통풍
gout

30대 남성분들께서 최근들어 발이 다친 이유 없이 붓고 통증이 심해서 절뚝거리면서 병원에 내원하시는 경우가 있습니다. 

두분 다 통풍으로 의심됩니다.

혈액 검사 시행하고, 통증이 심한 분들은 주사 치료 간단하게 해드리면 보통 3시간 뒤 부터는 통증이 많이 줄어드는 양상을 보이며, 약 3-4일 정도 드시면 거의 좋아지는 듯한 양상을 보이십니다.

 

오늘은 통풍에 대해서 알아볼까요?

 

2014년에 미국에서 리뷰된 논문입니다. 나름 최신 거라 볼 수 있겠네요

 

통풍은 가장 흔한 염증성 관절 병증입니다. 미국에서는 약 800만 명이 앓는 질환입니다. (미국 인구 3억 3천 3백만 명 정도라 하면 약 2.4%정도) 위험 인자는 유전적, 나이, 성별 및 식이 습관 정도가 있겠습니다. 이러한 위험 인자는 혈중 요산의 레벨에 영향을 미치기 때문입니다. 

 

원인 및 위험인자

유전적 위험인자로는 요산을 많이 만들어 내거나, 소변으로 배출하는 것이 잘 안되기 때문입니다. 나이가 들어감에 따라 통풍의 가능성은 높아지며, 80세 이후에는 12% 이상의 유병률을 보여줍니다.

이러한 이유는 여성호르몬이 소변으로 요산(uric acid) 배출을 도와주므로 인해, 폐경전 여성에서의 통풍 확률은 남성과 비교하여 낮게 유지됩니다. (2.0% vs 5.9%) 

흑인에서 유병률은 좀 더 높을 수 있으며, 음주를 많이 한다든지 (특히 맥주), 고기 (주로 붉은 육류, 날것으로 먹기, 내장 종류), 해산물(조개류, 등푸른 생선), 과일주스, 당분이 많은 음료 등이 통풍의 유병률을 높게 합니다.

퓨린이 풍부한 음식 (견과류, 오트밀, 아스파라거스, 콩류, 버섯) 은 위험성을 높이지는 않는 것으로 보입니다. 저도 버섯이 위험 물질인 줄 알았는데 아니었군요

 

유제품은 통풍을 억제하는 효과를 가지고 있다고 알려져 있습니다. 

상대적 리스크가 1 이상인것은 조심하면 됩니다. 살찐것도 영향이 있네요.

통풍은 monosodium urate 결절이 관절강에 침전되어 발생하는 병으로, 결절이 침착되어 면역 반응을 일으켜 여러 가지 염증 물질 (cytokine, neutrophil)을 일으킵니다. 시간이 지나면 관절강이 지속해서 손상을 입으며, 만성 통증을 일으키고, 관절의 변형을 일으킵니다. 

 

통풍결절 (tophi- 관절 피하 조직하에 nosodium urate 및 지방, 단백질, 다당류가 혼합된 결절) 이 관절하에 형성됩니다.

첫번째 엄지 발가락 중족골 사이에 가장 많이 발생하며, 중족골 사이 발등, 발목, 무릎, 손가락, 손목, 팔꿈치에 자주 발생합니다.
 

손가락에 발생한 통풍 결절

요산 결절은 또한 몸 곳곳에 생길 수 있습니다. (척추, 피부, 연조직 등) 이것이 다른 질병 상태와 혼돈되게 할 수 있습니다.

통풍은 임상적으로 단일 관절에 빠르게 임상 증상에 발생하는 부종 및 홍반을 주 증상으로 진단할 수 있습니다. (주로 엄지발가락 중족골 관절)

미국 류마티스 학회에서는 통풍을 진단하기 위에 다음과 같은 기준을 제시하였습니다. 

관절액을 뽑아 요산결절을 확인하던지 혹은 그에 상응하는 6개 이상의 임상증상이 있던지

관절액을 뽑아서 현미경으로 보는 방법은 자주 사용되는 방법은 아니지만 통풍인지 아닌지 애매한 경우에 아주 좋은 방법입니다.

 

편광 현미경으로 볼 때 바늘 모양의 monosodium urate 조각이 관찰되면 통풍으로 진단할 수 있습니다. 

초음파, MRI, CT는 전형적인 진단 방법은 아닙니다.

감별진단할 질환으로는 단일 관절 부종이 생길 수 있을만한 질환으로 가성 통풍(pseudogout), 감염 (infection), 외상 (trauma) 등이 있을 수 있습니다.

