가이언 터널
guyon's canal syndrome
오늘은 손의 내측 4-5번째 손가락이 저릴 수 있는 말초 신경병증에 대한 이야기입니다.
며칠 전 내원하신 30대 초반 환자분이 약 8년 전부터 시작된 손의 4-5번째 손가락 부위의 손 저림을 주 증상으로 내원하셨습니다.
환자분의 직업은 컴퓨터 그래픽 디자이너셨고 약 8시간에서 10시간 정도 앉아서 그림을 많이 그리신다고 합니다.
8년간 어떻게 참고 지내셨냐고 하니깐, 그전에는 그림을 그리다가 약간 저린 듯하면 조금 쉬어서 지낼만했고 어딜 가도 치료가 안된다고 해서 그냥 참고 살았는데, 최근에 이직으로 인해 일을 많이 하다 보니깐 저림이 점점 심해진다고 하셨습니다.
딱 이 그림 정도로 저리다고 하셨네요, 아래팔 부위는 안 저리냐고 여쭤봤더니 그렇게 저린 느낌은 없다고 했습니다.
또 특징적인 게 손목의 pisiform 부위가 살짝 반대 측 손목보다 부어있어서 언제부터 그랬냐고 여쭤보니, 그림 많이 그리고 난 후로 지속적으로 부어있다고 하네요. (guyon's canal 이 약간 의심되는 상황)
일단 근전도를 시행해 봅니다. 이유는 팔꿈치에서 신경이 눌려서 느려지는 팔꿈치 터널 증후군이 가장 많아서 확인해 보려고 하였습니다.
검사상 근전도 motor/sensory 모두 척측 신경 속도와 latency, amplitude 모두 좋았습니다.
적어도 팔꿈치 부위에서 느려져 있는 느낌은 아니겠습니다.
그럼 guyon's canal syndrome 이 의심되는 상황입니다.
오늘은 손목 부위에서 눌리는 척골 신경의 포착을 볼까 합니다.
일단 저번 봤던 논문에 hand and wrist 파트를 계속해서 읽어볼까 합니다.
손목 쪽에서는 정중 신경 눌림(carpal tunnel syndrome- 손목터널증후군)이 가장 자주 발생하는데 그것은 따로 한 파트로 만들어 보겠습니다.
척골 신경의 구조(anatomy)
가이언 터널은 삼각형 모양으로 되어 있으며, 두상골(pisiform)이 통로의 내측 부위를 만들고, deep volar 인대(ligament)와 superficial volar carpal 인대가 위아래 막을 만듭니다.
손바닥 부위 그림인데 이렇게 생겼다고 생각하시면 됩니다.
신경은 표층 감각신경 부위와 심부의 운동신경 부위로 나눠집니다.
가이언 터널 증후군 (guyon canal syndrome)
손목터널 증후군과는 다르게, 가이언 터널 증후군은 흔하지 않습니다.
가이언 터널 증후군은 척골 신경이 눌리면서, 처음에는 감각 신경의 이상을 호소하고 지속되면 4-5번째 손가락의 손가락의 근력 저하뿐만 아니라 손바닥 사이 근육의 힘 저하를 느낍니다.
가이언 터널 증후군은 터널 안의 공간이 종양, 혈관, 낭종 등으로 눌리면서 생기는 질환이며, 혹은 외부에 힘에 의해 눌리는데 자전거 선수, 골프 혹은 라켓 스포츠 선수에게서 일어날 수 있습니다.
다른 형식의 외부 압박은 hypothenar hammer syndrome인데 손바닥의 외부 충격으로 인해 척측 동맥혈관의 혈전 및 동맥류가 손목뼈의 반복적인 압박으로(hook of hamate) 생깁니다.
MRI나 초음파로 확인하면 척골 신경 주위에 종괴로 인해 눌렸는지 확인할 수 있습니다.
이걸로 좀 부족하니 다른 가이언 터널 증후군 논문을 하나 더 보겠습니다.
가이언 터널 증후군은 점진적으로 척골 신경의 기능 저하가 일어나는 증후군입니다.
증상은 조금씩 다른 형태로 나타나는데, 다른 척골 신경 포착과 비슷하지만, 손등 부위의 신경 변화는 일어나지 않습니다.
이는 가이언 캐널로부터 5-8cm 정도 근위부(손목 위쪽)에서 dorsalis manus 부위 신경가지가 나가기 때문입니다.
다음과 같이 가이언 터널 증후군은 여러 타입으로 나뉘게 됩니다.
1번 타입은 가이언 터널 입구부터 시작하는 신경 눌림으로 감각 신경과 운동 신경 모두 저하됩니다.
