천장관절 증후군
sacroiliac joint pain

 

오늘은 약 1개월 전부터 발생한 아래 허리, 골반 통증을 주소로 내원하신 50대 초반 여성분에 대해 이야기해보고자 합니다. 

 

약 1개월 전부터 우측 골반을 특정한 자세로 돌릴 때 통증이 있다고 하셨습니다. 특별히 아침에 침대에서 일어나려고 몸을 비틀 때 통증이 심할 경우가 있다고 하셨으며, 평상시에는 거의 통증이 없는데 특정하게 골반을 비틀 때 가끔 발생한다고 하셨습니다.

 

처음에는 허리 통증일 거라 생각하고 허리를 x-ray 찍었습니다. 그런데 우측 골반 천장관절에 한쪽만 골극 (osteophyte)가 관찰되더군요.

고관절 검사(flextion, internal rotation, external rotation)에도 양측 고관절의 운동범위 제한 및 통증은 양측 다 없었습니다.

 

이 환자분 같은 경우는 통증이 반복적으로 발생하지 않고 심하지 않아 물리치료 및 약물 복용 중으로 지속적으로 통증 시 주사치료 계획을 세우고 설명드렸으며, 1-2주간 약을 드셔 보시고 통증이 심하면 다시 내원하시기로 하였습니다.

 

 

 

오늘은 천장관절의 통증에 대해 한번 공부해보도록 하겠습니다. 

2004년 Br J Sports Med에 실린 비슷한 케이스 리뷰

케이스

33세의  남성에서 3개월 전 발생한 헬스클럽에서 레그 프레스 동작 때 심해지는 허리 통증으로 내원하였으며, 2주간 운동을 지속하였으며, 통증은 더 심해졌습니다. 통증은 엉덩이 부위, 허벅지 후외부, 종아리까지 뻗히는 통증이 발생하였습니다. 달릴 때 더 심해지며, 앉아있거나, 서 있을 때도 통증이 있습니다.

 

이학적 검사상 엉덩이, 허벅지 후외부, 종아리 통증이 좌골 신경을 스트레칭할 때 통증이 발생하였으며, 허리 후관절 부위로 loading을 할 때 좌측에 통증이 있었습니다.(허리 과신전 및 좌측으로 돌릴 때) 엉덩이 부위를 누를 때 통증이 있었습니다.

 

임상적 진단은 좌측 허리 후관절(facet)의 골관절염 및 엉덩이 근육의 긴장(tightness), 좌골신경의 자극(irritability)으로, 물리치료 및 중심부 근육의 안정화 운동(core stability exercise) 및 엉덩이 근육의 스트레칭을 시행하였습니다. 

 

요천추(lumboscaral) 부위 x-ray를 시행하였으며, 후관절 부위의 골관절염을 관찰하였으며, MRI상에서 디스크의 변성이나 신경이 눌리는 곳은 관찰하지 못하였습니다. 

요천추 부위 CT에서는 천장관절에서 전방 및 상방의 연결된 골극(bridging osteophyte)을 관찰할 수 있었습니다. 처음에는 이것이 증상과 연관이 있을 거라 생각은 되지 않았습니다.

6주간의 물리치료 후 통증은 4,5번 허리 후관절(facet joint) 및 좌측 천장관절에 국한되었으며, CT 가이드하 후관절 부위 주사치료는(facet joint block) 통증을 좋아지게 하였지만 천장관절 증상은 남아있었습니다.

 

2년 정도의 물리치료 후에 통증은 좌측 천장관절 부위에 국한되었으며, 허리 통증은 많이 좋아졌습니다. 뼈스캔(bone scan)검사에서 L4/L5후관절 및 좌측 천장관절 부위에 조영이 증가하였으며, 남아있는 통증이 천장관절의 골극과 관련이 있다는 것을 알게 되었습니다. 

 

전방 상방 천장관절(anterior superior sacroilioac joint)의 주사 치료는 복부의 장기 때문에 시행하기 어렵다고 판단, 골극을 제거하는 수술을 시행하였습니다. 

 

 

수술적 치료

후방 장골능을 따라 들어갔으며, 골극이 확인되었습니다. 천장관절의 움직임은 없었으며, 골극은 제거되었으며(high spped burr로) 천장관절은 미세 움직임을 보였습니다.

 

 

수술 후 증상

수술 24시간 후 통증은 드라마틱하게 좋아졌으며, 수술 후 follow up CT는 아래와 같습니다.

