심부정맥 혈전증
deep vein thrombosis(DVT)
30대 후반의 여성분이 2일 전부터 시작된 좌측 하지의 부종(허벅지부터 발목까지) 및 다리 저림 증상으로 내원하셨습니다.
간단하게 예진을 할 때 적어주신 쪽지를 보면서 허벅지 저림이면 허리디스크 혹은 대퇴감각이상증(meralgia paresthetica- 서혜부 전면에서 허벅지를 담당하는 신경이 눌려서 생기는 감각이상)을 예상하고 있었습니다.
다리에 부종이 있다고 하셔서 살펴보니 서혜부부터 허벅지, 종아리까지 부어있고, 약간 창백하면서도 검붉은 색의 피부색을 하고 있으며, 약간 차갑기도 하면서 습한 느낌이 들었습니다.
발등의 dorsalis pedis 혈관의 맥박은 잘 뛰는지 확인했는데 그래도 맥박은 잘 뛰네요. 다행입니다.
아니 언제부터 그러셨어요?라고 여쭤보니 언제인지는 잘 모르겠고 내원 당시를 기준으로 어제 아침에 발견하셨다고 하셨네요. 아마 양말 신으면서 그래도 다리를 한 번씩 보니 약 2-3일 전부터 시작되신 거 같습니다. 통증은 없으세요?라고 물어보니 '통증은 크게 있지 않아요'라고 하셨습니다.
그 외 여러 가지 기저질환 및 약물 복용력, 몸 상태 등을 여쭤봤지만 개인 정보라 포스팅이 불가하네요. 최근에 오래 앉아 있었다고 하시긴 했습니다.
대충 머릿속에 드는 생각은
1. 심부정맥 혈전증 (deep vein thrombosis)
2. 구획증후군 (compartment syndrome) - 이건 주로 외상이나 석고 압박에 의해 조직 내 출혈이나 혈관 손상으로 근육의 압력이 올라가고, 근막이 근육을 꽉 조여서 혈류 저하 및 통증, 괴사를 유발하는 병이나 이분에게서는 크게 의심되지 않음.
3. 림프부종 (lymphedema) - 올 가능성은 크게 없어 보이네요.
4. 하지 부종 - 압박에 의한 하지 부종이 갑자기 올 수도 있으니깐 가능성은 있겠네요.
따라서 환자분께는 아래와 같이 설명드렸습니다.
1. 심부정맥 혈전증이 많이 의심됩니다. 당장 응급실로 오늘 저녁에 가야 하는 병은 아니지만 초음파 검사 및 필요하면 CT를 찍어봐야 진단이 가능할 거 같습니다.
2. 짧은 소견이라 확실하게 모르지만 구획증후군은 통증이 많이 발생합니다.
아닌 거 같지만 혹시나 밤에라도 통증이 증가하거나 심해지면 바로 응급실을 가시고, 증상이 애매하거나 모르겠으면 저에게 전화를 주세요.
3. 그냥 부종이면 약 먹고 다리를 올려놓으면 천천히 해결됩니다. 그래도 내일 당장 하지 혈관을 확인할 수 있는 병원에 가서 확인하는 게 좋겠습니다.
4. 다리 저림은 부종이 해결되고 나서도 계속되면 제가 진료 봐드릴 수 있으니 다리 저림에 대해 너무 걱정 마시고 저리고 시린 증상은 천천히 해결하셔도 됩니다.
환자분이 이런 일은 처음이라 너무 당황하시고 걱정하시는 거 같아서 잘 설명해 드렸고, 내일 꼭 확인하시고 내원하시던지 병원으로 연락 달라고 설명드리고 집에 가셨습니다.
다음날 환자분께서 전화가 와서 여쭤보니, 하지 혈관 보는 병원에서 방문 전 전화를 했더니 그 병원에서는 초음파 검사는 확인 가능하지만 심부정맥 혈전증이 맞다면 약물을 써야 하는데 여러 가지 이유로 개인병원에서는 힘들다며 좀 더 큰 병원으로 내원하시는 게 맞으실 거 같다고 하셔서 근방에 대학병원으로 내원하셨다고 합니다. 현재는 초음파 검사에서는 명확하지 않아서 혈관조영 하지CT 촬영하고 기다리고 있다고 하셨습니다. 저보고 상담해 주셔서 감사하다고 하시더군요.
