날씨가 너무 좋아 자꾸 밖으로 나가고 싶습니다. 지난주에는 가볍게 가족과 캠핑을 다녀왔는데 기분이 너무 좋더군요.  그래도 일을 열심히 해야 간만에 밖에 나가는게 재미 있겠죠?

오늘은 간단하게 자주 호소하시는 발의 통증에 대해 이야기 해보겠습니다.

오래 걸으면 새끼 발가락 중족골 부위가 아프다고 하시는 분이 종종 있으십니다. 이런경우 유사건막류 통증을 감별해봐야 하며, 지금부터 이 병의 증상과 진단, 치료에 대해 한번 이야기를 해볼까 합니다. 

우선 Atras of uncommon pain syndrome 책에 나온 것을 설명해보고자 합니다.

일반적인 건막류 (bunion, hallus valgus)는 엄지발가락에 오는 통증이며, 빈도가 높은 편입니다. 유사건막류는 발 측면 통증의 흔한 원인이지만 엄지 발가락의 건막류 보다는 빈도가 낮습니다.

유사 건막류 라는 단어는 다섯 번째 중족골 (metatarsophalangeal) 관절 부위 연조직의 부기(swelling) 및 관절의 비정상적인 경사짐 (angulation) 이 있으며,  다섯번째 중족골 머리 (metatarsal head) 가 심하게 튀어 나오는 증상을 가지게 됩니다. 

유사 건막류는 Tailor's 건막류로도 잘 알려져 있습니다. 이러한 변형은 무지외반증과 비슷하며 여성에게 흔히 발생합니다.

유사건막류 현상에 우발적으로 윤활낭의 염증이 동반되어 환자의 증상에 영향을 미치기도 합니다. 

다섯번째 중족골두 위로 압박이 되어 티눈이 형성 될 수도 있습니다. 

유사건막류 형성의 가장 큰 원인은 좁고 꽉 끼는 신발을 신었을 경우입니다. 혹은 하이힐을 신는 경우도 문제를 악화시키는 원인이 됩니다.
 

증상과 징후

유사건막류를 가지고 있는 환자들은 다섯번째 중족지관절(metatarsophalangeal) 관절에 국한되는 통증과, 잘 맞는 신발을 찾기 어려움이 있습니다. 보행을 하다보면 통증이 심해지고, 쉬거나 온찜질을 하면 통증이 완화됩니다. 통증은 지속적이고, 쑤시는 듯한 양상을 보이며, 통증이 심해질 경우에는 수면에 방해가 될정도로 심해지기도 합니다. 

일부 환자들은 관절을 사용할때 삐걱거릴 수 도 있고, 펑(popping- 뚝하는 느낌)하는 감각을 호소 하기도 합니다. 이학적 검사상 다섯번째 중족지 (metatarsophalangeal) 관절 위로 연조직이 부기가 있으며, 관절이 비정상적으로 안쪽으로 각이져 있으며 (angulation), 다섯번째 중족골 머리가 튀어 나와 있는 양상을 보입니다.

임상검사

발목, 발의 통증을 호소하는 모든 환자들은  x-ray 검사가 필수로 진행되어야 할 것입니다.  염증이 의심되는 경우에는 CBC, 적혈구 침강검사 (ESR), 항핵항체검사 (ANA)등의 검사를 할 수 있겠습니다.  MRI는 비종인대 (calacaneofibular ligament) 파열 혹은 관절의 불안정성, 잠재적 덩어리 혹은 종양이 의심될 경우 검사를 시행해볼수 있겠습니다.

감별진단

유사건막류의 진단은 임상적으로 확실하게 할 수 있습니다. 전형적인 건막류 변형으로 고생하는 경우에는 건막류 통증과 동반하여, 윤활낭염 및 건염이 동반되는 경우가 있기 때문입니다.

중족골(metatarsal), 발가락뼈(phalanges), 종자골 (sesamoid)의 피로 골절이 진단을 혼란시키는 경우가 있을수 있으니 주의를 기울여야 합니다.

