내전근건염
adductor tendinitis

오늘은 운동하다가 우측 고관절 통증이 발생하여, 통증이 지속되어 내원하신 환자분 이야기입니다.

약 1개월 전 발생하였으며, 운동하다가 갑자기 발생한 우측 고관절 통증으로 타 병원에 내원하셨으며, 거기서 MRI를 촬영을 하였으며, 고관절의 염증이 있다는 이야기만 듣고 여러 번 치료를 하였는데 효과가 크게 없어서 고관절 통증 치료하는지 문의 후 내원하신 경우입니다.

일단 허리 및 고관절의 MRI를 찍으셨는데 허리는 요추 L4/L5, L5/S1 부위에 디스크의 퇴행성 변화가 있고, 그것 때문에 다리(종아리 부위)가 과거에 저린 느낌이 있었고 현재는 치료받아서 좋아진 상태라고 하셨습니다.

다리 벌릴 때 통증이 심했으며 걸음을 걸을 때 절뚝거리는 보행(limping gait)을 보이고 보행이 쉽지 않을 정도로 통증을 호소하십니다.

 

가져오신 MRI를 쭉 보았습니다. 

adductor magnus 가 붙는 부위인 pubis 쪽 T2 image반대 측이랑 비교해서 특별한 사항은 없습니다 lesser trochanter가 잘 보이는 T2 image화살표 주위를 유심히 보았으나 특별한 것은 없네요. 대퇴골두가 잘 보이는 T1 image대퇴골두 무혈 괴사증은 아님

일단 중요한 MRI상 보이는 것은 대퇴골두 무혈성 괴사(avascular necrosis of femoral  head)는 아닐 가능성이 아주 많습니다. 엄청 중요한 골반 통증 하나를 제외시켰습니다. 

임상적으로는 femur의 lesser trochanter 부위에 압통이 있었으며, 내전(adductor) 근육 부위에 통증이 있습니다. 통증뿐만 아니라 약 1개월 정도 통증이 너무 심해서 많이 걷지 못하시고 집에 주로 있었다고 하였으며, 그로 인한 건지는 모르겠지만 허벅지 근육도 약간 줄어든 상태였습니다.

바깥으로 돌릴 때나(external rotation) 외전(abduction) 시에 통증이 있었고, 내전 (adduction) 시킬 때는 크게 통증이 있지 않았습니다.

일단 대퇴골의 소전자(lesser trochanter)에 붙는 부위의 염증 및 내전근의 건염(adductor tendinitis)이 있을 거라  확인하고 치료를 시행하였습니다. MRI에서는 명확하지는 않아서 헷갈리긴 하였는데 임상 증상에 맞추어 치료하였습니다.

다행히 일주일 뒤에 내원하셔서 동네에 산책 정도는 충분히 할 정도로 통증이 많이 호전되었다고 하시고 2회 정도 더 치료받으신 상태로 현재는 많이 호전되셨습니다. 

 

 

오늘은 내전근 건염 (Adductor tendinitis)에  대해 한번 알아보도록 하겠습니다. 

2010년 영상의학과에서 발표된 케이스 논문

서론

서혜부 통증은 많은 운동선수에게서 발생하는 통증으로, 급성 통증이나 만성통증으로 병원 가는 경우가 많으며, 한 번에 급격한 손상을 입거나, 아니면 반복해서 작은 손상에 노출되는 부위입니다.

하지만, 여러 가지 병적 요인이 만성적인 서혜부 통증을 일으키는 경우는 많으며, 진단과 치료를 복잡하게 만듭니다. 

 

서혜부 통증을 일으키는 경우는 많습니다.

서혜부 통증은 허리에서 기원하는 경우가 있으며, 천장관절(sacroiliac joint), 치골 관절(symphysis pubis)의 병적 요인이나, 배곧은근(rectus abdominis), 내전근(adductor)의 원인으로 발생할 수 있습니다.

 

서혜부 내전근의 통증은 다양한 형태로 올 수 있습니다. 

근육 염좌 (strain) 및 급성 건염 (tendinitis), 만성 건염 (tendinosis) 건주위염 (paratenonitis) 건부착부염 (enthesopathy) 및 복합적 염증이 있을 수 있습니다.

