일과성 고관절 활액막염
transient synovitis of the hip
오늘은 소아의 고관절 통증에 대해 같이 알아보는 시간을 갖겠습니다.
6세 정도되는 어린아이가 갑자기 자고 일어났더니 엉덩이 관절(고관절) 부위가 아파서 절뚝거리면서 병원을 내원했습니다. 보통 보호자 분이 굉장히 당황하시면서 내원하십니다.
외상의 병력이나, 다치거나, 무리한 행동은 하지 않았다는 경우가 많고요.
최근에 변화에 대해 물어봤을 때 흔하게 1주 전에 약하게 감기 걸렸던 적이 있었다고 하셨습니다.
x-ray 검사 및 초음파 검사 모두 특이사항은 없어서 혹시나 모르니 피검사만 진행해 놓고 나서 질병의 가능성에 대해 설명하였습니다.
1. 일과성 고관절 활액막염 - 밑에서 자세하게 설명드리겠습니다.
2. 화농성 관절염- 고관절에 균이 증식하여 붓고 통증이 있는 상태(흔하지는 않으나 감별진단해야겠습니다.)
3. 기억나지 않지만 과사용이나 외상으로 인한 고관절 통증
우선은 약 먹고 피검사 나올 때까지 기다리면서 지켜보기로 했습니다.
결과적으로는 약 먹고 2일 정도 되면서 고관절 통증이 많이 좋아졌었고, 혈액 검사상 염증 수치가 높지 않아(정상범주) 화농성 고관절염은 아녔습니다.
오늘은 어린아이에게 쉽게 올 수 있는 일과성 고관절 활액막염에 대해 이야기 나눠보겠습니다.
2011년 journal of ultrasound에 게재된 이탈리아 논문
서론
일과성 고관절 활액막염(transient synovitis of the hip)은 *자가 제어 질환(self limiting disease)으로 고관절의 활액막에 생기는 급성염증입니다.
*자가 제어 질환- 일시적으로 걸렸다가 자연적으로 낫는 감기와 비슷한 질병 양상을 가짐
원인은 명확하지 않으며, 어떠한 저자는 바이러스에 인한 병인이다 라고 주장하며 이유는 많은 경우에서 상기도 감염이 있은 후에 발견되기도 하기 때문입니다.(특히 parvovirus B-19, HSV 6)
다른 저자는 외상 후 발생한 화학적 활액막염이라 하기도 하며, 알레르기 반응과 관계되어 있다고도 합니다.
일과성 고관절 활액막염은 급성 고관절 통증과 함께 걸을 때 절뚝거림을 유발합니다.
일반적으로 만 3-8세의 어린아이에서 자주 발생하며, 남성이 여성에 비해 2배 정도 많이 발생합니다.
통증은 주로 서혜부에 국한되며, 허벅지 앞쪽이나 무릎 내측까지 있습니다.
걸을 때 움직임이 제한되며, 고관절은 통증을 피하기 위해 굽힌 상태에서 바깥쪽으로 벌리는 자세를 취하고 있습니다. (hip flexion and external rotation)
종종 38˚는 넘지 않는 미열이 있기도 하며, 5% 이내의 경우에서 고관절 양측으로 통증이 있기도 합니다.
진단
진단은 다른 이유로 고관절이 이상이 있지 않음을 확인하는 것입니다.
주로 감별진단해야 할 것은 화농성 관절염(septic arthritis) 및 연소성 류마티스 관절염(juvenile rhematoid arthritis)이며, 고관절에 발생하는 라임병(lyme arthritis)과도 감별해야 합니다.
초음파 검사 소견
초음파 검사는 일과성 고관절 활액막염(transient synovitis of the hip)에서 고관절 앞 부위 낭에 물이 찼는지 확인하기 위해 시행할 수 있습니다.
고관절 낭의 검은색으로 표현된 게 물이 찬 소견입니다 (초음파로 볼 때 물은 검은색으로 표시됩니다)
초음파 검사는 환자가 누운 상태로 시행하며 살짝 편 상태, 살짝 바깥쪽으로 돌아간 상태에서 검사를 시행합니다. 이 자세는 반대 측 고관절과 비교해보기 편한 자세입니다.
