엄지 척측 내측 인대
ulnar collateral ligament
오늘은 스키어 무지, 사냥터 지기 무지, 스테너 병변의 초음파 소견에 대해 좀 더 알아보는 시간이 되도록 하겠습니다.
참조한 논문은 다음과 같습니다.
2006년 미국 미시간 영상의학과에서 발표한 논문
엄지손가락은 손의 복잡한 움직임을 주는 중요한 요소이며, 급성 엄지 손상(특별히 외상)이 있으면 구조적 연속성이 유지되는지 평가해야 됩니다. 치료를 놓치면 골관절염, 만성통증, 불안정성이 유발될 수 있기 때문입니다.
척측 측부인대(ulnar collateral ligament) 손상은 스테너 병변처럼 수술을 해야 하는 경우가 있기 때문에 진단을 영상학적으로 잘해야 합니다.
MRI와 초음파 검사가 척측 측부인대 손상을 진단하는 데 사용되며 정확하고 안전한 장점이 있습니다.
초음파는 능동적으로 움직임을 주면서 검사가 가능하고, 시간이 오래 걸리지 않으며 검사하기 쉬워 선호합니다. 더불어서 건염 건초염 및 힘줄 손상, 관절 이상 등을 같이 보기에도 좋습니다.
서론
엄지는 손의 복잡한 움직임을 만드는 중요 요소로, 섬유질, 힘줄, 그리고 인대를 통해서 안정성과 움직임을 줍니다. 급성 손상 때 구조적 이상의 확인은 만성질환으로의 이환을 막아줍니다.
척측 내측 인대(ulnar collateral ligament) 손상은 사냥터 지기 무지, 스키어 무지라고 불리기도 합니다.
캠벨 등은 1955년에 스코틀랜드 사냥터 지기들이 상처 입은 토끼를 엄지손가락의 안쪽으로 힘을 주며 사냥감을 처리하며 발생한 엄지의 힘줄 손상을 논문에서 발표하였습니다.
최근에는 급성 및 만성 척측 내측 인대 손상은 스키 폴에 의한 손상과 연관되어 오는 경우가 많습니다.
척측 내측 인대(ulnar collateral ligament)의 손상은 중수골의 과외 전(hyperabduction)과 함께 과신전 (hyperextension)에 의해 발생하며, pinch(엄지와 검지 손끝으로 잡는 힘) 및 grasp(움켜잡는) 힘이 저하됩니다.
손상이 축척되거나 지속되면 골관절염 및 만성통증이 유발됩니다.
임상적으로 진단은 어렵지 않으나, 손상으로 인한 통증, 부종 및 악화될까 봐 두려움 때문에 신체 이학적 검사가 어려울 수 있습니다. 이러한 증상은 두 가지 함정을 유발할 수 있습니다.
첫째는 척측 인대 손상의 종류를 정확하게 구분해 낼 수 없다.
둘째는 진단이 틀릴 수도 있다.
루틴 검사에 x-ray가 포함되는데, 명백한 골절이 없으면 엄지손가락의 스트레스 검사를 시행하게 되며, 이 검사는 해석하기에 애매한 상태의 결과를 가져올 수도 있고, 손가락의 부상이 더 심해지는 결과를 가져올 수 있습니다.
좌측 중수골 관절과 우측 중수골 관절을 비교했을 때 좌측 관절이 더 넓어져 있는 것을 확인할 수 있으며, 이러한 스트레스 검사 소견은 인대 손상을 예측할 수 있습니다.
MRI 및 초음파 검사는 척측 내측 인대- 뼈의 구조를 직접적으로 볼 수 있을 뿐 아니라, 동반된 구조물의 상태를 알 수 있습니다. 손상의 종류(단계)를 나눠서 수술적 치료, 비수술적 치료를 정하는데 중요합니다.
스테너 병변과 인대의 완전 파열은 수술적 치료를 시행하여야 하며, 여기서 스테너 병변(stener lesion)이란 손가락 외전 건막(adductor aponeurosis)이 파열된 인대 손상 가운데로 위치하는 경우입니다.
stener 병변에 대해 더 잘 나오네요. 척측 측부인대 파열 후 빠져나온다던지 c처럼 말려 나온 상태
검사법
평평한 테이블에 손을 올려놓고, 12-13 MHz의 평편한 프루브(linear)로 사용하여 두 번째 손가락부터 첫 번째 중수골 관절까지 평행하게 또는 길쭉하게 스캔을 합니다.
검사는 전반적으로 1분 이내 걸리며, 다른 손상들이 척측 내측 인대 (UCL) 손상과 헷갈릴 수 있고, 손바닥 쪽 관절 손상은 척측 내측 인대와 연관이 있을 수 있습니다.
내반, 외반 스트레스 검사는 조직 손상의 염려 때문에 추천하지는 않으나, 원리적으로 초음파 검사 중에 스트레스 검사를 하는 것은 가능합니다.
주먹을 꽉 쥐는 동작도 힘줄을 평가하는 데 도움이 되며, 도플러 초음파 검사도 활액막이나 혈관을 판단하는데 도움이 됩니다.
9번에서는 화살표가 손가락 외전 건막 (adductor aponeurosis), 10번에서는 화살표가 UCL이고 위에 띠 같은 게 adductor aponeurosis
정상 초음파의 소견은 고강도(hyperechoic) 소견을 보이며, 깊은 곳의 섬유 인대는 이방성(anisotrophy*)을 가집니다.