치료를 하려면 정확한 진단이 되어야 하며, MRI는 병적 원인을 알아내는데 중요한 방법입니다.

내전근 통증에 대해서 여러 가지 논문이 있으며, 내전근 파열 (adductor tears), 석회성 힘줄염 (calcific tendinitis)로 보고된 논문은 있지만, 운동선수에서 발생한 힘줄염 (tendinopathy)과 MRI 소견은 거의 없는 것으로 알려져 있습니다.

진단과 치료가 늦어지게 되면 운동선수로서는 시간을 낭비함과 동시에 합병증도 발생할 수 있습니다.

이 논문에서는 내전근 힘줄염의 병인과, 운동선수에서 올 수 있는 서혜부 통증의 감별진단에 대해 알아보겠습니다.

 

케이스

21세의 하키 선수 남성에서 서혜부 통증이 지속적으로 있었으며, MRI 촬영을 위해 병원에 의뢰되었습니다. 취미로 하키를 하고 있었으며, 좌측 서혜부 근위부 근처에서 통증을 가지고 있었습니다. 

좌측 서혜부 근위부에서 압통이 있었으며, 허벅지를 내측으로 당길 때 통증이 있고, 근력저하가 관찰되었습니다. 임상적 진단은 반복 손상과 미세파열에 의한 내전근 건염이었으며, MRI는 진단을 확인하기 위해 촬영하였습니다.

 

T2 이미지에서 치골 아래의 밝게 빛나는 장내전근(adductor longus) 힘줄의 염증 신호를 관찰하였습니다.

coronal(옆으로 평편한) 뷰에서는 치골 부위에서 붙는 장내전근 힘줄 주위 염증이 관찰되었습니다. 

논의(discussion)

이 케이스는 만성 서혜부 통증 환자에서 내전근 건염으로 진단된 환자였으며, 내전할 때 통증과 근력 약화 및 압통이 있고, MRI로 확인한 경우였습니다.

만성 서혜부 통증은 근육 염좌, 힘줄염, 힘줄 주위염 및 건부착부염으로 일어날 수 있으며, 염좌 및 급성 건염은 보존적 치료 및 재활치료를 통해서 금방 회복될 수 있으며, 반면에 건부착부염(enthesopathy) 및 미세 손상은 지속적인 치료가 필요할 수 있습니다.

 

 

병리학적 소견

병리학적 소견으로 보았을 때, 서혜부 통증은 염증성 질환(-itis)에서부터 시작된 게 있으며, 백혈구 부족이 보이는 주변 조직의 퇴행성 변화(-osis)로부터 시작된 경우가 있습니다. 

연부조직의 감소는 퇴행성 변화와 연관되어 조직의 힘이 줄어드는 것을 볼 수 있습니다.

건부착부염(enthesopathy) 힘줄(tendon) 및 골막(periosteum)의 사이 섬유조직이 손상을 입어서 발생하는 통증이며, 회복은 그 부위의 섬유연골의 경화 및 불규칙함을 유발합니다. 이러한 변화는 만성적이기 때문에 x-ray 및 뼈스캔에서는 정확하게 진단이 어려운 이유입니다.

 

 

손상의 메커니즘

스포츠 활동에서 서혜부 손상은 주로 반복된 발차기(kicking) 및 급격한 방향 변화입니다.  자주 호발 하는 스포츠는 축구, 럭비, 하키, 미식축구입니다. 

이러함 활동은 치골 부위 및 주위의 조직에 염증을 유발하며, 이러한 염증은 또한 골반 앞쪽에 스트레스를 이차적으로 줄 수 있습니다. 

이런 부적절한 스트레스 및 유연함의 부족은 치골 결합(symphysis pubis) 및 건부착부, 힘줄, 근육-힘줄 결합부 및 내전에 만성적인 손상을 유발합니다.

 

 

임상증상

내전시에 서혜부 만성 통증과, 고관절의 강직과 통증을 가지고 있는 운동선수에서, 장내전근(adductor longus) 및 박근(gracilis) 건부착염(enthesis)는 치골 부위에 붙습니다.

