슬리핑 늑골 증후군
Slipping Rib syndrome
오늘은 종종 볼 수 있는 갈비뼈의 통증에 대해 이야기해 보고자 합니다.
환자분은 중년에서 노년에 발생한 갈비뼈 아래 복부가 시작되는 부위의 압통이 있는 분들이 있었는데요. 복통인 줄 아시고 내과 가서 진찰도 받아보시고 신장 검사, 복부 CT 및 내시경 검사를 하셨는데도 복부 전면의 통증이 있는 경우가 있습니다.
우측이 많았는데 이는 좌석벨트, 에어백 때문일 수도 있고요. 우측 상복부 통증은 간, 담낭과도 연결되어 있어서 그에 대한 검사도 확인해야 할 때가 있습니다.
갈비뼈 8번부터 해서 10번까지 늑골 연골이 자극되어 생기는 통증인 하부 늑골 통증증후군(slipping rib syndrome)에 대해 알아보겠습니다.
하부 늑골 통증증후군(slipping rib syndrome)은 운동선수에서 주로 볼 수 있으며, 가슴의 불편함을 원인으로 내원합니다.
이 진단은 다른 갈비뼈 부위 통증, 예를 들어 늑골 연골염(costochondritis), 티체 증후군(Tietze syndrome), 늑간 근육 긴장(intercostal strain)과는 비슷하기도 하지만 히스토리나 임상증상이 다른 것으로 감별 진단할 수 있습니다.
통증은 전형적으로 날카롭고, 찌르는(stabbing), 쏘는(shooting) 통증이며, 갈비뼈 연골 부위에서부터 앞가슴 전면이나 등 후면 쪽으로 둔하거나 퍼지는 듯한 방사통을 느끼기도 합니다.
한쪽에만 국한된 연골의 통증이며, 움직임에 더 심해지고, 딸깍거리거나(clicking), 푹한 느낌(popping)이 있을 수도 있습니다.
통증은 누워있거나, 밤에 쉴 때 사라지는 양상을 보입니다.
검사상 갈비뼈 끝의 연골 부위가 누를 때 통증이 있습니다. 'hooking maneuver'라고 하는데 갈비뼈 아래 부위를 살짝 만지면서 갈비뼈를 위, 앞 방향으로 살짝 들어 올리면 통증이 심해집니다. (고리 걸어서 당기듯이 말이죠.)
이 방법은 갈비뼈 연골의 아탈구(subluxation)를 유발하며, 늑간 신경의 충돌을 만들 수 있습니다.
하부 늑골 통증증후군 (slipping rib syndrome)은 연골 부위가 바로 뼈에 붙지 않고, 섬유질로 되어 있어서 붙는 갈비뼈 8번부터 10번까지 혹은 11, 12번 갈비뼈에서 주로 일어날 수 있습니다.
갈비뼈의 하부에서는 다른 곳 보다 좀 더 위쪽 그리고 뒤쪽으로 잘 움직일 수 있으며, 이는 늑간신경의 충돌을 일으킬 수 있습니다. 또한 갈비뼈에 붙는 여러 가지 근육(rectus abdominus, quadratus laborum, transverse abdominis, external oblique abdominal)이 수축하며 갈비뼈의 움직임을 만듭니다.
예를 들어, 복직근 (rectus abdominis) 이 수축할 때 갈비뼈 아래 부위를 앞뒤로 움직여서 갈비뼈끼리 충돌할 수 있습니다. 특히 운동선수에서 격한 움직임으로 인한 가슴과 복근의 운동으로 인해 하부 늑골 증후군이 잘 발생할 수 있습니다.
하부 늑골 통증 증후군은 종종 복통(충수돌기염, 담낭염, 위궤양, 신장의 통증)과 헷갈릴 수 있는데, 늑간 신경과 내장 교감 (visceral sympahthetics) 신경은 같은 척수 신경 레벨에서 만나기 때문입니다.
연구방법
1999년부터 2014년 스포츠 클리닉에서 진료를 본 362명의 운동선수 중에서 갈비뼈 통증으로 진료 본 기록이 있는 사람을 선별하였으며, 그중에 통증의 정도, 갈비뼈의 과도한 움직임이라고 적어져 있는 것을 선별하여서 나누었습니다. 그리고 증상의 호전도를 확인하였고요.
결론
362명의 차트 확인 중에 54가 하부 늑골 통증 증후군으로 진단되였습니다.
54명 중 38명은 여성(70.4%), 16명은 남성 (29.6%) 였으며 평균 나이는 19.1세(4-40세) 증상 발생 후 진단까지 걸리는 시간은 15.4개월이었습니다.
'hooking maneuver'라고 하는 자극 검사는 21번이 시행되었으며 13번이 양성이었습니다. 늑골 통증의 방향은 우측이 26명 좌측이 23명으로 48%,42.6% 였습니다. 양측 방향 모두 증상이 있는 경우는 5명이었습니다. (전체의 9.2%)
가장 증상이 빈번한 곳은 10번째 갈비뼈였으며, 8번(24명 44.4%), 9번이 각각 17명(31.5%)였습니다.
