밤에 자려고만 하면 다리가 저려서 잠이 잘 안 와요(2)

 

하지불안 증후군이 의심되어 타 병원에서 처방받아 약을 먹는데도 호전이 없는 환자의 치료에 대해서 알아보도록 하겠습니다.

며칠 전 화성에서 연세가 조금 있으신 70대 부부께서 내원하셨습니다.

원래 아내분께서 저희 병원에 지인 소개로 족저 근막염으로 내원하셔서 치료받고 많이 좋아지셔서 2회 차 치료를 받으시러 나오신 날이었습니다. 

그런데 남편분도 아프셔서 상담할 게 있다고 하셔서 쭉 이야기를 하셨습니다.

본인이 약 1년 전부터 우측 발바닥 및 발등 부위가 저리고 시려서 여기저기 가서 검사도 하시고 약도 먹었는데 발 시린 게 지속된다고 뭔가 좋은 진단 방법이나 치료 없냐고 여쭤보시더군요. 

 

그러면서 MRI 및 CT 검사 결과를 복사한 CD를 가지고 오셔서 보여주셨습니다. 

1번은 T2 image 2번은 T1 image

                          

크게 디스크 증상이 있을 만한 게 보이지는 않는 것 같습니다. 촬영한 병원에서도 그렇게 이야기했었고 평소에도 크게 허리는 아프시지 않으셨다고 합니다. 

그다음 하지 혈관 CT도 촬영하신 것을 보여주셨는데, 제가 하지 혈관은 잘 볼 줄 모르지만 쭉 봤습니다. 

특이사항은 없길래 '제가 봤을 때는 별다른 게 없어 보이던데, 거기 전문의 선생님은 뭐하고 하시던가요?'라고 여쭙자 '하지 혈관도 괜찮다고 했습니다.'라고 말씀하셨습니다. 

근데 말씀하신 게 저녁에 주로 주무실 때 발이 저리고 불편하다고 하시고, 아침에 일어나서도 발이 저리고 아프고 불편한데 조금 걸으면 괜찮다고 하십니다. 혹시나 하는 마음에 근전도 검사를 시행하였으며, 하지 말초 신경의 이상이 없음을 확인합니다.

그래서 열심히 설명드리면서 하지불안 증후군이 약간 의심된다고 말씀드렸는데, 환자분이 다니시던 신경과에서도 그 이야기를 해서 하지불안 증후군 약을 드셨는데도 발이 계속 저리다고 하셨습니다.

혹시 건강검진 때 피검사해보신 적 있다고 여쭤보고 피검사에서 철분 부족이 있으셨냐고 물어보니 철분 부족이 있어서 철분제도 드시고 있다고 하셨습니다.  

 

여기서 정리를 조금 해보겠습니다.

1. 허리디스크도 의심이 크게 안됨

2. 하지 신경 검사도 괜찮음 - 심지어 발목터널 증후군일까 봐 두드려 보기도 하고 여러 가지 자극도 해봄

3. 하지 CT 도 괜찮음 (혈관 이상 가능성 별로)

4. 하지불안증후군 약을 먹어도 효과가 없음.

5. 혹시나 아침에 일어나서 발이 저리고 아프다고 하셔서 족저근막염 아닐까 했는데 디딜 때나 두드릴 때 아프지는 않으며, 예전에 다른 병원에서 족저근막염이라고 하셔서 치료했는데 안 나았다는 말씀을 하십니다.

 

그래서 혹시나 하는 마음에 하지불안증후군 약을 드려보기 위해 약을 처방해봅니다. 

가바펜틴 100mg 하루 두 번, 미라펙스 0.125mg 하루 두 번, 기넥신 80mg 하루 두 번 해서 말이죠. 

