혈관절증
hemarthrosis
오늘은 20대 후반의 남자분 무릎 통증으로 내원하셨네요.
5일 전 농구를 하다가 우측 무릎을 내측으로 꺽인 후 발생한 무릎의 통증으로 방문하셨습니다.
다른 곳에서 반월판 연골 손상이 의심된다는 이야기를 듣고 내원하셨으며, 목발(clutch)를 하고 오셨네요.
이학적 검사상 내측 측부 인대 (lateral collateral ligament) 부위의 압통이 느껴졌으며, 외측 부위도 압통이 있었습니다.
다친 순간에 어떻게 되었는지 여쭤보니 무릎을 살짝 내측으로 꺾였다고 합니다.
아마 이러한 손상을 받았겠죠?
아픈 부위를 만져 보며, 통증이 있는 부위를 확인 후에, 손상이 어디였었는지 예측을 해봅니다.
내측도 아프고, 외측은 조금 아프신데 크게 아프지는 않으시다고 일단 x-ray 상은 전에 특별한게 없다고 하셨는데 초음파 검사를 한번 해봅니다. 일단 내측 측부인대 외측 측부인대를 확인해봅니다. (초음파로 잘 확인 가능한 곳이에요)
내측 측부인대 (medial collateral ligament of knee)
약간의 부어있는 소견이라 보여집니다. (위에 사진에서 화살표 친 부위)
정상 소견은 아래 그림과 같이 보시면 될 것 같습니다.
이러고 보니 별로 안부은거 같기도 하구요 (주관적이긴 하지만 저는 swelling 이 있다고 적어놨습니다.
외측 측부인대 (lateral collateral ligament of knee)
제가 잘 못잡아서 그런데 이것은 크게 문제 없어 보이네요. 정상 줘도 될꺼 같습니다.
그런데 약간 무릎이 부은거 같아서 무릎위 대퇴 사두근에서 초음파로 봤더니 역시나
물은 초음파에서 검은색 처럼 보입니다. 두둥실 고여 있네요.
젊은 분에서 그냥 맑은 물이 찰 수도 있지만, 외상의 과거력이 있어서 혈관절증(hemarthrosis)를 의심하였습니다. 고여 있는 게 물인지 피인지 확인 위해 국소 마취를 살짝 하고 18G 주사를 이용하여 살짝 뽑아 봅니다. 보통 초음파에서 저정도 두께로 물이 차 있으면 20-30cc 정도 천자가 되더라고요.
혈관절증 천자 (arthrocentesis)
물이 차있는 경우 천자는 쉽습니다.
저는 초음파로 물주머니의 두께가 가장 두꺼운데 체크를 해놓고 (손톱으로 살짝 눌러서 표시) 바로 위에서 들어가면서 흡인하는 방법으로 주로 사용합니다.
보통은 초음파 유도하 천자를 하면 좀 더 쉽다고 하는데 양손이 자유로운 것을 선호해서 잘 안될 때만 초음파 보고합니다.
피와 물이 섞인 관절액이 나왔네요. 피라고 하기엔 출렁출렁하고, 관절액이라 하기엔 피가 너무 많이 보여서 배경이 흰색이여야지 잘 보이기 위해 뽑고 나서 버리기 전에 A4 용지 위에 올려놓고 찍은 사진입니다.
혈관절증(hemarthrosis) 였네요.
일단 무릎의 십자인대 손상을 감별하기 위해 anterior drawer test를 해봤는데 양성 느낌은 없네요. 양성인지 헷갈릴 때는 반대 측과 비교해서 보면 좋습니다.
일단은 중요한 손상은 크게 의심되지 않아서 5일 후 다시 경과관찰 하기로 하고 무릎 splint를 착용하고 약과 함께 집으로 내원하셨습니다.
오늘은 혈관 절증에 대해 알아볼까요??
출처는 statpearls라는 잡지? 논문 게재하는 곳 같은데 뭔가 좀 특이하네요
인용된거 보면 논문 맞는거 같은데 PDF 로는 안나오네요 2020년 8월에 게제된 논문입니다
혈관절증 (hemathrosis)는 관절내 출혈이 있는 상태입니다.
이 질환은 외상 후 발생할 수 있으며, 혈우병 (hemophilia 피가 응고되지 않는병) 상태에서 자주 볼 수 있습니다. 환자는 주로 통증을 호소하며, 부종 (swelling) 및 관절 운동 범위의 감소를 보여줍니다.
이 연구의 목적은
1.외상성 및 비외상성, 수술후 혈관절증의 특성을 감별합니다.
2. 영상의학적 검사를 통해 혈관절증 환자를 진단합니다.
3. 혈관절증을 치료 하기 위해 관절천자(arthrocentesis)를 사용하는 법을 알아봅니다.
개요
혈관절증은 관절내에 출혈로 인해 관절에 피가 차는 질환입니다. 환자의 과거력, 이학적 검사, 영상학적 검사를 통해 진단할 수 있으며, 가장 진단이 확실한 방법은 관절천자 (arthrocentesis) 및 활액낭의 용액 검사 입니다.