오늘은 심부정맥 혈전증에 대해서 알아보는 시간을 갖겠습니다.
서론
심부정맥 혈전증은 정맥 혈전색전증의 종류 중 하나로, 유병률과 사망률을 막을 수 있는 질환입니다.
정맥 혈전색전증은 1000명 중 1명 정도 발생하는 질환으로, 그중에 심부정맥 혈전증은 약 2/3 정도 됩니다. 심부정맥 혈전증의 무서운 합병증으로 폐색전증이 있으며, 1/3에서 나타나며 심한 경우 사망할 수도 있습니다.
심부정맥 혈전증이 발생한 2년 내에 혈전증 후 증후군(post-thrombotic syndrome)이 올 확률이 50% 이상이며, 이는 다리 통증, 부종, 심각한 경우에는 정맥 궤양(venous ulcer)으로 올 수 있습니다.
항혈전치료 요법은 심부정맥 혈전증(DVT)을 치료하는 메인 방법이며, 목표는 폐색전증의 예방 및 혈전의 재발 방지입니다. 심부정맥 혈전증이 있는 환자에서 치료를 하지 않으면, 30일 이내의 사망률이 3%를 넘어가며 폐색전증으로 발전한 환자에서는 10배 정도로 높아집니다.
먹는 항혈전제(direct oral anticoagulants -DOACs)의 발달은 기존의 vitamin K 길항제를 비롯한 약물과의 효능 비교가 필요합니다.
여러 연구들이 두 가지 약물의 효능과 안전성에 대해 연구한 바 있습니다. 여러 치료 약물 선택 옵션이 있을수록, 환자에 맞춰 심부정맥 혈전증을 조절할 수 있기에 중요합니다.
병인 (pathogenesis)
혈전 3대 요소(virchow's triad)는 1856년에 3가지 혈전을 일으키는 요소로 처음 기술되었으며,
1. 정맥 혈류 정체 (venous stasis)
2. 혈관 손상 (vascular injury)
3. 과응고성 (hypercoagulability)
정맥혈류 정체는 3가지 중에 가장 중요한 요소이나, 정맥 정체로만 혈전을 생성하기엔 충분하지 않습니다.
하지만 3가지 동시에 있는 경우에는 혈전 생성의 위험성을 높입니다.
수술, 외상, 종양, 오랫동안 움직이지 않음, 임신, 심부전, 정맥류, 비만, 노화, 심부정맥 혈전증의 과거력 등은 이 세 가지 요소 모두 해당하며, 심부정맥 혈전증이 올 가능성이 많습니다.
심부정맥 혈전은 다리 심부 정맥의 판막 주위처럼 혈류가 변한다든지, 혈류가 줄어드는 곳에 생기기 쉽습니다.
정맥 판막(valve)은 정맥의 혈액순환을 도와주지만, 한편으로는 정맥의 혈류를 저하시키고 막는 부위기도 합니다.
혈류가 늦어지면 적혈구 용적률(hematocrit)이 높아지며 산소가 떨어지게 됩니다.
이러한 과응고를 유발할 수 있는 환경은 thrombomodulin과 endothelia protein C receptor를 활성화시키는 항혈소판 단백질을 저활성화시킵니다.
다른 위험요인은 종양, 경구 피임약, 비만, 노화입니다.
종양은 정맥 혈관을 눌러 혈류의 정체를 유발하며, 종양세포에서 응고할 수 있는 화학물질을 내어 혈전증을 유발합니다. 비만과 경구 피임약은 혈전을 유발하는 독립적인 위험인자이며, 노화는 혈전 위험을 높이는 원인입니다.
진단
심부정맥 혈전염은 위치와 크기가 다양합니다.
가장 중요한 증상은 비대칭적인 부종, 열감(warmth), 사지 말단의 통증, 그리고 위험인자를 가지고 있는지입니다. 몇 가지 스코어 시스템이 심부정맥 혈전염을 평가하기 위해 존재합니다.
D-dimer assay도 높은 민감도를 가지고 있습니다.
D-dimer가 올라간다고 심부정맥 혈전증은 아니지만 D-dimer를 평가하여 심부정맥 혈전증을 감별할 수 있겠습니다. (D-dimer는 종양, 염증 상태, 임신, 간질환, 외상 및 수술 후 증가 가능)
영상검사도 심부정맥 혈전증을 진단하기 위해 사용됩니다.
