슬와근건염
popliteus tendinitis
무릎 통증 질환으로는
1. 베이커씨 낭종(baker's cyst) - 포스팅을 한 적이 있어서 한번 보시는 것도 좋을 듯합니다. 특징적으로 낭이 만져지는 경우가 많죠.
2. 무릎 내측 반월상 연골의 손상으로 통증이 있으면 무릎 내측 뒤쪽이 아플 수 있고, 체중을 실을 때 통증이 있을 수도 있습니다. 굽혔다 펼 때도 시큰거리는 통증이 있을 수 있습니다.
3. 슬와부 근육의 건염(hamstring tendinitis)으로 오금 부위 통증이 있을 수 있습니다.
장거리 달리기, 하체 단련용 운동기구 과다 사용으로 발생할 수 있습니다. 이것은 다음에 한번 정리해보겠습니다. 특징적으로 오금 부위 후방 내측 부위에 압통을 호소합니다.
4. 슬와근 건염 (popliteus tendinitis)이 있습니다.
오늘은 오금 부위 살짝 아래 부위에 무릎 뒤 통증을 잘 유발하는 슬와근 건염(popliteus tendinitis)에 대해 알아보고자 합니다.
내원하신 환자분은 20대 초반의 남자 환자 분이셨는데요. 1개월 전 행군을 하고 나서 발생한 오금 부위 약간 내측의 통증으로 내원하셨습니다. 눌렀을 때 살짝의 압통이 있었고요.
슬와근건염(popliteus tendinitis)에 대해 논문이 많지는 않아 이 논문을 발췌해서 읽어보도록 하겠습니다.
서론
슬와근(popliteus)은 작으나, 무릎의 중요한 역할을 하는 근육입니다. 슬와근건은 무릎 후방의 중요한 안정을 주는 역할을 합니다.
슬와근의 손상은 흔하며, 후방 외측 부위의 다른 손상과 같이 일어납니다. 기능적 중요성에도 불구하고, 임상의에게나 영상의학과 의사에게 과소평가되는 경향이 있습니다.
이 논문에서는 슬와근의 해부학적은 모습과, 주변 구조물에 대해 논의해보고, 슬와근(popliteus muscle) MRI 영상에서 놓치는 부분에 대해 이야기해보고, 슬와근의 기능해 대해 논의해보고자 합니다.
해부학적으로 a. 파란색이 시작 빨간색이 붙는 곳입니다.
구조
슬와근건은 얇고, 평평하며, 삼각형 모양으로 되어 있으며, 오금 부위의 바닥을 형성하고 있습니다.
외측 측부인대(lateral collateral ligament) 아래로 지나가며, 가측 관절융기(lateral condyle of femur)의 바깥쪽에 붙는 양상을 보입니다. (위 그림 참조)
해부학적으로 보면 무릎 관절낭(capsule)을 이루면서 관절 밖(extra-articular)에 위치하며, 활액막의 바깥쪽(extrasynovial)을 구성합니다.
후방 외측 구조물의 기능
근전도 검사상 슬와근(popliteus)은 정강이의 회내 운동(intenal rotation)의 1차 역할을 한다. 체중을 실었을 때는 발이 바닥에 붙어있기 때문에 수축하면 허벅지를 바깥으로 돌리는 역할(external rotation)을 한다.
발을 바깥으로 돌리는 동작은 (lateral rotation) 잠긴 무릎 (locked knee)을 푸는 역할을 한다고 알려져 있습니다.
이 역할을 슬와근이 한다고 알려져 있으며, 외측 반월상 연골을 잡아당겨주는 역할도 합니다.
병인
외상이나 외상이 없는 병적인 컨디션 모두 슬와근에 통증을 일으킬 수 있습니다. 하지만 외상으로 인한 경우가 훨씬 흔합니다.
슬와근의 건 부분은 유연하여서 많은 경우에 부상을 피할 만큼 충분이 유연하다고 알려져 있으며, 일반적으로 슬와근 자체에 손상을 입는 경우가 많습니다.
많은 슬와근 건의 손상에 대한 논문이 있지만, 사실은 후방 외측 구조물의 복합 손상이나, 무릎의 탈구가 동반된 경우가 많습니다. MRI에서 보면 슬와근의 손상과 함께 전방 십자인대, 후방 십자인대의 파열이 많으며, 내측 혹은 외측 반월상 연골의 손상도 동반되는 경우가 많습니다.
슬와근의 손상
베이커 등은 슬와근은 경골 부위를 부딪히는 사고가 있거나, 무릎을 과도하게 신전하는 힘에 의해 발생한다고 하며, 다른 저자는 무릎을 살짝 굽힌 후 (20˚) 바깥으로 돌릴 때 힘줄의 손상이 있다고 하였습니다. (Nakhostine)
근육의 자체 손상이나, 근육 힘줄 접합부의 손상은 훨씬 흔하며, 근육 힘줄 염좌는 과도한 스트레칭에 의해 발생합니다.
근육과 힘줄 손상은 일반적으로 3단계로 나누는데, 1단계는 스트레칭되면서 일어나는 염좌, 2단계는 부분 파열, 3단계는 완전 파열로 나눌 수 있습니다.
