스키어 무지
skier's thumb

20대 후반 젊은 남자분이 우측 엄지 손가락을 2일 전에 살짝 꺾인 후 발생한 엄지 손가락 중수골 부위 통증으로 내원하셨습니다.

별다른 게 없지만 다행히 견열 골절(avulsion fracture)는 없어 보입니다.  

통증은 심하지 않아 부목 고정을 시켜놓고 경과 보기로 했는데요.

 

사냥터지기 무지(gamekeeper's thumb) 및 스키어 무지(skier's thumb)에 대해 알아볼까요?

보시다시피 gamekeeper는 사냥터 관리인, 사냥터 지기란 뜻이 있는데 사냥터 관리인이 뭘 하다가 이런 손가락의 손상이 오는지 유래가 있을 텐데 찾아봐도 잘 모르겠네요.

스키어 무지는 스키 폴이 엄지에 충격을 줘서 꺾이면서 엄지 손가락 내측 측부인대의 손상을 유발할 수 있는 것은 금방 이해 가는데 말이죠.

또 여기서 한 가지 스테너 손상(stener lesion)이란 개념이 있는데 인대가 끊어지면서 가까이 붙어 있으면 자연적으로 인대가 붙으면서 회복이 일어날 수 있는데 그 사이 근육이나 연조직이 중간에 끼어 인대 회복을 방해하는 경우가 있으며 이것을 스테너 손상(stener lesion)이라고 합니다. 

 

오늘은 사냥터지기 무지, 스키어 무지에 대해 알아보고자 합니다.

2010년 오스트레일리아의 가정의학과 저널에 실린 논문

서론

엄지의 척골 측부인대(ulnar collateral ligament)는 손바닥과 척측(ulnar) 근위부 손가락에서 중수골까지 연결되어 있으며, 엄지모음근(adductor aponeurosis) 건막 아래에 위치해 있습니다. 

해부학적 구조가 중요한 게, 인대가 끊어지면서 건막(adductor aponeurosis)이 사이에 끼어버리면 스테너 병변이라고 해서 잘 낫지 않고 수술이 필요한 경우가 있으나, 진단하기 쉽지 않아 스테너 병변인지 모르는 경우가 많이 있기 때문입니다.

ulnar collateral ligament는 관절을 요골 쪽으로 움직이는 힘에 안정화를 주는 역할을 합니다.

이 척골 측부인대를 수술해야 할지, 보존적 치료를 해야 할지에 대해 논란이 있으며 적절히 치료가 안될 경우에 만성 중수골 부위 불안정성이 유발되기도 합니다.

 

임상증상

중수골 부위 내측(척골 부위)에 통증이 있는 경우에, 혈종과 염증이 동반되어 있을 경우가 많습니다.

내측 척골 측부인대 부위 만졌을 때 통증이 있으며, 손가락 끝으로 잡는 pinch grip으로 했을 때 통증이 나타납니다.

스테너 손상일 경우에는 엄지 모음근(adductor aponeurosis) 근위부에 종괴가 만져질 수 있습니다.

손가락 내측 측부인대 손상이 있는지를 진단하기 위해서는 적절한 임상 검사가 필요합니다.

 

처음 시행할 것으로는 엄지 부위 편하게 힘을 빼고 있을 때나 구부릴 때 손가락 변형이 있는지를 확인하는 것입니다.

그다음으로는 움직여보고, 저항을 줘서 움직여 보기도 합니다.

그다음 x-ray 검사를 하여, 첫 번째 중수골이나 근위지골에 골절이 있는지 확인하는 게 중요합니다. (견열 골절-avulasion fracture) 

 

엄지손가락을 30˚ 굽힌 후 외반(손가락 끝을 바깥쪽으로 꺾음)하는 동작으로 스트레스 검사를 시행합니다. 30˚ 이상 벌어진다든지, 반대 측과 비교해서 15˚ 이상 꺾일 때는 인대 손상이 의심됩니다.