지방혈관절증 (Lipohemathrosis)는 뼈가 부러지면서 골수에서 관절로 지방 및 혈액이 흘러나오는 질환입니다. - 아래 그림 참조
역학
많은 질환 및 질병은 혈관 절증을 유발할 수 있습니다. 그러나 큰 카테고리를 하였을 때 외상성, 비외상성, 수술 후 정도로 범주를 나눌 수 있습니다. 외상성 손상은 가장 흔한 혈관 절증의 이유입니다.
비 외상성 혈관절증은 각종 출혈성 질환에 의해 일어날 수 있으며, 혈우병(hemophilia) 와 같은 질환이나, 혈액 응고인자 질환이 있을 수 있습니다.
후천적인 혈액응고 인자의 질환은 간이나 신장의 이상에서 관찰됩니다. 비타민 K 부족, 파종성 혈행성 응고 (disseminated intravascular coagulation), 항응고제 복용의 가능성도 있습니다.
흔하진 않지만 비외상성 혈관절증의 원인은
신경학적: Reflex sympathetic dystrophy(반사성 교감 이 영양증 최근에는 복합부위통증증후군 CRPS 라고함), diabetic neuropathic arthropathy (당뇨성 신경관절증)
감염: 세균성 화농성 관절염 (septic arthritis)
혈관: 비타민 C 부족, 말초 동맥류 파열 (ruptured peripheral artery aneurysm), 골관절염(외측 반월상 연골의 후방의 퇴행성 변화로 인한 혈관 파열)
신생물(종양): 양성 활액막 혈관종 (benign synovial hemangiomas) 색소 융모막 활액막염 (PVNS) 관절에 발생하는 악성 종양
관절 치환술 후 혈관절증이 발생한다 든지, 관절경후 발생하는 혈관절증은 흔하지 않습니다.
유병률
혈우병 환자에서 혈관 절증의 정확한 유병률은 알려져 있지 않습니다. 50% 정도에서는 평생에 한 번 정도 혈관 절증이 발생한다고 알려져 있습니다.
1145건의 코호트 스터디에서는 외상성 혈관절증에서 약 50% 정도는 전방십자인대 (anterior cruciate ligament) 손상이 관찰되며, 16세 이전에서는 외측 슬개골 이탈(lateral patella dislocation) 이 가장 많이 관찰된다고 합니다.
병인
외상성 혈관 절증은 전형적으로 인대, 골막, 연골의 손상으로 인해 혈액성분의 관절액이 차는 관절안 손상입니다.
무릎 전치환술 수술 후 발생한 혈관절증은 관절안 혈관조직에서 혈액이 새어 나와 생길 수 있으며, 지방혈관절증(lipohemathrosis)는 골절이 생기면서 골수에서 지방 성분의 골수액이 관절로 빠져나오는 질환입니다.
조직학적 변화
혈관절증에서 조직학적 변화는 급성 반응과 만성 반응으로 나눌 수 있으며, 급성 반응은 활액막염의 비대 및 섬유화가 일어나는데 이는 류마티스 관절염에서 보이는 반응과 비슷합니다.
병이 진행되면 연골을 손상시킬 수 있으며, 연골하 낭종(subchondral cyst)을 형성하기도 합니다.
관절 내 출혈은 뼈와 연골에 직접적인 독성 효과를 가져올 수 있습니다. 철분 성분이 관절의 섬유화를 진행시키는데 자극하기도 하며, 연구에서 쥐를 가지고 실험했을 때 혈관절증이 있으면 혈관의 증식이 생기며, 이는 재 출혈의 가능성을 높일 수 있습니다.
과거력과 이학적 검사
많은 환자에게서, 외상이 있는 경우에 관절내에 혈액성분의 관절액이 차며 부종이 생기며, 통증이 동반됩니다.
통증은 주요 증상이지만 시간이 흐름에 따라 증가할 수도 있고, 통증이 미약하거나 없을 수도 있습니다.
혈관절증이 발생한 관절의 관절 가동 범위 (range of motion)가 현저하게 줄어들 수 있습니다.
특정 부위와 외상 타입에 따라 혈관 절증이 잘 오는 경우가 있습니다.
팔꿈치 관절 내의 골절에서 요골 골두 (radial head)의 골절에서 혈관절증이 잘 오며, 무릎에서는 관절이 부하를 받았을 때 회전하는 힘에 잘 올수 있습니다 (twisted)
외상 후 혈관절증의 대다수는 인대 및 반월상 연골의 손상입니다. 전방 십자인대 (Anterior cruciate ligament) 의 손상이 가장 흔하며, 혈관절증에서 약 70%정도 관찰된다 합니다.
혈관절증의 10-15%에서 슬개골의 탈구가 관찰되며, 10% 에서는 반월상 연골 손상, 2-5%는 골절, 5%이내에서 후방십자인대 (posterior cruciate ligament) 및 관절낭의 손상이 관찰됩니다.
