오늘은 연조직염에 대해 말씀드려 보겠습니다.

첫 번째 환자분의 경우입니다.

50대 초반 여성분이 서혜부 (사타구니 사이 양측) 의 종괴가 2주 전부터 딱딱하게 만져지셔서 내원하셨습니다.

2주 전에 자전거를 조금 과하게 타셨다고 하셨고, 열감이나 통증은 심하지 않아서 산부인과, 외과 등 내원하셨으나 해당과의 질환은 아니라고 이야기 들으시고, 딱딱한 종괴로 인해 암이 아닐까 걱정되어서 내원하셨습니다.

민감한 부위라 사진은 찍지 못하였는데 대충 위치를 그림으로 표시해 보자면 다음과 같습니다.

사진에서 보는 vertical node group 부위긴 한데 좀 더 내전근이 붙은 부위 쪽이라고 해야하나?? 화살표 머리가 딱 가리키는 부위 정도라고 보시면 될 거 같습니다.

처음에는 서혜부라고 하시기에, inguinal ligament (그림상 horizontal node 부위) 일 줄 알았는데 좀 더 내측 부위 시더라구요.

림프절염이 아닐까 해서 초음파로 확인해 봤더니

내원 당일 초음파 사진

저는 림프절염이라 생각하고 초음파를 봤는데 별로 림프절염 같지는 않네요.

어째 봉와직염 혹은 연조직염의 느낌이 드네요 (하얀 동그란 것은 fat, 주위 검은색은 edema 정도로 관찰이..) 이 부위가 딱딱하게 만져지면서 종괴처럼 느껴지시나 봅니다.

이런 양상은 림프절염이 아닌데 하면서 검색해본 림프절염 sono 샘플입니다.

림프절염이라면 좀 더 림프절이 비대해진 양상을 보이는데 위에 환자분은 그렇지 않네요.

연조직염(cellulitis) 정도로 생각하고 항생제 + 진통소염제를 일주일 정도 복용하고 다시 초음파를 확인하였습니다.

내원 일주일 후 초음파 사진

약간 줄어드는 모습이 있네요. 환자분도 약간 안심을 하시는데 아직은 덩어리가 만져지니 불안해하시는 것은 있으십니다. 일주일정도 약 더 드셔보자고 말씀드렸구요.

내원 2주 후 초음파 사진

많이 줄어든 양상을 보여주고 있습니다. 환자분도 이제서야 불안한 마음을 조금 내려놓으시네요.

그대로 경과 관찰 해보기로 하였습니다. 궁금해서 영상의학과 친구에게 초음파 양상에 대해 물어보니 연부조직염 (cellulitis) 혹은 자전거 타면서 무게와 물리적 자극 때문에 fat necrosis 소견으로 보인다고 합니다.

그럴 때는 power doppler 를 보면 혈류가 증가되어 있으면 cellulitis 에 가깝다고 하네요.

두 번째 환자분의 경우입니다.

20대 후반 남성분이 역시 자전거를 심하게 타고 나서 생긴 양측 엉덩이의 열감 및 통증으로 내원하셨습니다.

허락은 맡았는데 민감한 부위라 촬영부터가 쉽지 않았네요. 엉덩이 부위에 약간 열감과 부종, 홍반이 관찰됩니다.

초음파상 피하 지방 사이에 부종이 약간 있고, 액체는 고여 있으나 배농을 할만한 cyst는 없어 보입니다.

보통은 낭에 고름이 차거나 액체가 있으면 꼭 배농을 해줘야 하거든요.

연조직염(cellulitis) 진단하에 외래 통원하면서 항생제 정맥주사 치료 중이십니다.

조금씩 통증이 줄어들긴 하는 데 아마 며칠 걸릴거 같습니다. 조금 호전되면 경구 항생제 복용으로 온전히 바꿀까 합니다.

이렇게 끝내기에는 약간 아쉬우니 논문 하나 가볍게 읽어 보고 마무리해 보겠습니다.

2018년 아일랜드 (항상 영국인가 영국이 아닌가로 헷갈립니다. 웨일즈 같은 느낌) 에서 발표한 논문이네요

서론

연조직염의 정의

연조직염 (cellulitis) 는 피부, 진피(dermis), 피하지방 (subcutaneous tissue)를 포함하는 급성 감염입니다.단독 (erysipelas)는 얼굴이나 팔다리에 표면적으로 생긴 연조직염으로, 림프절을 침범하며, streptoccoccal 감염 (연쇄상구균) 에 의해 주로 일어납니다.

당뇨 발 감염과 상처 조직 감염은 특별한 경우로 따로 생각하여야 합니다. 연조직염과 비슷한 양상을 보이지만, 치료 및 관리가 약간 다르기 때문에 이 논문에서는 다루지 않겠습니다.

이 연구에서는 하지의 연조직염에 대해서 집중해 보겠습니다.

질병의 빈도

2014-2015년에 연조직염은 11만 4190명이 진단되었으며 7만5천838명이 입원하여 평균 3일 정도 입원, 나이는 평균 63세 였습니다.

미생물학적 특성

그람 양성 구균은 streptococcus (연쇄상구균) 및 staphylococcus (포도상구균) 이 주요 연조직염(cellulitis)의 원인 균으로 추정이 됩니다.