Heyman의 연구에서 35˚ 이상 꺾일 때에는 87%에서 스테너 병변이 발견되었습니다.  그 연구에서 엄지를 30˚ 굽히거나 편상태로 외반했을 때 검사가 양성이면 확인이 가능하나 급성기에는 통증과 염증 때문에 불가능할 때가 많았습니다.

검사

정면, 측면에서 촬영한 x-ray에서 견열 골절을 확인해야 합니다. 그리고 골절이 있을 때는 외반 스트레스 검사(valgus stress test)를 시행하여야 합니다.

여러 가지 방법으로 척골 측부인대를 확인하였으나, MRI와 초음파가 가장 정확한 검사가 되겠습니다.

초음파 검사상 민감도와 특이도가 80%대였으며, MRI를 촬영한 경우에는 100% 가깝게 유지되었습니다.

치료

치료의 목적은 중수골- 원위지골 사이 관절의 안정성을 유지하는 것이며, 척측 인대 손상의 정도에 따라 치료는 달라질 수 있습니다.

 

보존적 치료

불완전 손상일 경우에는 부상 방지를 위한 부목 고정이 추천됩니다.

요골 쪽으로 꺾이는 스트레스(바깥쪽으로 꺾는 동작)를 피하는 것이 인대가 낫는 시간을 충분히 줄 수 있습니다.

손가락을 쭉 폈을 때 30˚ 이내, 반대 측과 비교해서 15˚ 이내 차이가 나며, 견열 골절(avulsion Fracture)이 없는 경우가 적응증입니다.

 

보존적 치료는 처음에는 엄지만 나오는 통깁스를(thumb spica cast) 염증이 사라질 때까지 약 1주일 정도 하고, 그 후에는 플라스틱 반깁스(부목 고정- splint)를 하여서 손가락 원위지골(interphalangeal joint) 운동을 할 수 있게 합니다. 

이때 splint는 중수골 관절을 살짝 굽힌 채로 척측 deviation을 한 상태로 해야 하며, 원위지골 관절 (interphalangeal joint)는 고정되지 않아야 합니다. 

Thumb spica cast Thumb spica splint

 

4주가 지나서 부목 고정이 된 상태로 가볍게 구부리기/펴기 운동을 시행하여야 합니다. 부목 고정은 약 6주간 치료할 때를 빼고 착용해야 합니다. 특히 로딩을 받는 상황에서는 더더욱 착용하여야 합니다.

강화 운동은 8주가 지나서 시작하나, 격렬한 운동은 12주 전까지는 제한되어야 합니다.

 

수술적 치료

작은 견열 골절(avulsion fracture)과 동반된 척측 측부인대는 수술적 치료를 필요로 합니다.

이런 그룹에서 통깁스(cast) 고정을 한 경우에는 지속적인 통증과 pinch 그립(첫째 손가락과 둘째 손가락으로 o를 그리면서 잡는 동작)이 약한 반면에, 수술한 그룹에서는 통증과 pinch 그립력이 호전되었습니다.

큰 견열 골절에서도 수술적 치료가 훨씬 좋았습니다.

견열 골절이 없는 척측 측부인대의 완전 파열에서 스테너 병변이 발견되었으며, 수술적인 치료가 필요하였습니다.

수술적 치료는 스테너 병변뿐만 아니라, 견열 골절인 경우에서도 시행되어야 하며, 처음 붓기(염증)이 줄어들고 난 후 시행되어야 적절한 좋은 결과가 나옵니다.

여러 가지 방법의 수술적 접근방법이 존재하며, 수부 정형외과 전문의의 결정에 따라서 시행되어야 합니다. 수술 후에는 엄지손가락 지지 부목을 해야 하며, 전문가의 보존적 치료가 필요합니다.

결론

척측 측부인대(ulnar collateral ligament) 손상은 손상기전에 따라 의심될 수 있으며, x-ray 및 초음파, MRI를 통해 진단할 수 있습니다.

부분 손상 및 미약한 견열 골절이 있는 경우에는 보존적 치료에도 반응하며, 스테너 병변이나 견열 골절이 심한 경우에는 수술적 치료가 필요합니다.