스포츠 발목 손상
Sports ankle injuries
오늘 보실 논문은 스포츠로 인한 발목 손상입니다.
케이스
16세 여자 청소년의 루시아라는 아이는 17세 이하 넷볼(찾아보니 농구처럼 하는 스포츠더군요) 선수입니다. 훈련 중에 발목을 다쳤으며, 목발을 사용하고, 체중 부하를 하지 않는 상태입니다 (non weight bearing) 이학적검사상 발목의 골절이 의심되었으나, x-ray상은 이상이 없었습니다.
외측 측부 발목 인대의 염좌로 진단하여서 아이스팩을 하였으며, 압박붕대, backslab (u 자 형의 부목) 을 시행하였습니다.
6주간의 재활치료 프로그램을 진행하였으며, 발목 보호대 (ankle brace)를 6개월간 착용하기로 하였습니다.
히스토리
자세한 손상 과정
심각한 인대의 염좌 및 파열은 높은 속도의 운동에서 발생합니다. 예를 들어 점프하다가 착지 할때나, 달리다가 땅을 디딜 때에 자주 발생합니다.
고르지 못한 땅에서 발목을 삐끗할 때에도 인대의 손상이나 골절이 생길 수 있습니다. 과거에 어떠한 손상도 없었을 때도 말이죠.
발목을 외전 하면서 꺾이거나, 족배굴곡 (dorsiflexion 발등 쪽으로 꺾임)하면서 꺾였을때는 경비인대 손상(syndesmosis)가 일어날 수 있습니다.
경비인대 손상 (syndesmosis) 는 바깥쪽 인대 손상보다 회복 기간이 길며, 불안정성이 동반될 경우 수술적 치료가 필요합니다.
손상 후
인대가 파열되거나 골절이 있는 경우에 운동선수는 훈련이나, 스포츠 활동을 하지 못합니다. 게다가 체중을 싣는 동작을 하지 못하며(특히 골절), 관절의 탈구나 인대 손상, 골절 은 부종과 출혈을 일으킵니다.
활액막의 부종은 시간이 좀 더 흐른 뒤 발생하며, 관절이 뚝뚝 거리는 느낌이나 발목을 굽히는 동작에서 걸려서 여러 번 굽혀지는 느낌이 들때는 골절,인대 파열 등을 감별해야 합니다.
과거력
과거 발목의 상태의 과거력은 임상의에게 현재 발목 상태를 파악하기에 도움이 됩니다. 부적절한 재활치료 및 만성적 발목 불안정성은 완전하게 재활치료하는 데까지 오랜 시간이 걸리게 합니다.
재활 프로그램이 정해지면, 임상의는 치료 프로그램의 종류 및 기간의 세부적인 사항을 정해야 합니다.
적절한 재활치료는 관절 가동범위 (Range of motion), 고유감각 (proprioception 관절 자체의 위치 등을 파악하는 감각), 근력(strength), 특정 운동에 대한 훈련을 적어도 6주에 걸쳐서 진행합니다.
검사
부상당한 발목에 대한 검사는 체중 부하(weight brearing) 만약 환자가 다친 다리로 체중을 싣지 못할 경우나, 부축 없이 4걸음 이상 걷기 힘든 경우에는 x-ray를 꼭 확인해야 합니다.
가장 잘 부러지는 곳은 발목의 외측, 내측 복숭아뼈, 5번째 중족골 및 주상골(navicular bone)입니다.
관찰(inspection) 색이 푸르게 변하는 혈종(hematoma) 이 생긴다든지, 명백한 부종(swelling) 은 인대 파열이나, 골절을 의심되는 징후입니다.
촉진(palpation)눌렀을 때 통증은 내측, 외측 복사뼈 (medial, lateral malleolus) 의 후방에 생길 수 있습니다.(양측 인대가 붙는 부위의 빈공간) 5번째 중족골 부위 및 비골의 근위부 압통은 골절의 소견을 보여줍니다.
전거비인대(ATFL) 부위 압통이 없을 경우는 ATFL 인대의 파열을 배제할 수 있습니다.
관절가동범위(Range of movement)- 진단에 직접적으로 도움이 되지 않으며, 통증과 붓기가 심한 경우 관절 가동 범위가 제한이 될 수 있습니다.