단내전근 (adductor brevis)및 대내전근 (adductor magnus)는 후회측에서 나오기 때문에 통증과 관계없을 경우가 많습니다.

근육 염좌(muscle strains)는 근육 힘줄 접합부(myotendinous junction)에서 발생하며, 단일 외상에 의해 발생하는 경우가 많습니다. 하지만 힘줄염(tendinopathy)는 반복적인 손상에 의해 오는 경우가 많습니다.

 

반복적인 서혜부 통증은 일반적으로 과사용에 의한 통증이며, 활동에 의해 심해집니다. 

서혜부 통증과, 국소적인 압통, 근력의 저하, 편측의 통증이 특징적입니다. 갑작스러운 움직임 동작, 예를 들어 다리나 복근을 갑자기 사용한 찌르기 동작이라던지, 스케이팅, 몸통 돌리기(pivoting)을 할 때 통증이 유발됩니다. 

심한 강도의 활동은 힘줄과 힘줄이 붙는 부위에 무리가 되며, 증상을 다시 발생하거나, 서혜부 통증이 재발되게 됩니다. 내전근의 수동적 스트레칭 및 저항을 주며 내 전하는 경우 통증이 발생할 수 있습니다.
 

 

서혜부 통증의 감별 질환

어떠한 서혜부 통증은 천장관절의 통증으로부터 발생합니다. 예를 들어 고관절 내전을 할 때 골반기저근의 통증을 서혜부 통증으로 느낄 수 있으며, 어떠한 논문에서는 골반벨트(pelvic belt)를 착용하였을 때 서혜부 통증이 완화된다는 연구가 있었습니다.

치골 관절의 손상(osteitis pubis)이 있을 때 서혜부, 치골, 하복부 통증이 발생할 수 도 있으며, 이런 경우 내전근 근위부, 치골 관절, 치골 위 부위를 만질 때 통증을 느낄 수 있습니다.

골반의 뼈로 이루어진 링 (pelvic ring)은 치골 결합(symphysis pubis)및 천장관절(sacroiliac joint)로 이루어져 있는데, 격한 운동은 치골 결합이나, 천장관절의 손상이 서혜부 통증을 일으킬 수 있다고 합니다. 

허리디스크나, 후관절의 이상은 골반이나 서혜부의 뻗치는 듯한 통증(방사통)을 유발할 수도 있습니다.

후관절의 염증이 있을 때 통증이 유발되는 곳을 그림으로 표시.

대전자(greater trochanter), 장경인대(iliotibial tract), 엉덩 근육 아래(subgluteus minimus, medius, maximus), 점액낭염이 있을 때 서혜부 통증을 유발할 수도 있습니다. 

또한 장요근(iliopsoas)은 운동선수에 있어서 서혜부 통증을 유발할 수 있습니다. 반복적으로 엉덩이 관절을 굽히는 동작을 운동 시에 하거나, 고관절 치환 수술 후 발생한 비구낭(acetabular cup)의 충돌로 인한 힘줄염이 서혜부 통증을 일으킬 수 있습니다.

배곧은근(rectus abdominis)의 근육 손상이나 스포츠 관련 복벽의 탈장은 서혜부 통증을 일으킬 수 있습니다 

 

 

영상학적 검사

x-ray검사는 골반의 견연손상(avulsion injury)나 이소골화(heterotropic calcification)을 감별하기 위해 시행합니다. 

정상 MRI에서는 저음영의 강도 신호를 보여주며, MRI에서 퇴행성 힘줄의 손상은 T1, T2 이미지에서 고강도의 신호로 관찰됩니다. 

MRI는 근육 힘줄 염좌를 진단하는데 도움이 됩니다. 1도 염좌는 근육 힘줄 주위로 출혈이 관찰되며, 부종이 관찰됩니다. 2도 염좌는 출혈이 근육 힘줄 주위부터 시작해서 근육 주위까지 물이차는 양상을 보입니다. 3도 염좌는 근육 힘줄의 파열이 관찰됩니다. 

건부착부 건염(enthesopathy)는 뼈부착부 염증과 주위 골수(marrow)부위에 부종이 관찰됩니다.