 

가성통풍 (pseudogout) 칼슘인산염 (calcium pyrophosphate) 침착으로 통풍과 혼동될 수 있으며, 경구 진통소염제 (NSAID)에 반응합니다.  혈액검사에서 정상인 요산 수치 (uric acid)를 보이며, 관절액 검사에서도 감별할 수 있습니다. 칼슘 결절이 관절에 쌓이는 원인은 특별히 알려져 있지 않습니다.

 

화농성관절염 (septic arthritis)- 열감이나 백혈구의 증가 없이 발생하는 경우가 있습니다. 관절을 천자해서 통풍과 감별하는 게 도움이 되겠습니다. 통풍과 화농성 관절염 동시에 일어나기도 하나 흔하지는 않습니다.

외상과 관련된 관절통- 과거력으로 알아낼 수 있으나, 통풍에서 외상(충격) 후 급성 통풍이 발생하기도 하는데 이는 활액막의 요산이 농축되기 때문입니다. 골절과도 감별해야 겠습니다.

 

치료

빠른 증상 호전을 위해 증상이 발생한지 24시간 이내로 치료가 시작되는게 좋습니다. 

경구 항염증제, 정맥 항염증제, 경구 진통소염제 (NSAID), 콜히친(콜킨)은 급성 통풍을 호전시키는 데 도움이 됩니다. 

인도메타신(indocin)은 과거에 선호되었으나, 다른 NSAID에 비해 효과가 더 있다고 알려진 바는 없습니다.  케토톨락(진통제주사) 근주도 비슷한 효과를 가지고 있습니다. 다른 진통소염제도 최대 용량을 사용하여 1-2일 동안 통증을 줄 때까지 사용하여야 합니다. 항염증제(corticosteroid)사용은 다른 진통소염제나 콜히친을 사용못할때에는 좋은 대체재가 됩니다.

 

당뇨가 있는 환자에서 corticosteroid 사용할 때에는  고혈당을 조심해야 합니다. 

통풍이 한 관절에만 국한된 경우에는 전신적인 치료보다는 관절강내 corticosteroid  주사가 효과적일 수 있습니다. (부작용이 없기 때문입니다)

급성 통풍 질환에 corticosteroid를 사용하다가 멈추면 반등성 통증이 올 가능성도 있습니다. 반등성 통증을 줄이려면, 10-14일에 걸쳐 약을 천천히 줄이는 게 도움이 되겠습니다.

 

콜킨은 급성 통풍에 또 다른 치료입니다. 

하지만 미국에서는 콜킨이 일반약이 FDA 승인이 통풍 치료제로 나지 않았으며, Colcrys라는 약제로 허가가 났으나, 비용이 비싸고 일반 콜킨약은 더 이상 사용할 수 없는 상태입니다 (한국에는 유나이티드콜킨정 및 이연제약 콜키닌만 생산합니다- 거의 생산을 안 해요.)

더욱이 콜킨은 급성 통증이후 72시간에서 92시간이 넘으면 통증을 조절하는 효과가 덜하다고 알려져 있습니다. 부작용은 구역 메슥거림, 설사가 있을 수 있습니다. 간 및 신장 기능 저하인 분에게서 조심히 써야 하는 약물입니다.

 

예방

과거에 통풍의 과거력이 있던 환자 및 1년에 두 번 정도 통풍 발작이 있는 환자에서는  재발을 방지하기 위해 혈청 요산을 낮추는 치료를 시작해야 합니다.
혈청 요산은 5~6mg/dL 이하로 낮추어야 하며, 정상 혈중 농도의 요산이라고 해서  통풍이 아닌 것은 아닙니다. 항상 헷갈리는 게 임상상은 분명 통풍인데 수치가 낮을 때죠.

 

요산 저하 치료는 통풍 발작 이후 약 3-6개월 정도 지속되어야 하며, 증상이 있거나 하면 지속적으로 꾸준하게 해야 합니다. 

 

식습관 변화

체중 증가는 남성에 있어서 통풍의 중요한 리스크 요인이며, 체중을 줄일 경우 위험인자가 줄어듭니다. 옥수수 시럽의 과당 성분은 제한되어야 하며 이는 과당이 요산을 많이 생성하기 때문입니다. 퓨린이 풍부한 동물성 단백질 (생고기, 소고기, 양, 돼지, 조개류)를 피하며, 술도 피해야만 합니다(특히 맥주) 퓨린이 풍부한 채소는 통풍의 가능성을 높이지 못합니다. 채소를 많이 먹으며, 저지방 및 무지방의 유제품을 많이 드시길 추천합니다.

 

약물 예방 치료

만성 통풍에는 약물 치료가 방법일 수 있습니다.