특별한 검사 방법
급성 손상일 때 부종 및 통증으로 인해 진단에 도움이 되지는 않지만 3-5일 후 부종과 통증이 줄어들었을때 시행해 볼 수 있습니다.
발목 전방 전위 검사 (Anterior drawer test)
90도로 무릎을 굽힌 상태로, 반대쪽 발목과 비교하여 당겨보면 관절의 유동성이 증가한 경우 전거비 인대 (ATFL) 및 종비 인대 (CFL)의 손상이 있을 수 있습니다.
발목의 부종 및 멍이 같이 관찰될 수 있으며, 발목 외측의 압통 및 발목의 전방 전위가 있으면 민감도 98% (sensitivity) 및 특이도 84% (specificity) 의 확률로 인대 손상을 발견할 수 있습니다.
발목 측부 전위 검사 (Lateral talar tilt test)
발목을 내측으로 꺾을 때 (inversion) 거골(talar tilt) 이 움직이는 정도를 평가합니다. 발목이 15도 정도 이상 꺾일 때는 전거비 인대 (ATFL) 및 종비인대 (CFL) 손상을 나타냅니다.
발목 경비 인대 손상 (syndestmosis injury) 테스트
외회전 (external rotation) 스트레스 테스트, 스퀴즈 (sqeeze) 테스트, 경비관절막 압통 등의 검사가 시행되어야 합니다.
발을 안쪽으로 꺾이는 내전 손상에 있어서 60%의 환자에서 경비인대 손상 (syndesmosis injury) 나 내측 복숭아뼈 부위 손상이 없음에도 불구하고 내측 복숭아뼈 부위 (medial malleolus) 이 있을 수 있습니다.
외회전 테스트 - 발목을 외측으로 돌리고 살짝 발등 쪽으로 꺾었을 때 통증이 있다면 경비 인대의 손상이 의심된다
스퀴즈 테스트 - 종아리 중앙 정도에서 양손을 박수치듯이 종아리를 누를 때 경비관절 원위부에서 통증을 느낀다면 경비인대 손상일 수 있음.
골간막 압통 - 환자가 앉거나 누운체로 다리를 뻗은후, 경골(tibia) 비골(fibular) 사이를 만집니다. 통증이 있는 부위의 길이를 비골의 끝에서부터 측정하면 되겠습니다.
검사
x-ray는 복잡하게 손상되지 않은 외측 측부 인대 손상에서는 꼭 필요하지는 않습니다. 오타와 발목 손상 법칙에서는 x ray에서 골절이 잘 일어나는 곳을 제시하고 있습니다
골절이 흔한 곳은 외측, 내측 복숭아뼈, 5번째 중족골 및 주상골(navicular bone)입니다.
임상적으로 처음에는 발목 인대 손상이 심한지를 평가는 게 적절합니다.
만약 환자가 6주간의 재활치료에도 불구하고 발목 통증에 대해 호전이 없으면, 다시 발목 이상이 있는지 진단하여야합니다. 이럴때는 x-ray는 다시 촬영해야하며, 골연골 부위 병변을 감별하기 위함입니다.
흔하게 놓치게 되는 골절은 table 2와 같습니다.
근위부 비골
5번째 중족골 기저부
종골(발꿈치뼈) 의 전방부
거골의 바깥쪽 부위
거골의 후방부위 (os trigonum 골절)
거골의 천장부
경골의 plafond
x-ray가 중요한 골절을 감별할 수 있지만, CT나 뼈스캔 (bone scan) 도 흔하지 않는 골절을 감별하기 위해 시행할 수 있습니다.
MRI는 인대의 염좌나 파열을 잘 확인할수 있으며, 활액막염의 염증, 골연골 부위의 손상을 확인할 수 있는 장점이 있습니다. (수술을 고려할때 주로 사용함)
진단 및 치료
경증에서 중간 정도의 외측 인대 손상 및 염좌- 조기 발목 움직임 및 고유감각, 인대 강화 재활치료 프로그램
중증의 외측인대 손상 - 일정기간 동안 부목고정 혹은 깁스 혹은 캠워커 (부목같이 생긴 신발) 을 적용하고, 이어서 고유감각 훈련 및 강화 운동
골절 및 탈골, 불안전한 발목 운동 - 수술적 치료 고려
외측 발목의 급성 손상의 관리
골절 및 탈구, 경비인대 파열과 같은 손상이 제외 되었다면, 급성기의 치료(1-5일)가 필요합니다.