반대 측 정상 고관절의 모양입니다. 대퇴부 경부가 보이며, 그 위로 장요근이 위치하게 됩니다.
초음파 검사에서 관절낭의 앞은 대퇴부 경부(femoral neck)와 장요근(iliopsoas)의 근막으로 되어 있으며, 관절낭은 앞뒤 2겹으로 이루어져 있습니다. (joint capsule 이 앞 뒤 2층으로 나뉘어 있으며 그림 1에서 확인할 수 있습니다.)
물이 차 있지 않다면 그림 2에서처럼 고관절 낭이 붙어 있어 살짝 반사되는 양상(linear reflexion)으로 보입니다. (stripe sign-그림 2의 화살표)
그림 3처럼 고관절의 전방 관절낭의 후방 층이 두꺼워지는 경우가 있는데 이는 아직 무증상 환자와 비교하여 잘 알려져 있지는 않습니다. 이런 경우에는 보통 고관절 앞쪽 주머니에 물이 찬 게 같이 관찰됩니다. (그림 5)
몇몇 경우에서는 일과성 고관절 활액막염의 가성게실증(관절낭에서 활액막 낭이 빠져나온 것)을 장요근과 전방의 관절낭(anterior capsule)에서 관찰할 수 있습니다.
과거에는 전방의 고관절 낭의 posterior capsule에 hump(튀어나온 혹) 소견이 화농성 고관절염을 시사한다고는 하였으나, 사실은 대퇴부 경부에 고관절 낭이 붙는 소견이며, 혼탁한 물의 양상이 아닙니다.
혼탁한 부종(turbid effusion)은 화농성 고관절염(septic arthritis)에만 보이는 게 아니라, 일과성 고관절 활액막염이 지속되는 경우 생길 수 있다고 합니다.
부종 (물) 이 있는 곳에 작은 조각들이 떠다니는 것을 볼 수 도 있습니다. 이런 것이 꼭 화농성 고관절염에서 보이는 게 아니라, 오래된 일과성 고관절 활액막염에서도 관찰된다고 하네요
x-ray를 촬영하였을 때, (앞 뒤 및 개구리 자세) 특별한 것이 발견되지 않을 수 있으며, 관절의 부종이 있음을 관찰할 수 있습니다.
gadolium 조영 증강 MRI에서 일과성 고관절 활액막염 및 화농성 관절염을 감별할 수 있는데, 화농성 관절염 (septic arthritis)에서는 대퇴부 골두에서 혈류가 떨어지는 경향을 보입니다. (reduced perfusion)
논의(discussion)와 결론(conclusion)
일과성 고관절 활액막염은 어린아이에서 올 수 있는 가장 흔한 고관절의 통증입니다.
아무런 외상, 물리적인 자극 없이 발생할 수 있으며, 보존적인 치료 및 시간이 지나며 점차 호전됩니다.
일과성 고관절 활액막염의 진단에서 초음파 검사는 방사선 노출이 없으면서, 쉽게 할 수 있는 가장 좋은 방법입니다.
초음파 검사는 많이 사용되며, 검사시간도 짧고 비용도 저렴하여 해가 되지 않아 보호자도 받아들이기 쉽습니다. 초음파 검사는 필요하면 10-15일 후에 한번 더 시행하여서 고관절의 물이 줄어들었는지 확인할 수 있습니다. 통증이 줄어들지 않으면 다른 검사(조영 증강한 MRI 등)가 필요할 수 있습니다.
아마도 소아를 많이 보시는 정형외과 선생님들에게는 워낙 흔한 질병으로 많이들 아실 겁니다.
대학병원 응급실로 많이 오기도 하고요. (갑자기 고관절이 아파서 못 걷겠다고 하면 성인 같으면 조금 지내면서 외래로 방문하시기도 하는데 아이들이라 표현이 쉽지 않으니 급한 마음에 응급실로 많이 오시기도 합니다.)
가장 중요한 것은 고관절의 물리적인 이상이 있느냐 없느냐를 확인하고, 흔하지 않지만 화농성 고관절염을 감별 진단하여 가능성이 많지 않으면 2-3일간의 보존적 치료하는 것이라 생각됩니다. (피검사 및 초음파 검사, x-ray검사)