰됩니다.
감별진단
요척골 관절의 이상(radioulnar joint), 수근 중수골 관절(carpometacarpal joint), 손에 발생하는 통풍, 결절종, kienbock's 손상, 월상골 골절, TFCC(복합섬유 삼각인대 손상), 척골 충돌 증후군(ulnar impaction syndrome)과도 감별해야 합니다.
치료
심각한 부상이 아닐 경우에는 단기간 (약 2-4주) 부목 고정 및 진통소염제의 복용입니다. 국소 온냉 찜질 이 도움이 되며, 증상이 지속될 경우에는 항염증제+ 국소마취제 혼합하여 주사 치료를 시행해 볼 수 있습니다. 인대 파열이 심하여서 불안정성이 있을 때는 수술적 치료가 도움이 됩니다.
손목 인대 손상이 의심되면 저는 웬만해서는(일어나서 짚을 때 아프다던지, 손목을 앞뒤 좌우로 꺾었을 때 통증이 심하다) 부목 고정을 추천드리며, 1-2주 내에 통증이 많이 호전되는 경우가 있고, 통증이 호전되지 않으면 좀 더 다양한 각도로 x-ray를 찍어보기도 하고, CT나 MRI를 추천드리기도 합니다.
하지만 외래에서는 x-ray 및 초음파 검사 정도만 쉽게 행해질 수밖에 없기에, 임상증상 및 이학적 검사 (physical exam)으로 최대한 가능성이 있는 질환을 선정하여 감별하면 진단하는데 도움이 될 수 있습니다.