통증과, 부종의 조절이 되어야하기 때문에, 냉찜질, 압박, 부종을 줄이기 위해 올려놓음(elevation)이 필요합니다.
진통제 (paracetamol) 은 재활치료 중에도 사용이 되며, NSAID 종류는 출혈의 위험성을 조심하여 사용되어야합니다.
최근에 란셋에서 연구는 발목 염좌 및 심각한 인대 염좌나 파열에서 캐스트 10일정도 고정하고 그 후 빠른 움직임(early mobilization) 이 예후가 더 좋다고 밝혀졌습니다. (캐스트나 공기압 부목을 대고 바로 움직이는 것보다)
심각한 인대 염좌에 있어서, 초기의 고정은 효과적인 것으로 알려져 있습니다. 적절하게 보호하는 효과도 있습니다.
재활운동
발목의 손상에 따른 운동 가이드라인은 table 3와 같습니다.
부드러운 통증 없는 범위에서의 스트레칭 1~2 주 - 관절 가동 범위를 회복하도록 매일 3회정도
점진적 체중 부하 운동 1 -2주 - 일상 걸음의 회복을 위해
고유감각 및 저항 운동 1~6주 - 고유감각 운동
(체중 부하가 자연스러울때) 매일 10분이상 / 주 5회 이상
점진적으로 강도를 늘려서 (평편하지 않은 바닥에서)
강화 운동 (저항을 주는 외반 운동)
테라 밴드 사용 (3세트 15회/ 매일, 통증이 없으면 지속적으로 증가)
달리기 운동 (통증이 없을때) 2-4주 가볍게 조깅하기, 가볍게 운동 방향바꾸기 (지그재그)
운동으로의 회복 4-6주 발목 운동 범위 (full)
반대측 발목의 80% 힘으로
달리기 및 방향 전환 (통증이 없을경우)
가벼운 제어 기술 훈련 가능
경쟁 운동으로 복귀 5-8주 통증이 없이 약 2세션 정도 가능한 상태
치료사 및 전문가의 감독이 필요하나, 그러한 상황이 되지 않을 수 있습니다 (교외지역이나 일상생활의 제한으로) 재활운동의 목적은 고유감각 능력을 증대시키고, 지속적인 통증과, 발목 염좌의 재발 방지입니다.
고유감각 운동은 꼭 필요한 요소로 재발되어 손상되는 확률을 80%정도 줄여줍니다. (그림 5)
고유감각이 회복되었는지는 특별한 평가방법이 없으나, star excursion 밸런스 테스트 는 일반적인 운동치료를 하는 분들이 고유감각이 회복되었는지 평가하는 방법입니다.
중앙에 한발로 서서 다른 발로 전방, 내측 후방, 외측후방의 먼 거리를 엄지 발로 찍는 테스트입니다. 균형을 잡기 위해 발목 힘이 많이 필요하겠죠?
테이핑 요법 및 발목 보조기
발목 테이핑은 손상받은 발목의 보조에 도움이 됩니다.
하지만 400걸음 정도 후에는 물리적인 보조 효과가 처음에 2/3 이상 줄어드는 것으로 알려져 있습니다.
lace up 발목 보조기도 비슷하나, 효과가 특별히 뛰어나다거나, 가격적으로 좋지는 않습니다.
운동 선수들에서 중증의 발목 염좌가 있었다면, 약간 딱딱한 (semirigid or rigid ankle orthosis) 보조기를 6개월 이상 착용해야합니다.
진단 및 치료 원칙에 대해 알아보았습니다.
일단 발목 염좌 손상을 당하면 냉찜질 및 안정을 취하고, 붓거나, 멍이 들면 골절이나 인대 파열을 의심하여 병원에 빨리 내원하시는게 좋습니다
중등도 이상의 염좌가 있을때는 부목 고정을 하는것이 좋으며, 붓기가 많이 빠지고 통증이 줄어 들기 시작하는 정도 부터 (약 10일에서 2주) 천천히 관절 운동을 시작하시는게 도움이 되겠습니다.
통증이 없어지기 시작할때 부터 약 1-2주간 관절 가동범위 운동, 1-2 주간 가볍게 걷기 (체중부하) 정도를 해볼 수 있으며, 그후부터 조금씩 빨리걷기 및 방향전환 운동, 한발로 서서 밸런스 잡기 운동을 시행해 볼수 있습니다.