1단계 손상은 섬유 조직의 미세 손상이며, 부종 및 출혈이 근육-힘줄 사이 및 주변 근육까지 있을 수 있습니다.
2단계 손상은 부분 손상으로 힘줄이 위축 없이 유지되는 경우를 지칭합니다.
혈종도 자주 관찰되며, 주변 힘줄 주위에 물이 차는 경우가 많습니다.
3단계 손상은 힘줄의 완전 파열이며, 주변 다른 근육들은 관찰되지만, 슬와근은 관찰되지 않습니다. 주변부에 손상이 많으면, 주위 어떤 구조물이 어느 정도로 손상되었는지 모르는 경우가 많습니다.
이럴 때는 MRI 이미지가 수술을 결정하는데 큰 도움이 됩니다.
tendinosis(건염), tenosynovitis(건막염)
반복적인 슬와근의 스트레스는 건염과 건막염을 유발할 수 있습니다.
언덕길을 아래로 내려가는 걷기나 뛰기와 관련되어 있으며, 건막염도 같이 발견됩니다.
내리막길을 달려갈 때 무릎은 더 많이 굽혀지며, 힘은 체중을 지탱하는 경골보다 허벅지 뼈가 앞으로 힘을 받게 됩니다. 슬와근은 대퇴사두근과 합하여 체중을 지탱하는 찰나(weight-bearing phase)에 일하게 되며, 허벅지가 앞으로 나가려는 힘에 대항하여 허벅지 뼈를 뒤로 잡아주는 역할을 합니다.
특별하게도, 슬와근은 외측 가측 관절융기(lateral condyle of femur)를 외회전 시키며 당기기 때문에, 내리막길을 갈 때 슬와근이 더 스트레스를 받게 되며, 건막염과 그에 대한 증상이 발생하게 됩니다.
MRI상 T2 이미지에서 주위에 물이 차는 듯한 영상을 볼 수 있습니다.
요약
슬와근은 작지만 무릎의 독창적인 역할을 하며, 관절낭 안에서 시작하지만, 바깥으로 나오면서 캡슐 밖 구조를 형성하며, 외상으로 발생한 슬와근의 손상은 종종 다른 무릎의 손상과 동반될 수 있습니다.
반복적인 사용은 슬와근의 건염 및 건막염을 일으키기도 하며, 이에 대한 적절한 치료를 하는 것이 중요할 것이라 생각됩니다.
의외로 공부하다 보니 슬와근 건염(popliteus tendinitis)이 무릎 뒤 통증을 많이 유발할 수 있으며, 오랫동안 걸은 후 발생을 자주 합니다.
특히 허벅지가 무릎 앞으로 받는 힘을 잡아주는 중요한 역할을 하고, 무릎이 쭉 펴졌을 때 locking 한다고 하며, 지탱할 때 안정감을 주는 동작이나 걷기 시작하면서 unlock 해야 하는데 이때 popliteus가 동작하는 것으로 알고 있습니다.
Laprade는 슬와근을 5번째 무릎의 중요 근육이라고 지칭했습니다.
무릎을 펼 때 끝에서 뚝(clicking ) 소리도 들릴 수 있으며, 저항을 주면 굽힐 때 통증이 있습니다.
내리막길을 걷거나 뛸 때 통증이 심하며, 건염은 주로 오래 달리기를 한다던지 트라이애슬론(철인 삼종경기)을 하는 사람에게 주로 볼 수 있다고 하네요. 그러고 보니 제가 최근에 봤던 환자분도 두 분 다 젊은 군인이었네요.
치료는 아이스팩, 다리 올리기, 물리치료 및 진통소염제를 포함한 경구제 복용이며, 무릎보호대(bandage)가 도움이 된다고 합니다. 반응이 없을 때는 항 염증 주사 치료가 도움이 되며, 반응이 없을 때는 힘줄 주위를 다듬고, 염증을 없애는 수술을 하기도 합니다.
운동 치료는 다음과 같습니다. 간단하게만 알아보겠습니다.
아픈 쪽 다리 반대편으로 서서 아픈 쪽 다리를 천천히 안쪽으로 굽히는 동작을 통증이 없는 범위 내에서 수축할 때는 빠르게 굽힙니다. (근육이 컨트롤되는 범위 하에)다음 내릴 때는 천천히 이완되게 합니다. (eccentric phase)
이 동작을 3-5세트 (1세트당 8-12회) 반복합니다.
이건 좀 더 복잡한 것인데 5-15cm 정도 발판을 사용하며, 좌측 다리가 아픈 곳입니다.
스텝을 밟는 오른쪽 다리는 20-40˚정도 무릎을 굽히는 동작입니다.
A) 다리를 뒤로 떼었다가
B) 크로스 오버 위치(여기서는 좌측 앞쪽으로)로 뻗고
C) 다시 A 위치로 돌아와서
D) 앞으로 런지 하듯이 뻗고,
E) 옆으로 사이드 런치 하듯이
이 동작은 무릎과 고관절의 안정성을 기능적으로 향상합니다.