* 이방성 anisotrophy 란? -초음파 검사상 직각으로 쏘지 않고 사선으로 프루브를 대거나 각도가 살짝 엇나가면 초음파 검사의 특성상 일시적으로 검게 보이는 현상, 손상과 착각할 수 있어서 주의
위에 그림을 보면 표면적으로 얇은 고강도의 막을 보이는데 이는 손가락 외전 건막(adductor pollicis aponeurosis)을 나타내고 있습니다.
척측 내측 인대(ulnar collateral ligament)의 패턴과 임상적 관련성
손상의 패턴은 1번 정상, 2번 염좌(인대의 부종), 3번 부분 파열, 4번 전층 파열, 5번 스테너 병변으로 나눌 수 있습니다.
척측 내측 인대(UCL) 손상은 흔하며, 보존적 치료를 진행할지, 수술을 할지 고민되는 경우가 많습니다.
척측 내측 인대는 캡슐 모양의 인대이기 때문에 이탈이 없는 인대 손상은 보통 보존적으로 치료됩니다.
부분 인대 손상 및 이탈이 없는 전층 파열은 보존적 치료에 보통 좋은 결과를 보이므로, 이탈의 정도 (desplacement degree)가 중요한 고려 요소입니다.
엄지 척측 내측 인대 (UCL) 큰 화살표는 외전 건막 (adductor aponeurosis)으로 보이며, 화살표가 내측의 부분 인대 손상을 가리킴
UCL의 전층 파열, 화살표는 근위부 손가락에서 파열이 일어난 부위며, 별표는 인대, 검은 화살표는 건막을 나타냄
15. 스테너 병변, 근위부에 화살표는 인대로 끊어진 양상으로 스테너 병변을 보임. 별표 덩어리는 수축돼 말린 UCL이며, 전층 파열을 나타냄. 손가락 외전 건막은 부드럽게 이어져야 하는데 관찰되지 않음 16a. 16b는 척부내측인대의 stener병변 c는 정상 병변이나 anisotrophy로 병변처럼 보인다.
근위부 손가락에서 발생한 견열 골절(avulsion fracture)은 x-ray에서 발견되나, 종종 x-ray에서 발견되지 않을 경우가 있어서(손상의 약 12%에서) x-ray상 인대 손상을 예측하기는 쉽지 않으며, 가장 좋지 않은 예는 스테너 병변입니다.
보통의 경우에 척측 내측 인대(UCL)는 손가락 외전 건막 안쪽에 깊이에 존재하는데 스테너 병변은 근위부 인대 파열이 빠져나가면서 건막의 바깥쪽에 위치하며, 파열된 인대끼리 접하지 않는 경우로, 회복을 막으며 오랫동안 병을 낫지 않게 합니다.
단면의 영상에서 손상된 섬유를 관찰할 수 있으며, 척측 내측 인대 (UCL) 손상은 위축되었을 때 자리를 이탈하며 접히며 손가락 외전 건막에 가까워져서 '줄에 달린 요요'(yo-yo on a string) 모양으로 관찰됩니다. (string은 adductor aponeurosis, yoyo는 retracted UCL)
스테너 병변인데 초음파 진단으로 놓치는 경우가 종종 있으며, 1주일 이상 지난 후 검사할 때 더 그렇습니다.
이런 경우 때문에 MRI를 찍기를 주장되었으나, 아직까지는 정설로 된 것은 아닙니다.
뼈 부위가 떨어진 뼈-인대 복합조직(bone- ligament complex)은 2 레벨 손상이라고 해서 흔하지는 않습니다.
이탈되지 않는 견열 골절(avulsion fracture) 및 이탈된 인대 손상 모두 해당하며 x-ray에서는 뼛조각이 잘 보이지 않아 보존적 치료를 하였을 때 심각한 부작용을 격을 수 있으며, 이런 경우 초음파로 진단하였을 때 UCL과 붙어 있는 작은 뼛조각이 관찰될 수 있습니다. 그런 경우 수술적 치료를 통해 회복할 수 있습니다.
쉽고 비용이 저렴한 초음파의 장점으로, 외과의사들은 수술을 결정함에 있어서 초음파를 사용합니다. 초음파를 사용한 경우 파열 예측이 94%대 임상증상만 가지고 파열을 예측한 경우는 80% 정도의 정확도를 가지고 있습니다.
감별진단
척측(ulnar side):dorsal hood injury
아래 그림과 같이 엄지손가락 쪽으로(radial side)에 EPB 2번째 손가락 부위(ulnar side)로 EPL이 위치해 있는데 손가락 중앙에 위치해 있는데 EPL이 바깥쪽으로 빠지는 손상.
stener 병변에 대해 더 잘 나오네요. 척측 측부인대 파열 후 빠져나온다던지 c처럼 말려 나온 상태
척측(ulnar side):모지 구근(thenar muscle) 손상
a는 요측측부인대 염좌로 부어있는 모습, b는 반대 측으로 정상인 상태
요측(radial side): 요측측부인대(radial collateral ligament) 손상
등등이 있는데, 사실 감별 진단은 손의 다양한 질환이 있는 관계로 그냥 넘어가도록 하겠습니다.
결론
척측 측부인대 (ulnar collateral ligament) 파열 및 손상은 외상에 의해 잘 일어나며, 보존적 치료를 해야 할지 수술적 치료를 해야 할지 고민될 경우가 있습니다.
초음파 검사에 경험이 많으시면 확인하고 스테너 병변이 있다든지, 파열이 심하다든지, 견열 골절(avulsion fracture)이 있을 때는 보존적 치료보다는 수술이 예후가 좋으며, 염좌 및 긴장 (strain) 및 부분 파열일 때는 보존적 치료를 합니다.