견봉골
os acromiale

 

오늘은 흔하게 볼 수 있지 않은 어깨 통증에 대해 적어보고자 합니다. 흔하지는 않지만 어깨 통증을 많이 보는 원장님이나 진료의라면 간혹 볼 수 있는 변형입니다.
 

견봉골 (os acromiale) 이라고 하는데 견봉 원위부 골화가 덜 일어나면서 원위부가 합쳐지지 않는 견봉을 견봉골 (os acromiale) 이라고 합니다.

종종 이렇게 떨어진 x-ray를 볼 수 있습니다.아주아주 간단하게 논문 리뷰 한번 해보고 가겠습니다.

서론

견봉 골 (os acromiale)은 견갑골의 견봉(acromion) 부위가 골화되지 못하고 부골로 남아 있는 경우입니다. 어깨의 충돌 증후군이나, 회전근개의 손상을 일으키는 한가지 이유입니다. 별다른 증상은 없으며, 우연히 발견되는 경우가 많습니다.

 

백인보다는 흑인에게서 자주 발견되며, 증상이 있는 환자에서 치료는 우선적으로 수술적 치료가 아닌 진통소염제 복용 (NSAID) , 물리치료, 항염증제 주사 입니다. 수술적 치료는 비수술적 치료가 실패 했을때 시행해볼 수 있습니다. 수술적 치료는 관절경으로 견봉하 감압술 (subacromial decompression) 과 함께 견봉성형술 (acromioplasty)를 시행할 수 있으며, 견봉을 내고정술 (internal fixation) 시키기도 합니다. 혹은 견봉 골 조각을 잘라서 제거 하기도 합니다.

 

해부학적 구조

견봉은 여러 골화 부위가 합쳐저서 형성되는 것으로, Macalister 등은 3가지 골화 센터가 중요하다고 주장하였습니다. 전방부는 preacromion, 중앙부는 mesacrominon, 후방부는 견봉 각을 형성하는 metacromion 으로 형성되어 있습니다. 3가지 요소는 삼각형의 epiphyseal 뼈를 형성하며, basiacromion에 붙습니다. 

 

조금 다르지만 pre, meso, metacrominale 정도로 보시면 되겠습니다.

basiacrominale은 12세 정도에 견갑골의 가시돌기와 융합하며( scapular spine), 4개의 골화 센터는 15-18세에 융합합니다. 하지만 25세 정도에도 완전히 융합하지 않는 경우가 있으며, 견봉골이라 부릅니다. 

그래서 이 나이 전으로 견봉골 변형이라는 진단을 사용하지는 않아야겠습니다. 견봉골 타입의 종류는 합쳐지지 않는 부위에 따라 부르며, meta acromion (base), meso acromion (mid), pre acromion (tip) 으로 나눌수 있습니다. 

 

유병율

1-15% 의 유병률로 알려져 있습니다. 한국에서는 13/1568 명으로 0.7% 인데 백인과 흑인과 비교해서는 흔하지 않습니다.

 

 

견봉골과 회전근개 손상

과거 연구에서 견봉골이 있는 사람에서 회전근개의 전층 파열이 많이 발생했다는 연구가 있으며 (약 50%), 이연구의 샘플수가 적기 때문에 아주 신뢰하지는 못합니다. 

 

Boehm 연구에서는 1000명의 회전근개 수술한 사람에서 견봉골의 존재 유무 및 타입을 확인하였으며, 약 62명 (6.2%) 에서 발견되었는데, 이는 견봉골이 있든 없는 회전근개 파열이 일어나는 숫자는 비슷하다고 알려졌습니다.  평균 나이도 55세, 56세 정도로 차이가 없었습니다. 

 

Ouellette등은 84건의 견봉골을 가진 환자에서 MRI를 보았으며, 극상근건(suprapinatus) 극하근건 (infraspinatus) 손상이 크게 많지는 않았습니다. 

다만 그림 2와 같이 견봉과 견봉골의 사이에 계단식 단차가 있는 경우에는  회전근개 손상이 자주 발견되었습니다. -(B)의 화살표 머리처럼 아래 마진이 계단식으로 단차가 있는경우 Roedl은 acromial apophysiolysis(견봉의 부종 및 불유합) 을 앓는 환자에서 MRI상 회전근개 손상을 더 발견할수 있었다고 발표하였습니다. 가장 흔한 견봉골 타입은 삼각형의 mesoaromion 타입이며,  덜 흔한 타입으로는 preacromion  타입입니다 

 

증상과 진단

x-ray에서 쉽게 진단 할 수 있습니다  (AP, axillary views)  x-ray상 유병율은 1-18% (인종에 따라 연구에 따라 다름) 정도 되며, 대부분은 무증상일 수 있습니다.

 

증상

환자에서 견봉골의 증상이 있으면 (특히 어린이 들이나, 운동선수들) 어깨의 윗 부분에서 통증이 발생할 수 있으며, 통증은 밤에도 나타날 수 있습니다.  통증이 지속되면 관절 가동 범위와 힘이 떨어질 수 있으며, 견봉골 부위 압통이 있을 수 있으며, 견봉골이 움직이는 것을 관찰 할 수 있습니다.

 

영상학적 진단

x-ray에서 axillary lateral 자세에서 확인 가능합니다. (그림3)

찍기도 어렵네요.

AP view 에서도 관찰 할 수 있는데 double density sign이라고 해서 두개의 음영으로 관찰됩니다. 