12명(22.2%)에서 정신과적인 진단을 받았으며 10명(19.2%)에서 갈비뼈가 많이 움직이는 양상을 보였습니다.
원인
대부분의 하부 늑골 통증 증후군의 환자에서 갑자기 발생했다 하는 경우가 39명(72.2%) 반면에 외상 후 발생한 경우가 15명(27.8%)이었습니다.
21명이 스포츠 관련하여 증상이 연관되어 있다고 하였으며(달리기가 가장 많으며 하키, 조정 등이 있었음), 11명은 활동과는 관련이 없었다고 말했습니다.
진단의 방법과 치료
54명에서 66건의 영상 검사를 시행하였으며 34건 x-ray, 13건의 MRI, 9건의 CT scan, 4건의 뼈스캔 검사(bone scan), 6건의 초음파 검사였습니다.
치료는 물리치료, 진통소염제 복용, 도수치료(osteopathic에 기반한- 밑 표에 OMT), 주사치료, 수술이 있었습니다.
논의(discussion)
주요 결론은 table 1, 2에 나와 있으며 hooking maneuver는 진단적 도움이 됨에도 불구하고 많이 사용되지 않았던 거 같습니다.
평균 나이는 다른 연구에서 48세 정도 되었으나 이 연구는 19.1세임은 아무래도 운동선수를 위한 클리닉으로 평균 연령 자체가 낮기 때문입니다.
여성이 70% 정도 차지했는데 다른 연구에서도 여성이 남성에 비해 2배 정도 호발 하는 것으로 알려져 있습니다.
갈비뼈 아래가 심하게 움직이는 (hypermobile) 인경우가 19%였는데 이것은 성별과도 관련이 있는 것이 여성에서 인대가 좀 더 부드러운 경향을 보이기 때문입니다.
가장 많이 아픈 곳의 위치는 10번째 갈비뼈였으며, 과거 연구에서도 비슷한 결과를 보여주고 있습니다.
통증의 발생부터 진단까지 평균 기간은 15개월 정도였으며, 이것은 하부 늑골 통증 증후군의 통증이 잘 호전되지 않고 오래가는 양상을 보여줍니다. 다른 논문에서는 보통 통증의 기간이 수개월에서 수년까지 보고 하고 있습니다.
하부 늑골 통증 증후군에서의 영상검사는 1건을 제외하고 특이사항이 없었는데 1건은 CT상 갈비뼈가 돌출된 양상을 보여주고 있었습니다.
이 연구의 22%에서 심리적인 문제가 동반되었으며, 이는 운동을 못하는 상태와, 만성 통증에 기인한 것으로 보입니다. hooking maneuver는 약 70%의 민감도와, 특이도는 29.6% 정도 관찰되었습니다.
치료의 1번째는 이것이 양성의 증후군이고 점차 나아진다는 것을 확신시키는 것입니다.
여러 종류의 연구에서 치료는 안심시키고 냉찜질, 활동을 줄이고, 진통소염제를 복용하는 것 정도면 통증을 조절하고 일상생활로 복귀하기 충분하다고 설명하고 있습니다.
보존적 치료에 통증이 줄지 않을 경우엔 갈비뼈 벨트(rib belt), 카이로프랙틱 치료(교정술), 온열치료, 마사지, 경구 진통소염제, 국소 진통소염제 크림 등이 있겠습니다.
연골 부위의 항염증제와 마취제의 혼합을 주사하는 방법이 즉각적인 치료 효과를 보여주며, 늑간 신경 치료가 진단과 통증을 줄이는 데 도움이 됩니다. 이 치료가 통증이 된다면 통증은 내장에서 비롯된 게 아닌 근골격계에서 비롯된 통증임을 알려줍니다.
수술적인 치료 방법은 즉시 효과를 보며, 늑간 신경 치료로 통증이 없어지는 부위를 확인하고 갈비뼈의 연골을 절제하는 방법으로 시행합니다.
결론
하부 늑골 통증 증후군(slipping rib syndrome)은 주로 젊은 운동선수에서 발병할 수 있으며, 갑자기 발생하는 경우가 많습니다.
부위는 주로 편측 갈비뼈 10번이나, 9번 8번에서도 호발 할 수 있으며, 운동과 관련되어 증상이 심해질 수 있습니다.
hooking maneuver가 진단의 도움이 되며 보존적 치료가 도움이 된다는 것과 심해지지 않고 나을 것이라고 확신을 갖게 하는 것이 도움이 됩니다. 호전되는 정도가 적다면, 주사치료 및 수술적인 치료가 도움이 되겠습니다.
갈비뼈 통증은 운동과 관련된 통증이 많기도 하며, 많은 경우 좋아지겠거니 하면서 지내시는 경우가 많습니다. 지속된 통증은 자연스럽게 호전되지 않는 경우가 많으니, 가까운 병원 주치의와 상담하여서 확인하시는 게 좋습니다.