9개월이 지난 후 통증은 많이 줄었으며, L4/5번의 허리 통증만 있을 뿐입니다.

 

 

논의

Shibata는 천장관절의 자연적 경과를 연구하였으며, 20대에 퇴행성 변화가 시작되며, 나이가 들어감에 따라 진행합니다. 골극은 천장관절의 앞면에 생기며 천장관절의 골극은 흔합니다. (카데바 연구에서 30대에 17%, 60대에 60%에서 관찰)

 

남성에서 더 흔하며, 편측으로 있을 때는 우측이 호발 합니다.  

남성의 천장관절은 힘을 유지하기 위함이며, 골극은 천장관절 위쪽에 위치합니다. 골반은 하지로 상체의 체중을 전달하기 위한 축입니다.

여성의 천장관절은 분만을 위해 좀 더 유연하게 이루어져 있으며 움직임에 대한 스트레스는 천장관절 하부에 집중되며, 이곳에 골극이 자주 발생합니다. 

 

Kumar 등은 4건의 좌골 신경통이 골극에 의해 발생한 경우를 발표하였으며, 두건에서는 수술 후 이 증상이 사라졌음을 발표하였습니다.

 

x-ray는 천장관절의 이상을 보는 전통적인 검사법입니다. 관절 접합 부위의 복잡성으로 관절을 전반적으로 보는 것은 어려울 수 있으며, 임상적 증상이 의심되나 x-ray상 특이사항이 없다면 CT를 찍는 것도 도움이 되겠습니다.

 

 

결론

이 케이스는 천장관절 윗 부위에 연결된 골극으로 인해 천장관절의 통증이 유발되었으며, 골극을 제거하는 수술은 물리치료, 재활치료, 보존적 치료 후 반응 없을 때에 시행되어야 하겠습니다.

 

 

 

천장관절 통증에 대해 교과서 리뷰를 좀 해보겠습니다. (Atras of common pain syndrome을 참조)

 

 

서론

천장관절의 통증은 무엇인가를 불편한 자세로 들 때 관절에 긴장이 가해져서 발생합니다. 관절 연골에 손상을 입힐 수 있는 여러 가지 조건들로 인해 관절염이 발생할 수 있습니다.

 

골관절염이 가장 흔하며, 류마티스 관절염, 외상 후 관절염도 흔한 질병입니다.  

 

종종 발생하는 질환으로 강직성 척추염, 감염, 라임병 등이 있습니다. 교원성 질환(collagen vascular disease)은 천장관절에 대한 단일 관절염으로 나타나기보다는 다발 관절염으로 발생하나, 반면에 관절강내 주사치료에 잘 반응합니다. 

 

척추 뼈의 이식을 위해 떼어진 외인성의 천장관절 기능부전도 생길 수 있습니다. 

 

 

증상

천장관절의 통증은 긴장(strain)이나 골관절염(arthritis)으로 유발되며, 후방 엉덩이 통증이나, 뒷다리 부위로 뻗어가는 통증이 있습니다. 

 

통증은 무릎 아래로 내려가지는 않으며, 활동이 있을수록 통증은 좀 더 심해집니다. 

휴식이나 온찜질이 통증은 조금 편하게 합니다. 통증은 꾸준하며, 쑤시는 듯한 양상으로 수면을 방해하기도 합니다.

 

이학적 검사상 이환된 천장관절은 압통이 있을 수 있습니다. 

환자는 종종 아픈 쪽 다리를 선호하며(활동할 때 우선적으로), 허리 근육의 경련(spasm)은 종종 발생하며, 서있는 자세에서 허리의 움직임을 제한합니다. 앉은 자세에서 활동 범위가 늘어나는 이유는 햄스트링이 이완되기 때문입니다. 

 

천장관절에서 비롯된 통증이 있을 경우 pelvic rock 검사에서 양성으로 관찰됩니다.

이 검사는 골반에 검사자의 손을 올려놓은 다음, ASIS(전상장골극, anterior superior iliac spine- 골반뼈에서 앞으로 툭 튀어나온 곳)에 엄지손가락을 올려놓고, 중앙선 부위(midline)로 누르면 천장관절 부위에 통증이 있을 수 있으며 양성이라고 합니다. yeoman, gaenslen, stork, piedailu, van durson 검사도 있습니다. 