지방 혈관절증(lipohemarthrosis)는 골절과 함께 연부조직의 손상으로 관찰될 수 있으며, 지방 혈관절증이 관찰되면 경골 조면 골절 (tibial plateau fracture) , 경골 가시 돌기 견연골절 (spine avulsion fracture) 및 대퇴골 골절 등을 의심해야합니다.
만약 외상이 심하지 않은데도 혈관절증이 생기면 혈우병 및 출혈성 질환이 있는지 의심해야 합니다.
혈관절증이 온 나이대 별로 증상이 조금 다른데, 성인 및 나이가 많은 어린이에서는 관절의 뻣뻣함이 전구증상으로 관찰되며, 갈수록 부종 및 통증이 관찰될 수 있습니다.
소아에서는 혈관절증의 증상으로는 예민함(짜증을 자주 부린다든지), 다친 부위의 팔다리를 적게 쓴다든지 등의 증상이 있을 수 있습니다.
평가
혈관 절증이 의심되는 경우 CT나 MRI를 촬영해 볼 수 있겠습니다. 가장 간단하게 볼 수 있는 검사로서는 x-ray가 있으며, 뼈나 주변 조직의 양상을 관찰할 수 있겠습니다. 초음파 검사는 관절내 관절액이 차는 것을 관찰하는 데 도움이 되겠습니다.
관절천자 (arthrocentesis) 는 정확한 진단을 위해 필요하며, 혈관 절증의 관절액은 약간 붉으면서 핑크색이 돌며, 갈색처럼 보이기도 합니다.
관절천자를 통해 그냥 물이 찬 건지, 혈액이 찬 건지, 지방혈관절증인지, 감염성 관절증인지 구별할 수 있으며, 관절천자는 나아가 통증을 감소시켜줄 수 있습니다.
치료
혈관 절증의 치료는 우선적으로 관절의 고정(immobilization),냉찜질(ice), 압박(compression) 등이 있습니다.
통증 조절을 위한 진통제의 복용은 급성기 때 필요로 하며, 관절천자는 진단적 및 치료적으로 도움이 되며, 부종으로 인한 압박을 줄여주는 효과를 볼 수 있습니다.
항응고제를 복용 중에 있는 환자분이 혈관절증이 오는 경우는 흔하지 않습니다. 하지만 간혹 생기는 경우에 신선혈장 치료( fresh frozen plasma)나 항응고제를 되돌리는 치료법을 시행하기도 합니다.
수술 후 혈관 절증이 생겼다면, 혈관성형술(revision angioplasty)이 필요로 할 수 있습니다. 동맥류의 파열이 생겼다면, 혈관 수술 및 동맥 색전술이 필요할 수 있습니다.
양성종양이 있다면, 관절경 혹은 오픈 수술을 통해 제거하며, 재발을 막을 수 있겠습니다.
감별진단
화농성 관절염 (septic arthritis)
라임병 (lyme disease)
결핵 (tuberculosis)
통풍 (gout)
가성통풍 (pseudogout- calcium pyrophosphate crystals)
류마티스관절염 (Rhematoid arthritis)
전신 루프스 (systemic lupus erythematosus)
백혈병 (leukemia)
혈청음성 강직성척추염 (seronegative spondyloarthropathies)
골관절염 (osteoarthritis)
예후 (향후 경과)
갑작스러운 부종 및 통증은 관절천자를 비롯한 치료를 잘하면 며칠 내에 통증이 많이 줄어듭니다.
하지만 통증이 사라지는 것은 몇 주간 걸리기도 합니다.
골절이나 연조직의 손상으로 인한 혈관절증일 경우 수술이 필요할 수도 있습니다.
혈관절증이 좋아지고 나면, 관절가동범위 운동 및 체중 부화, 관절 강후 운동 등의 재활치료가 필요합니다.
합병증
반복적인 혈관절증이 지속되는 경우, 연골 손상 및 관절의 퇴행성 변화가 올 수 있습니다.
혈액의 독성 효과가 관절의 손상을 일으키며, 이는 관절낭의 비대 및 섬유화를 일으킵니다.
혈우병환자에서 관절은 만성으로 염증이 생기며, 반복적인 혈관절증은 만성 관절의 통증과 운동제한을 일으킵니다. 혈우병 환자에서 20%는 만성 관절병증을 앓게 됩니다.
혈관절증은 진단 하면 우선 급성 치료를 해주는 게 좋습니다.
무릎이라면 고정 및 관절 천자, 그리고 냉찜질, 약물 복용 정도가 필요하겠습니다.
무릎 관절내 십자인대 손상 및 반월상 연골의 손상이 자주 일어나기 때문에 증상이 있다면 MRI를 찍어보는게 도움이 될 수 있습니다.
외상이 심하지 않았다면 혈액응고 장애가 있지는 않는지 감별 진단 하여야 하겠습니다.