 

 

치료

운동과 같은 격한 신체적 활동을 멈추고, 국소 마취제/항염증제를 혼합한 주사치료와 중심부 근육(core muscle)의 강화 운동, 수동적 물리치료, 약물 복용, 스트레칭, 프롤로 치료 등을 포함한 보존적 치료가 시행되었으며, 건부착부 건염 (enthesopathy)는 종종 수술적 치료를 필요로 할 수 있습니다.

근육의 염좌는 휴식, 아이스팩, 압박 정도가 필요하며, 치료의 목적은 혈종이 더 커지지 않고 연부 조직을 압박하여 붓기를 줄이는 데 있습니다. 통증이 좋아지면 ROM 운동과 강화 운동을 시작합니다.

 

결론

운동선수에 있어서 급/만성의 통증은 외상에 의해 발생할 수도 있고, 만성적인 손상으로 인해 발생할 수 있으며, 근육, 힘줄, 인대의 다양한 구조에 의해 발생할 수 있습니다. 내전근의 건염을 진단함에 있어서 이학적 검사, 과거 병력 등으로 의심하며, MRI로 확인할 수 있습니다. 

 

이 논문을 보고, 다시 한번 MRI를 봤는데 그래도 환자분의 내전근 주위 만성 염증이나, 근육의 파열 등 특별한 것은 없어서 근육의 염좌 및 긴장(strain) 진단하에 보존적 치료(주사 치료 및 약물 복용, 물리치료) 등을 하였더니 많이 호전되는 양상을 볼 수 있었습니다. 

 

 

교과서를 리뷰를 해보겠습니다.

 

임상 증후군

하지 근력강화를 위한 운동 기구 사용의 증가는 내전근건염(adductor tendinitis) 발생률의 증가를 가져왔습니다. 

내전근은 박근 (gracillis), 장내전근(adductor longus) 단내전근 (adductor brevis) 대내전근 (adductor magnus)를 포함하며, 폐쇄 신경(obturator nerve)의 지배를 받습니다

내전근과 관련된 근육은 신장 손상에 의한 과사용이나, 외상에 의한 건염의 발생에 영향을 받기 쉽습니다.

 

통증의 양상은 날카롭고 지속적이며 심하며, 종종 수면을 방해한다고 보고되고 있습니다. 

내전근 통증으로 인해 내전근을 최대한 움직이지 않으려 고정하기 때문에 걸을 때 비틀거리면서 체중을 아픈 다리 쪽으로 축을 놓고 몸통을 움직여서 걷게 됩니다. 

 

운동기능의 감소를 경험하며, 자동차를 타고 내리는 것과 같은 일상적인 매일의 단순한 일을 수행하는 것도 힘듭니다. 사용 감소가 계속되면 근력 약화가 발생하고, 엉덩이 관절에 유착성 관절낭염이 발생할 수 있습니다.

 

 

증상과 징후

내전근의 근위부를 만지면 통증이 심하며, 힘을 줄 때 통증이 있으므로 왈드만 무릎 붙이기 검사(waldman knee squeeze test)에 양성을 보입니다. 

테니스공을 무릎 사이에 끼고 있는 동작 및 테니스공을 누르는 동작을 하면 통증 때문에 순간적으로 힘이 빠져 테니스공을 떨어트리게 됩니다 

주변 점액낭염에 염증과 같이 될 수도 있으며, 특별한 손상이 없는 한 신경총 및 폐쇄 신경(obturator nerve )의 손상은 근전도 검사상 정상입니다.

 

감별진단

서혜부 탈장, 골반 골절, 고관절의 무혈성 괴사(avascular necrosis of femoral head) 등을 감별해야 합니다.

치료
 

초기 치료는 경구약물복용 및 물리치료 등이 있고, 반응하지 않거나 통증이 심한 경우는 국소마취제/항염증제의 혼합하여 주사하는 치료가 도움이 되겠습니다.

 

합병증 및 부작용

외상으로 인한 골절의 가능성을 항상 염두에 두어야 하며, 골반 및 둔부의 잠재적 악성질환을 고려해야 합니다.

다행히 환자분은 치료에 잘 반응하여 금방 회복하셨는데, 운동선수가 아닌 일반인에게서 흔하게 오는 질환은 아닌지라 리뷰를 한번 해봤습니다.