치료 

유사건막류 통증과 기능장애의 초기 치료는 NSAID, COX-2 inhibitor 같은 진통소염제 복용 및 물리치료를 동반하는 것이 좋습니다.  통증을 악화시키는 반복적인 활동은 피하는 것이 좋습니다.

발가락 부분이 좁은 신발이나, 하이힐은 되도록 피하며, 발가락을 단기간 고정시켜 사용하지 않는 방법도 도움이 되겠습니다. 통증이 심한 경우에는 점액낭염이 동반될 수 있어서 초음파로 확인하고 주사 치료를 하는것도 도움이 되겠습니다.

다음은  내용이 너무 짧으니  리뷰 논문 하나 보시고 갈까요? 내용이 짧아서 간략하게 한번 훑어보겠습니다.

미국 버지니아 정형외과 수술센터에서 작성한 논문이네요. 

유사건막류 (bunionette)라는 단어는 5번째 중족골 부위 튀어나온 곳을 지칭하며, 증상이 있을수도, 없을수도 있습니다. 

유사건막류는 과거에 tailor's bunion 이라고 불렸으며, 이는 재단사 (tailor)에서 흔하게 볼수 있으며, 재단사가 하루종일 다리를 꼬면서 새끼 발가락 부위를 땅에 비비는 듯한 동작을 자주 해서 그런것으로 생각됩니다. 유사건막류를 가진 환자에서는 특정한 원인에 노출된 경우가 많이 발견됩니다.  

그런한 이유로, 보존적 치료를 할 경우에는 환자분들에게서 다시 통증이 관찰되는 경우가 많으며, 수술적 치료가 필요 하기도 합니다.

해부학적 구조

증상이 있는 유사건막류는 해부학적인 변이와 관계가 있습니다. 

돌출된 중족골의 머리 부분과, 유전적으로 발바닥쪽 혹은 발등쪽으로 휘어진 중족골, 증가된 4-5번째 중족골사이 각도, 그리고 바깥쪽으로 휘어있는 중족골 몸통 등이 있을수 있습니다.

전형적으로 발가락은 중족골과 비교해서 안쪽으로 모아져 있는 양상을 보여줍니다 (그림1 참조)

다른 변형은 평편족(splayfoot) 이나 짧은 중족골 (brachymetatarsia) 도 유사건막류와 연관이 있을수 있습니다. 연조직의 변형도 유사건막류를 유발 할 수 있습니다. 발바닥쪽으로 휘어진 중족골은 발목과 발 후방의 변형을 유발하며, 발바닥의 티눈을 유발하기도 합니다. 

평가

유사건막류는 여성에서 호발하며 약 2:1 에서 10:1 정도로 관찰됩니다. 양측 발에서 관찰되는게 일반적이고, 발 바깥쪽 앞쪽의 발 통증을 호소합니다. 꽉끼는 신발을 신으면 심해지고, 환자는 약간 발바닥쪽 외측 발쪽이 바로 바깥쪽보다는 더 아프다고 합니다. 중족골 발가락 관절 (MTP joint) 의 기타 이상 질환이 있는지 감별진단 하여야 하며, 염증성질환, 크리스탈침착, 비염증성 관절병증은 또한 감별진단 되어야 합니다. 

염증성 관절염이 의심된다면, 류마티스 결절은 MRI 나 초음파로 확인하여야 합니다.

만성 활액낭염 및 관절 캡슐의 부종은 발가락의 변형을 일으키기도 합니다. 만성화된 점액낭염은 바깥쪽 골화부위 바깥쪽에 생기면서 증상을 더 악화시킬 수 있습니다.

발과 발목을 전체적으로 보는것이 정확한 병원 원인과 치료에 있어서 중요하며, 뒷발(hindfoot) 의 외반 및 평편발이 있는지도 확인해야 합니다. 

평편발이 있을때는 무지외반증(건막류)과 유사건막류 모두 관찰될 수 있습니다.  Coughlin 등이 한 연구에 따르면 유사건막류가 있는 환자에서 무지 외반증(30%), 강직무지증(10%), 망치 발가락(7%) 등이 같이 있는 경우가 많습니다.