혈액 배양검사에서 양성인 경우는 전체의 10% 이내입니다.

감염 부위 연부조직 배양 검사에서도 70% 이상에서 음성이며, S aureus, group A streptococci, group G streptococci 가 가장 흔하게 관찰됩니다.

혈청학적 study상 group A streptococci는 배양 음성 연부조직염을 일으키는 흔한 원인입니다.

농(pus)가 잡히는 피부 감염은 S aureus 균과 관련이 있습니다.

동물에 의한 교상(물림 상처) 는 그람 음성 - 예를 들어 Pasteurella, capnocytophaga 로 인한 감염이 발생할 수 있으며, 물이나 바닷물(염수) 에 노출되었을때는 Vibrio vulnificus, Aeromonas 정도와 관계가 있을 수 있습니다.

그룹 A streptococci는 괴사성 근막염(necrotising fasciitis) 로 발전할 수 있으며, 면역력이 저하된 나이든 분에게서 그람 음성 및 혐기성 (anaerobic) 균과 함께 동반 감염이 될 수 있습니다.

임상증상

전형적 증상은 홍반 (redness) 및 통증 (pain) 및 부종 (swelling) 열감 (heat) 가 있을 수 있으며, 증상의 심각도는 국소적 홍반으로 부터 해서 전신적으로 퍼지는 홍반, 패혈증(sepsis) 및 괴사성 근막염 (necrotising fasciitis) 으로 다양합니다.

임상 증상보다 더욱 심각한 통증은 갑자기 진행되는 괴사성 근막염을 의심해야 할 수도 있겠습니다.

피부에 발생하는 증상, 타이밍을 보며 다른 질환과 감별할 수 있겠습니다.

최근에 항생제의 사용과, 병원내 감염은 항생제 저항성을 보일 수 있어서 고려해야겠습니다.

임상적으로 병변의 관찰은 감염 경로 - 예를 들어 궤양, 외상, 습진, 피부진균 등을 감별 할 수 있겠습니다.

양측 하지의 홍반이 있으면서 면역력이 떨어져 있는 환자에서는 피검사상 정상의 염증 수치가 나올수 있으나, 연조직염의 가능성을 고려해야만 합니다.

전신적 증상과 함께 서혜부 통증이 피부의 변화보다 일찍 시작될 수 있습니다. 피부에 증상이 나타나며, 물집이 잡히거나, 부분적인 괴사는 심각한 연조직염이 있을 수 있음을 시사합니다.

위험요인

피부에 상처가 있거나, 림프부종, 혈류의 감소(정맥혈류 이상), 족부백선(무좀) , 비만은 하지 연조직염의 위험 요소입니다.

연조직염의 관리

간 및 신장의 기능 평가가 말단 장기 부전(end-organ dysfuction) 을 평가하는데 도움이 되며, 항생제 사용시에 용량을 정하는데에도 중요합니다. 혈액 배양 및 조직 검사는 추천되지 않으나, 전신적 감염 및 패혈증 (sepsis)이 있는 환자에서는 필요로 합니다.

감별진단

30%의 연조직염 환자에서 잘못 진단 된다고 연구된 바 있습니다. 습진, 림프부종, 지방피부경화증 (lipodermatosclerosis) 등과 감별해야 하겠습니다.

지방피부경화증(lipodermosclerosis) - 하지정맥류환자에서 관찰할 수 있습니다.치료

농이 있는 피부(purulent skin) 및 연부 조직 감염이 농과같이 있는 경우에는 절개 및 배농을 해주어야 합니다 (incised and drained I&D라고 하죠)

배농한 고름은 균배양을 시행하여야 하며, 전신적 항생제를 사용하여야 합니다

농이 없는 감염은 일반적으로 전신적 항생제 치료를 시행하여야 하며, 경구용 항생제는 전신적 감염의 증상이 없는 경우 및 동반된 질환이 없는 경우에 사용가능합니다.

Dundee 2단계- 전신적으로 증상이 있으나 동반된 질환이 없는 경우- 에는 경구 항생제를 쓸수도 있으며, 처음에는 정맥용 항생제를 쓰다가 경구 항생제로 바꿀 수 있습니다.

전신적 증상이 심한 환자는 반드시 정맥용 항생제를 사용하여야 하며, 이런 경우 경구 항생제가 작용하지 않습니다.

심부부위 연조직염이나, 괴사성 연조직염은 수술적 절제 치료가 필요한 경우도 있습니다.

추천 항생제는 항생제 내성률 및 부위별로 조금 다양하지만, 경험적 항생제에 근거하여 서용 할 수 있습니다.

경구제는 flucloxacillin- 페니실린 저항 균에 쓰는 페니실린 종류 혹은 clarithromycin bid, doxycline bid 정도로 주사제는 flucloxacillin 혹은 ceftriaxone, clindamycin 정도 사용 가능하겠습니다.

여러가지 경우에 따라 다른데 기본적인 원칙만 알고 찾아보면서 쓰시면 될꺼 같습니다.

오늘은 연조직염 (cellulitis)에 대해 공부해 봤는데, 의외로 외래에서도 자주 볼 수 있으며, 저처럼 연부조직염이 명확한 경우도 많지만 증상 시작되는 단계에는 애매한 경우도 많겠습니다.

잘 감별하셔서 치료가 잘 되었으면 하는 바람입니다.

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