하지만 타 병원에서 처방한 미라펙스 0.125mg과 미라펙스 0.25mg과 동일 성분이라고 심평원에서 중복처방으로 경고창을 띄웁니다. 환자분께 다른 병원에서 주신 약물이랑 동일한데 효과 있었냐고 여쭤보니 별로 없다고 하셨습니다. 혹시나 하는 마음에  속는 셈 치고 약을 조금 바꿔서 드셔 보시고 좋아지는지 말씀 한번 해주시라고 약 처방해서 드셔 보시고 효과 있는지 다음 주에 말씀해주시라고 하고 마무리하였습니다.

결국 리리카 75mg 자기 전 한번, 리큅 0.25mg 자기 전 한번, 기넥신 80mg 자기 전 한 번으로 수정해서 드렸습니다. (타 병원 약이랑 중복되니 중복되는 약은 며칠만 같이 드시지 말고 제가 드린 약 효능을 보라고 말씀드렸습니다.)

 

이틀 뒤 환자분이 약을 먹은 첫째 날은 괜찮았었는데 둘째 날 아침에는 약간 아침에 울렁거려 괜찮은 건지 궁금하셔서 통화 주셨습니다.

리큅, 리리카 - 졸음과 어지러움의 부작용이 있는 약이라서 일단  둘 중에 뭐가 울렁거림을 만드는지 모르지만 계속 증상이 계속되면 리큅을 절반만 쪼개서 드셔 보시라고 말씀드렸습니다. 그래도 이틀 전부터 잘 때 저린 증상은 잘 모르고 잘 주무셨다고 하시네요.

 

정리를 살짝 해보자면 지금까지의 경과로만 보면 하지불안 증후군이 맞는 거 같고, 효과가 덜했던 이유로는 제  짧은 소견으로는 중첩(augmentation) 증상이 있었던 거 같습니다. 

보통 저도 미라펙스 약을 0.125mg 1번이나 일일 2번으로 드리는데, DUR 메시지만 보면 신경과 약을 한 번만 드셨다고 하셨는데 0.125mg  및 0.25mg  두 개에 중복되어 있다고 뜨는 거 보니 두 개를 같이 드셨을 수도 있을 거라 생각이 들었습니다.

 

도파민을 너무 오래 드시거나 용량이 많이 들어가면 저녁에는 일시적으로 증상이 좋아지나, 상대적으로 아침에 부족하여 아침에 저림을 많이 느낄 수 있다고 하며, 시간이 지나서는 치료 전보다 증상이 더 심해질 수 도 있으며,  이런 현상을 중첩(augmentation) 증상이라 지난 시간에 같이 봤었습니다.  

이것을 예방하기 위해서 도파민 약은 조금만 주고, 프레가발린 및 가바펜틴을 1차 약제로 넣어주면 괜찮다고 했던 게 기억이 나네요. 

 

다행히 조금 조절해서 드린 약물에 환자분이 반응이 있고, 좋아지셔서 다행입니다. 

 

 

지난번 하지불안 증후군에 대해서는 같이 공부해봤으니 오늘은 하지불안 증후군의 최신지견 및 치료에 대해서 조금 보고 넘어갈까요?

가천의대 길병원 정신건강의학과에서 2020년에 기고한 논문

치료

비 약물학적 치료

하지불안 증후군(restless leg syndrome)은 약물치료로 완치되는 병은 아니기 때문에 증상이 심하지 않고, 간헐적으로 발생되는 경우에는 약물치료에 앞서 증상을 악화시키는 요인을 조절하고, 일상생활습관과 수면습관을 개선시키는 것이 중요하다. 

때로 임상의들 중에 심하지 않은 RLS(하지불안증후군) 증상이나 유사 증상에 도파민 효현제를 과도하게 사용하거나 처음부터 동시에 여러 개의 약제를 시작하는 경우가 있는데 이 경우 장기 경과에 부정적 영향을 줄 수 있다.

기상시각을 일정하게 하고 잠자리에 오래 눕지 않으며, RLS 증상과 수면의 질을 악화시킬 수 있는 카페인 섭취와 과음을 피하는 수면 위생 개선에 대한 노력이 필요하다.