초음파 검사는 간단하고 정확한 방법으로 x-ray에서 확인된 25명 모두 초음파로 검사해서 확인 할 수 있었다고 연구되었으며, 12명에서는 반대측에서도 견봉골이 확인되었습니다. 평균 뼈사이 공간은 4.3mm 이며, type 1은 평평한 margin을, type 2는 골극 양상을 보이며, type 3는 역으로 생기는 양상을 보여주었습니다. 

 

영상학적 검사는 어린환자에서는 약간 고민되는게,  청소년 환자에서 어깨 통증이 있으면 이차 골화로 정상 소견인지, 혹은 견봉골인지 구분하기 힘듭니다.  그런경우에는 MRI 나 SPECT-CT 가 도움이 되겠습니다.

Winfeld는 MRI 에서 뼈의 골수의 부종 (bone marrow edema)를 관찰할 수 있어서 진단에 도움이 된다고 하였습니다 (그림5 참조)

치료

비수술적 치료

대부분의 견봉골은 증상이 없어서 치료가 필요하지 않습니다. 일차적으로는 비수술적 치료이며, 진통소염제 (NSAID), 물리치료가 도움이 되며, 충돌증후군에 맞춰서 치료하면 되겠습니다. 견봉하부위의 주사치료는 증상을 호전 시킬 수 있습니다.  보존적 치료는 적어도 6개월 정도 까지는 해야합니다.

 

보존적 치료가 실패했으면 수술적 치료가 고려되어야 합니다. 다양한 수술적 방법이 소개되었는데, 각각에 상황에 맞추어서 시행할 수 있겠습니다. 어떠한 경우에는 견봉골 부위 안정성만 주면 되지만, 어떠한 경우는 회전근개 손상이나 충돌 증후군을 같이 해결해야 할 수 도 있습니다. 수술적인 부분은 제가 경험하지 않은 부분이니 대충 읽고 넘어갈께요 ㅎㅎㅎ

 

논란

수술적 치료와 결과는 어느정도 수긍되고, 알려져 있지만,  이상적인 견봉골 및 견봉골과 연관된 통증의 치료에 대해서는 논란이 있습니다. 

어떠한 연구에서는 견봉골 및 충둘증후군으로 인한 힘줄의 손상은 예후가 좋지않은 것으로 생각됩니다. 

 

Hutchinson 등은 관절경으로 견봉하 감압술 수술을 받은 3명에서 불만족스런 경우를 발표하였는데, 처음에는 경과가 좋았으나, 1년 정도 후에 수술하기 전정도로 다시 돌아갔으며, 2명은 재수술을 시행하였습니다. 그러한 연유로 견봉골에서 충돌증후군이 일어날때에는 관절경으로 견봉하 감압술은 완전한 치료가 아니라고 생각되었습니다.

 

abboud 등은 8명에서 (견봉골+ 회전근개 손상) 오픈 해서 내고정 (영어로 하는게 쉽네요 ORIF - 피부를 절개해서 뼈를 맞춘다음 고정시키는 수술방법) 과 회전근개 재건술을 시행하였으며, 견봉골은 유합되었지만 3건(37.5%)에서 만족할만한 결과를 얻었습니다. wright 등은 관절경하 견봉성형술을 시행하였으며, 견봉의 앞부분 팁을 적절하게 잘라주었으며, 모든 환자에서 삼각근 (deltoid) 및 회전근개 근육이 수술후 6개월 에 평가 하였을때 다시 회복되었습니다. 

 

마지막 진료에서 13명중 12명에서 만족스러운 결과를 얻었으며, 이 결과로 견봉골은 삼각근(deltoid) 의 전방근육 (anterior portion)의 근력에 영향을 명확하게 미치지 않는 것으로 생각됩니다. 

 

결론입니다.  

견봉골 (os acrominale)은 어깨 통증이 있는 환자에서 적은 수에서 관찰되며, meso-acromion type이 가장 자주 발견될수 있습니다.  인종과의 관계가 밀접하며, 견봉골과 회전 근개 파열의 연관성은 논쟁의 여부가 있습니다. 견봉골은 x-ray로 잘 발견될 수 있으며, 어깨와 통증과의 관계를 보려면 MRI 나 spect CT 를 촬영해 볼 수 있습니다.

 

비수술적 치료가 시도될 수 있으며, 진통소염제 복용, 물리치료,  주사 치료 등을 할 수 있겠습니다. 수술적 치료는 비수술적 치료가 실패했을때 시행할수 있으며, 견봉골이 움직이면  tension band 수술기법이 주로 사용되며 견봉을 humerus head 위로 고정실킬수 있기 때문입니다. 

 

조각이 작아서 고정시키기 힘들때는 수술적 제거가 가장 좋은 방법입니다.  관절경 치료가 합병증이 적고 수술적 결과가 좋으며 (특히 노인이나, 운동선수에서) 이는 회전근개 손상이나 충돌증후군도 같이 치료되기 때문입니다.

흔하게 볼 수 있지는 않지만 가끔 x-ray상에서도 보이며, 이런 경우 견봉골 로 인한 회전 근개 파열이라던지, 충돌 증후군 증상이 유발 될 수 있다는 것에 중점을 두어야 겠습니다.

 

치료는 비수술적 치료가 먼저 시행되어야하며, 반응이 없고 통증이 지속되며, 회전 근개의 파열이 심할경우에는 수술적 치료가 필요할 수도 있겠습니다.