새끼손가락 부위의 근력저하 및 손가락 사이 근육의 저하가 관찰됩니다.
새끼손가락 부위의 감각 저하와 4번째(척측)-5번째 손가락 부위의 감각 저하가 일어납니다.
2번 타입은 척골 신경의 심부 신경이 눌리는 경우로 근력의 저하만 관찰됩니다.
3번 타입은 터널의 마지막 부위에서 눌리면서 감각신경을 누릅니다. (5번째 중수골 부위와 4-5번째 손가락 부위 감각 저하만 일어나겠죠?)
더 여러 가지로 나누는 타입이 있는데, 워낙 흔하지 않은 병이라 궁금하실 때 찾아보는 게 덜 헷갈리실 거라 스킵하도록 하겠습니다.
유발 요인(causative factor)
1. 종양 (결절종, 지방종, 신경종 등)
2. 만성적인 자극 (자전거 타기와 같은 손목을 지속적으로 꺾는 동작, 라켓 스포츠 전공, 산업현장에서 일하시는 분 - 망치를 쓴다든지 전동 드릴 등)
3. 혈관 문제 (동맥류, 혈관종, 혈전 문제)
4. 대사질환 문제 (류마티스 관절염, 아밀로이드증, 경화증(sclerodemia) 당뇨)
5. 해부학적 문제 (손목 섬유화, 부가적인 종자골 존재, piso-harmate arch 존재, hamate 뼈의 모양의 이상)
6. 손목의 퇴행성 변화
7. 이외의 특발성 원인 (idiopathic)
가이언 터널 증후군의 진단(diagnosis)
1. tinel's sign - 손목 살짝 튀어나온 부위 옆을 고무 망치나 손가락으로 두드려서 찌릿한 통증이 유발되는지 확인.
2. froments sign -손으로 카드를 꼭 쥐어보라고 해서 상대방이 카드를 빼는 동작. 세 번째 그림처럼 손가락 사이 근육 힘이 부족하여 딱 붙여서 카드를 잡지 못하고, 엄지를 구부려서 카드를 잡아야 됨. (앞에 그림이 정상 뒤가 비정상)
3. palmaris brevis sign- ulnar nerve의 superficial branch는 보통 감각을 담당하는데 딱 하나 운동신경을 담당하는 것이 plamaris brevis입니다. deep branch만 이상이 있을 때는 이게 정상입니다.
수축할 때 손가락을 벌리는 동작을 하면서 우측 그림처럼 척측 부위에 움푹 들어간 곳이 보입니다. 이게 보이면 palmaris brevis가 수축을 잘하고 있구나 하면서 반대 측과 비교해 보면 됩니다.
4. wartenberg's sign - 손가락이 벌어지는 현상
5. clawing of the hand - 손 사이 근육이 마르고, 4-5번째 손가락이 약간 굽는다.
6. electroneurophysiological test - 근전도 검사상 속력이 떨어지고, 해당 부위 근육의 근전도에 이상파가 관찰됨
7. x-ray검사 - 손목뼈 부위가 도드라져 있는지.
8. 초음파 검사
9. MRI 검사
치료 (treatment)
손목의 외상 및 자극을 피하고, 일시적 부목이나 보호대를 착용하여 고정합니다.
보존적인 치료가 도움이 되지 않는다면 수술적 치료를 해볼 수 있습니다.
환자분 같은 경우는 guyon's canal이 의심되는 상황에서 제 생각에는 척골 감각신경이 조금 떨어져야 할 거 같기도 한데 떨어지지 않는 게 의문이었습니다. guyon's canal에서의 특징적인 근전도 검사 소견을 좀 더 찾아봐야 할 거 같습니다.
주사치료는 다른 신경 눌림 병변에 비해 아주 효과적이지는 않다고 나와있으나 1-2차례 해볼 수 있겠습니다. 그렇지 않으면 바로 수술적 치료를 해야 하기 때문이죠.
pisiform을 찾고 나서 요골 쪽으로 위치해 있습니다. sono guided injection이 도움이 되겠습니다.
ulnar artery가 있기 때문에 그쪽 말고 좀 더 pisiform 쪽으로 시행하는 게 도움이 되겠습니다.
환자분은 너무 자극하지 않도록 주의를 드렸고, 작업하실 때 작은 쿠션이나 보호대를 꼭 깔고 작업하시고 자주 손목 스트레칭을 하도록 말씀드렸습니다.
오늘은 손목에서 일어날 수 있는 4-5번째 손가락의 저림(척골신경 포착)에 대해 알아보았습니다.