취침 전 가벼운 운동, 다리 마사지나 스트레칭 등도 증상을 완화시킬 수 있다. 

RLS에 대한 비 약물학적 치료에 대해서는 보다 많은 연구가 이루어져야 할 것으로 보인다.

 

2차성 RLS(하지불안증후군)의 원인에 따른 치료

2차성 RLS는 다양한 질환이나 내과적 상태, 약물로 인해 유발된다.

빈혈, 만성 신장질환 등으로 인한 하지불안증후군(RLS)이 의심되는 경우 신장기능 검사, 철분 상태 평가, 저장철(ferritin) 농도 등의 혈액검사가 필요하며, 신경병증이 의심되는 경우 신경전도 검사가 필요할 수 있다.

또한 antiemetics 등의 소화제, 항정신병 약물 등과 항우울제, 항히스타민제 등의 약물 복용으로 인해 발생한 경우에는 약물 감량이나 중단이 필요하다.

 

Alpha-2 delta ligands 항경련제

최근 이 계열의 약물이 하지불안증후군의 1차적 치료제로 변화되는 추세이다

Alpha-2 delta ligands 항경련제는 칼슘채널에 작용하는 항경련제로 프레가발린, 가바펜틴, 카바마제핀이 이 계열에 속한다.

RLS에 대한 치료효과를 보이는 이유는 명확하지 않다.

증강 현상 (augmentation) 부작용이 없는 장점 때문에 1차 치료제로 추천된다. 특히 수면장애, 통증, 불안이 동반되어 있을 때 보다 효과적이다.

항경련제들은 도파민효현제보다 흡수와 약물 효과가 느 리고 때문에 증상 발생이 예상되는 시각보다 1~2시간 전에 복용하며 흡수가 잘 안 되는 경우에는 2회 분복(초저녁과 취침 1-2시간 전)을 하기도 한다. 

이 계열의 약물로 어지럼, 졸음, 피로감, 체중 증가 등의 부작용이 발생할 수 있다. 

부작용 발생 시 감량하거나 다른 계 열의 약물로 변경을 고려해야 한다

 

도파민 효현제(dopamine agonist)

이 계열 약물인 pramipexole(미라펙스), ropinirole(리큅), rotigotine(뉴프로 패치)은 대체로 빠른 효과를 보이며, 과거 많이 사용되었던 levo dopa 보다 augmentation 등의 부작용이 적다.

최근까지는 1차 치료제로 사용이 되었으나, 증강 현상(augmentation) 나타나는 부작용 때문에 항경련제 사용 이후 효과 부족시에 사용하는 것이 권장된다. 

pramipexole(미라펙스)는 장기적으로 사용할 때는 주의를 요한다. 하루 사용하는 용량은 0.125-0.5mg이다. ropinirole (리큅)은 증강 현상 부작용은 pramipexole과 유사한 빈도로 발생되는 것으로 알려져 있다. 하루 0.5-4mg 용량이 사용된다. 

도파민 효현제의 부작용은 투여 초반에는 오심, 기립성 저혈압이며, 때로는 불면 피로, 졸음 등의 부작용이 발생되기도 한다.

 

 

의외로 발 저림의 이유는 많습니다

허리디스크, 하지 혈행장애, 말초신경병증(눌리거나 신경손상), 하지불안 증후군 등등  환자분을 보다 보면 저린 증상은 워낙 다양하게 와서 오랫동안 힘들어하시고, 불편하셔서 검사란 검사는 다 받으셨음에도 불구하고 치료하지 못한 경우가 많으십니다.

 

저도 항상 고민하는 부분이어서 논문도 많이 찾아보고, 말초신경병증의 케이스를 정말 많이 찾아보게 됩니다. 다 해결할 수는 없지만 그래도 발 저림으로 고생하시는 환자분과 저림증으로 고민하시는 원장님에게 이 포스팅이 조금이나마 도움이 되었으면 합니다.