 

van durson test 허리를 굽히면 아픈 쪽 골반이 통증을 줄이기 위해 아픈 쪽 골반이 위로 올라가는 test입니다. (위에서는 좌측 골반)

 

검사

x-ray 검사는 천장관절 통증을 감별하기 위한 검사입니다. 천골은 피로골절이 호발 하기도 하며, 균에 의한 염증, 일차성 및 이차성 종양 가능성이 있으며, 아래쪽 허리부터 골반까지 MRI를 통해 골반 통증의 이유를 확인하기도 합니다. 

A. 출산 후 젊은 여성에서 발생한 천장관절의 통증. 양측 천장관절의 경화(sclerosis)가 관찰되며, 장골치밀화 골염에 의해 발생함(osteitis condensans ilii)

B. CT상 운동 활동으로 인한 천장관절의 변화를 보여주며, 이 두 경우에는 관절 사이 간격은 비슷하며, 골미란 (erosion) 및 연골판의 변화는 보이지 않는다.

천추 척삭종(chordoma) A. B 천추에서 시작된 큰 종양, 뼈의 일부분을 파괴하는 양상을 보인다. 천추 앞에 종괴가 보이며, 석회화된 종괴가 보인다. 

A. 우측 천장 관절의 염증이 보이며 관절이 벌어져 있는 양상과, 연골의 퇴행성 변화(loss of crisp margin)를 보임 B. CT상 천장관절 부위의 염증 (검은 화살표)를 보인다.

 

CT를 촬영할 수도 있으며, 초음파를 확인하기도 합니다.

뼈스캔(bone scan)은 종양이나 골절을 x-ray에서 놓칠 수도 있으므로 시행하기도 합니다.

피검사 시행 시에는 CBC, ESR, HLA B27, antinuclear antibody test을 확인해야 합니다.

 

 

감별진단

천장관절의 통증은 아래 허리 통증(low back pain), 허리 점액낭염(lumbar bursitis), 허리 근섬유통 (lumbar fibromyositis), 이상근 증후군(piriformis syndrome), 강직성 척추염(ankylosing spondylitis), 화농성 관절염(inflammatory arthritis), 척수, 척수 뿌리, 척수총, 척수 신경의 이상과 감별 진단하여야겠습니다.

 

 

치료

통증치료의 시작은 경구 진통소염제, cox-2 inhibitor의 복용과 물리치료입니다. 국소 온찜질, 냉찜질이 도움이 되며, 이러한 치료에도 반응하지 않을 때는 주사 치료를 시행하게 됩니다.

주사치료는 환자가 편하게 누은 상태로 소독 후 4ml의 정도의 양으로 25 게이지를 사용하여 주사합니다. 

 

내측에서 바깥쪽으로 45˚ 각도로 진행하며, 뼈에 닿았을 경우 약간 상방 및 바깥쪽으로 진행합니다. (c-arm이나 초음파를 사용하여 치료를 하면 편합니다.) 

CT를 사용하여 주사함 살짝 바깥쪽으로 관절이 되어 있어서 내측에서 외측 방향으로 바늘 방향을 조절하면 편하다.

부작용

해부학적 구조를 잘 알면 주사치료는 안전하며, 주사는 너무 바깥쪽에서 접근하면 좌골 신경과 닿을 수 있기 때문에 주의하여야 합니다. 출혈과 부종이 생길 수 있으니 주사 후에는 눌러서 압박을 바로 가해주는 게 혈종과 부종을 예방하는데 도움이 됩니다. 

 

 

 

오늘은 천장관절의 통증에 대해 알아보았는데요. 천장관절 통증의 어려운 점은 감별진단을 하는 것에 있는 거 같습니다. 

 

이 통증이 요통에서 비롯된 것인지, 아니면 천장관절에 의해 발생한 것인지 헷갈릴 때가 많고요.

그럴 때는 골반 자극검사(pelvic rock test, van durson test 및 압통 있는지 눌러보기) 등을 통해서 x-ray상 천장관절의 이상이 있으면서 이 이상이 통증과 관련이 되어 있는 것인가 확인하는 일이 중요한 거 같습니다. 

 

다른 논문에서는 patrick test, gaenslen test에서 양성을 보인다고는 하나, 꼭 일치하지 않는 경우가 많습니다. 

통증의 양상 및 과거력 및 x-ray 등의 영상검사를 통해 통증이 천장관절에서 유발되었는지 추정을 할 수 있으며, 진단적 치료 (diagnostic block)을 해서 통증이 좋아지는지를 확인하는 게 최선의 방법이라 생각됩니다.