고혈압이 있는 환자 중에 loop, thiazide 이뇨제를 사용하지 않는 게 추천되며, 이는 혈중 요산 농도를 높일수 있기 때문이었으나, 체계적 문헌 고찰(systemic review)에서는 아주 약간의 위험성만 높일 수 있다고 알려졌습니다.

 

칼슘채널차단제 및 안지오텐신 수용체 차단제 혈압약은 통풍의 가능성을 낮출 수 있습니다. 

역사적으로, 요산 저하제는 급성기 때 통풍 발작을 심하게 할 수 있다고 알려져 있으나, 최근에는 진통소염제, 콜킨, 항염증제(corticosteroid) 와 급성기 때같이 사용할 수 있습니다. 

진통소염제 (NSAID) 및 항염증제(corticosteroid)는 오랫동안 사용을 추천하지 않는데, 이는 근본적인 해결 없이 통증만 조절하다 보면 요산이 관절에 침착되어, 관절을 손상시킬 수 있기 때문입니다. 

 

알로퓨리놀 (Allopurinol-상품명 자이로릭)

xanthine oxidase inhibitor로서 통풍 예방의 1차적 약물입니다.

통풍이 있으면서 만성 신질환이나, 울혈성 심부전이 있는 경우에는 알로퓨리놀이 이런 만성 질환의 진행을 막아주는 이점이 있습니다.

초기 용량은 100mg/day 로 해서 300mg/day 까지 가장 많이 사용되는 용량입니다.  타겟 혈중 농도에 맞춰서 용량을 조절할 수 있겠습니다.  만성 신질환이 있을때는 낮은 용량으로 시작하여 조금씩 적정한 용량을 찾는게 중요하겠습니다. 

특정 민족에서 피부 과민반응이 일어 날수 있는 위험이 알려져 있습니다. 

 

페북소스타트 (febuxostat-상품명 페브릭)

xanthine oxidase inhibitor 로서 2009년에 FDA 승인을 받았습니다. 300mg 알로퓨리놀의 용량보다 페북소스타트 가 요산 혈중 농도를 낮추는데 효과적이다고 알려져 있으나, 급성 통풍 발작의 빈도를 낮추는데 효과적이지는 않습니다. 최근 1차적으로 사용되고 있으나 알로퓨리놀 보다는 조금 비싼 단점이 있습니다. 

 

콜킨 (colchicine- 상품명 유나이티드콜킨)

통풍 발작을 예방하는데 도움이 되며 0.6mg, 1.2mg/day 로 사용합니다. 

만성신증후군이 있는 환자에서는 용량 조절을 해야하며, 장기간 사용의 부작용으로는 가역적 신경 액손손상(reversible axonal neuromyopathy- 1% 이내) 가 올 수 있습니다.

팔다리에 힘이 빠지거나, 통증이 있으면 담당 의사에게 이야기를 해야하며, 흔하지는 않지만 고지혈증(statin) 및 clarithromycin 을 콜킨과 같이 쓰다보면 횡문근융회증 (rhabdomyolysis) 가 같이 올 수 있습니다.
 

 

프로베네시드 (probenecid) 

요산을 소변으로 배출 하는 약으로 2차적으로 많이 사용됩니다. (약제간 교차 반응이 많은 관계로 2차적으로 사용) 혈중 methotrexate 및 ketorolac 의 농도를 높일수 있어서 독성을 일으킬 수 있기도 합니다. 

알로퓨리놀 및 페북소스타트 약물과 동반하여 사용하며 혈중 요산 농도를 낮추는데 사용합니다. 신장 결석이 흔한 부작용으로 생길수 있습니다. (물을 많이 먹고 소변을 알칼리화 시켜야 예방할수 있습니다)

 

Pegloticase 

페클로티케이스는 2010년 FDA 승인 받은 정맥 용제로 요산을 allantoin으로 변경 시켜 주는 약제입니다.

치료에 반응 없는 통풍에 3차적으로 많이 사용되며, 비용이 비싼게 단점입니다. (미국에서 2주마다 한번씩 5000불 이상의 비용)

 

여름에 통풍이 많이 발생하는데 찾아보니 땀을 많이 흘려 혈액의 요산 농도가 농축 되어서 증상이 발현 된다는 이야기도 있고, 식이 습관 (맥주) 등과 관련 있다고 보기도 합니다.

 

심지어는 저도 살이 찐 후로는 과식을 하고 나면 관절이 약간 붓는 듯한 증상이 있어서 체중을 조절 중입니다. 여러분들도 물 많이 드시고, 채소, 유제품을 많이 복용하셔서 통풍을 예방하도록 하시고, 관절이 붓고 아플때는 가까운 병원으로 내원하셔서 확인해보시길 추천드립니다.