피부와, 피하조직도 같이 관찰하여야 하며, 부종, 각화, 궤양, 굳은살이 있을 수 있습니다.  굳은살은 발가락의 외측이나 발바닥 쪽으로 존재 할 수 있으며(그림2) 이러한 경우에 발바닥 쪽으로 위치할수 있으며, 수술적인 치료로 중족골을 내측화 (medialization) 및 상향 (elevation) 시켜야 합니다. 

x-ray를 볼때는 AP (앞뒤) 뷰 및 lateral 뷰를 봐야하며, 여러가지 각도로 촬영하여야 합니다. 

5번째 중족골지간 (MTP) 관절 및 4-5 번 중족골간 각도, 5번째 중족골이 얼마나 외측으로 치우쳐 있는지에 대해 측정되어야 합니다. 평균 MTP-5 각도는 10.2' 이며, 90% 이내에 발에서 14도 이하임을 관찰 할 수 있습니다.

증상이 있는 유사건막류 에서는 16' 이상임이 관찰되었으며, 4-5 intermetatarsal angle (이하 IMA) 는 정상 10.8' 였습니다. 

분류

Coughlin 등이 제시한것이 오늘날 가장 많이 사용되며, type 1은 5번째 중족골 골두가 확장 된 상태, 

type 2는 4-5번째 IMA는 정상이나 중족골 몸통(shaft)가 바깥으로 휜 상태, 
 

type 3는 4-5 IMA가 늘어난 상태입니다. 

type 3가 가장 흔하며, 4-5번째 중족골사이 각도가 증상을 일으킨것으로 보이는 가장 중요한 요소라 생각됩니다.

비수술적 치료

증상이 있는 유사건막류에서 비수술적 치료가 성공이 있었다는 논문은 제한적입니다.  Shi 등은 증상이 있는 유사건막류 통증에서 90% 이내에서 침습적인 치료 없이 나아졌다고 보고하였습니다. 증상이 있거나 굳은살이 생겼을 경우 비수술적 치료로 호전되는 경우가 많았으며, 신발 교정(편안한 신발로 갈아신는것) 도 도움이 됩니다.

편안한 패드를 덧댄다던지, 굳은살을 살짝 제거하는 것이 증상을 완화시킬수 있겠습니다.  Grice등은 주사 치료를 통해 관절의 활액막염이 좋아지는 것을 발표하였으나 장기적으로 비수술적 치료후 효과적이다는 것을 발표한 논문은 알려져 있지 않습니다.

수술적 치료

변형이 클때는 유사건막류를 교정하는 수술적 치료가 필요하며, 수술할 수 있는 옵션은 다음과 같습니다. (골두 절제술, 원위부 V형 절제, 근위부 및 중위부 사선 절제, scarf 골절제술, ludloff 절제술)

수술적 치료 세세한 방법은 생략하겠습니다.

수술하는 장면은 심약한 분들을 위해 제거하고 수술 후 x-ray사진만 담아보았습니다. 

합병증
 

유사건막류의 교정은 합병증이 높지 않습니다. 수술적 술기 익숙도에 따라 다르는데 불유합, 부정유합, 무혈 괴사증, 중족골통, 상처 불유합 정도가 있겠습니다. 

결론 

무지 외반증 보다는 덜 흔하지만, 유사건막류는 종종 통증 및 기능장애를 유발하며, 전반적인 발의 구조를 잘 관찰해야하겠습니다.  초기 치료는 통증을 줄이는데 있으며, 실패한 경우 수술적 치료가 필요할 수 있습니다. 적절한 수술적치료는 좋은 결과를 볼 수 있습니다.

제가 주로 보는 유사건막류 환자분들은 나이가 있으셔서 좁은 신발(특히 하이힐) 을 많이 신으시고, 무지외반증과 같이 있으신 분들이 많으셨고, 혹은 젋은 분들 중에서는 평편발 (pes planus) 환자분들이 중족골 머리 부분이 튀어나오셔서 내원하신 분들이 종종 있으셨습니다.

흔하지는 않지만 발 외측 중족골 부위 통증이 있을때는 유사건막류 (bunionette)를 의심하고 발 모양을 한번 살편보시는 것이 도움이 되겠습니다.