초음파 검사는 1번째 하는 검사로, 안전하고, 저렴하며, 쉽고, 흔하기 때문입니다.
사이즈, 만성화, 폐쇄 정도를 확인할 수 있으며, 치료 방침을 정할 수 있습니다.
혈관을 검사할 때, 초음파 프루브로 정맥을 눌러보며, 정맥이 눌리지 않는 곳은 심부정맥 혈전이 있다고 생각이 됩니다. 또한 혈전은 도플러 검사를 통해 확인할 수 있습니다.
단점은 초음파로는 원위부 부위의 혈전을 보기에 제한이 있다는 것(근위부 94.2% VS 원위부 63.5%)입니다.
D-dimer가 올라가 있으면 초음파 검사를 추천합니다.
다른 심부정맥 혈전증을 진단하는 검사로는 조영제를 사용한 정맥 조영이며 CT 그리고 MRI입니다. (모두 조영제를 사용한다.)
조영제를 사용한 정맥 조영술, 위로 올라갈 때 움푹 들어간 부위가 혈전 부위가 의심됩니다.
MRI로 촬영한 정맥 확인은 방사선 문제에서 유리하고, 조영제를 쓰지 않아도 됩니다.
하지만 비용이 비싸며, 쉽게 촬영하기가 어렵습니다.
치료
항응고제가 심부정맥 혈전증의 중요한 치료입니다.
근위부 정맥의 큰 혈전이라면 물리적인 카테터로 혈전을 녹이는 방법이 추천되며, 이 방법은 동맥의 혈전으로 사지의 허혈이 오는 경우에도 추천됩니다.
하지만 이 방법은 출혈의 가능성이 높으며, 사망률에는 큰 변화가 없는 것으로 알려져 있습니다.
항응고제의 사용은 출혈 가능성이 높아 위험군에는 사용하기 힘들며, 폐색전증을 예방하기 위해 정맥 필터를 넣어야 할 수 있습니다.
비분획 헤파린(Unfractionated heparin) /저분자 헤파린(low molecular weight heparin)
급성기 첫 5-10일간은 vit K 길항제를 쓰기 전까지 비분획 헤파린/저분자 헤파린을 사용합니다.
빠른 약물의 사용은 fibrin clot를 생성하는 것을 저하시키며, 혈전의 생성의 위험과 폐색전증으로 진행하는 것을 막습니다.
비분획 헤파린은 저분자 헤파린보다는 반감기가 짧아 회복이 쉬우며, 신장 기능이 떨어진 환자 (CCr <30mL/min)나 체중 50kg 미만, BMI> 40kg/m2 이상인 환자에서 선호됩니다.
하지만 적절한 약물 농도를 유지하기가 힘들며, 헤파린 관련 혈소판 감소증(heparin induced thrombocytopenia)가 저분자 헤파린보다는 발생하기 쉽습니다. 그래서 저분자 헤파린(enoxaparin)이 선호되기도 합니다.
경구용 항응고제와 함께 비분획/저분자 헤파린은 5일 이상 사용하여야 하며 INR이 2 이상 유지될 때까지 사용하여야 합니다.
Vit K antagonist VS direct oral anticoagulants -DOACs
와파린 같은 경구용 항응고제는 여러 가지 이유로 선호되는데 경구로 먹을 수 있으며, 지속적으로 중간중간 모니터링을 하지 않아도 됩니다.
단점은 긴 반감기로 입원환자의 치료에는 부적절하며, 간 기능, 신장기능 이 좋지 않은 환자에서는 금기입니다. 악성종양이나, 혈소판 감소증, 출혈 가능성이 높은 환자에서는 추천되지 않습니다.
dabigatran, rivaroxaban, apixaban, edoxaban 등이 사용되기도 합니다.
요약
심부정맥 혈전증은 일반적이며, 의사를 힘들게 하는 질환입니다.
혈액은 적절한 세팅 값에 응고가 되도록 계획되어 있으나, 다양한 질환에서 응고와 항응고 사이에 밸런스가 무너져 병적인 상태로 변화합니다.
심부정맥 혈전증은 wells 진단법이나, D-dimer 검사, 그리고 초음파, CT, MRI 등을 사용하여 진단할 수 있습니다.
치료는 vitamin k 길항제(와파린, 헤파린) 등을 사용할 수 있으며, direct oral anticoagulant는 심부정맥 혈전증의 여러 가지 치료 옵션이 됩니다.