총비골신경 압박
common peroneal nerve entrapment

손 저림, 발 저림, 손발 근육의 힘 빠짐으로 진료를 보다 보면 신경 압박 증상 환자분을 많이 보게 됩니다.

몇 주 전 내원하신 분의 증상은 이렇습니다.

3년 전부터 다리에 힘이 점점 빠지는 것을 느끼면서 시간이 지나니 다리 근육이 많이 빠졌다고 합니다.

Tibialis anterior 및 Extensor digitorum brevis 라는 근육이 딱 봐도 위축이 심하네요.

근전도 검사를 시행해 봅니다.

extensor digitorum brevis 에 전극을 붙여 놓고 자극을 한번씩 해봅니다.

자극 반응 (latency) 도 느리고, 근육이 위축되어 있어서인지 높이(amplitude)도 낮게 나오네요.

최대한 잡는 다고 잡았는데 superficial peroneal nerve 도 잘 안잡힐 정도로 조금 나오네요. 위치는 추정하건데 tibialis anterior 분지하기 전에 눌리니 fibular head에서 눌렸을꺼라 생각됩니다.

tibial nerve는 괜찮네요. sural nerve 도 괜찮았던 거로 기억이 납니다.

진단은 총 비골 신경 손상 (common peroneal nerve neuropathy)으로 결론을 냈는데요.

오늘은 비골 신경 손상에 대해 알아보고자 합니다.

오늘은 2013년 시카고 일리노이에 위치한 feinberg 재활의학과에서 발표한 논문을 가져와봤습니다.

비골 신경 마비 (peroneal neuropathy)는 하지에서 가장 흔하게 볼수 있는 단일 신경 손상입니다. 정중신경 (손목터널증후군), 척골신경 (팔꿈치터널증후군)에 이어 3번째로 많이 오는 국소 신경 손상입니다.

비골 신경 마비는 발목을 들어올리는 (족배굴곡- dorsiflexion) 힘이 약해지며, 족하수(foot drop)의 증상이 나타나며, 좌골 신경 손상, 요천추 신경총의 손상, L5번 디스크 (radiculopathy) 에서도 비슷한 증상을 볼 수 있습니다.

또한 발목을 들어 올리는 힘의 저하는 다른 질환의 초기 증상, 예를 들어 근 위축성 축삭경화증 (amyotrophic lateral sclerosis- 흔하게 루게릭병으로 알려져 있음), 유전성 신경병증 (hereditary neuropathy)에서도 처음으로 이 증상이 관찰될 수 있습니다.

217명의 발목 족배굴곡 (dorsiflexion) 저하 환자에서 68%가 말초 신경의 이상이 관찰되었으며, 31% 가 총 비골 신경의 병변 (common fibular nerve)이 관찰되었으며, 30%가 L5 디스크 (신경근병증-radiculopathy), 18%는 다발성 신경병증 (polyneuropathy) 때문이라 밝혀져 있습니다.

비골 신경 이상은 주로 심부 비골 신경 및 표재 비골신경 분포 부위에 감각 저하를 주 증상으로 호소합니다

더불어, 비골 신경의 이상 및 손상의 위치를 알려면, 근전도 검사가 도움이 될 수 있으며, 또한 신경 회복을 유추하는 데 도움이 되겠습니다.

해부학

총 비골 신경은 좌골 신경의 외측 가지에서부터 비롯되며, 이는 4,5번째 허리 신경의 dorsal 부위, 천추 1번 2번 신경에서 비롯됩니다. (그림1 참조)

이때는 경골신경 (tibial nerve)와 같은 신경 sheath 안에 있지만, 여기에서도 axon 줄기는 따로 나눠져 있는 상태입니다.

허벅지에서도 좌골신경 (sciatic nerve) 의 비골 가지 (fibular division)가 대퇴이두근 (biceps femoris) 에 분지를 하며, 허벅지 끝 상부오금 부위에서 나눠져서 대퇴이두근을 따라 바깥쪽으로 나가며 총 비골신경으로 됩니다.

이때 lateral cutaneous nerve 를 분지하며 이는 외측 상부 1/3정도의 감각을 담당합니다. (찐한 노란색부위)

총 비골 신경은 외측 비골뼈의 바깥쪽을 따라 진행하다가 비골 머리 (fibular head) 1,2 cm 아래로 위치하며, 다리의 전면부로 들어가면서 심부 비골 신경 및 표재부 비골 신경으로 나눠집니다.

심부 비골 신경 (deep peroneal nerve)

심부 비골 신경은 전면 부위 다리 근육(tibialis anterior, extensor digitorum longus, extensor hallucis longus)의 운동을 담당하며, peroneous tertius 도 담당합니다. tibialis anterior 발목을 족배굴곡(dorsiflexion)시키는 큰 근육이며, 나머지는 도움을 주는 근육입니다.

심부비골신경은 종아리 쪽으로 주행하며, 발목에서는 발등 쪽으로도 담당하며, 내부 쪽으로는 extensor hallucis longus를 담당합니다.

발목 등 부위를 지나서 내측 외측 가지로 나뉘며, 외측 가지는 extensor digitorum 및 hallucis brevis 근육에 분지하며, 내측 가지는 1번과 2번 발가락 사이의 피부 감각을 담당합니다.

표재 비골 신경 (superficial peroneal nerve)

표재 비골 신경은 총 비골 신경에서 외측 부위로 진행하며, peroneus longus and brevis 의 근육에 분지를 하며, 외측 전방 하지의 하부 2/3의 감각 및 발등의 감각을 담당합니다. (1,2번 발가락 사이 감각은 deep fibular nerve) 발목 위 5cm 위치까지는 근육과 근육사이 (EHL 및 PL) 로 주행하다가 근막을 뚫고 피하 지방 부위로 올라옵니다.

두 개의 가지로 나눠지며, intermediate dorsal cutaneous nerve 는 3번째 중족골 사이로 진행하며 바깥쪽 2개의 발가락 등 부위의 감각을 담당하며, medial dorsal cutaneous nerve 는 extensor hallucis longus 힘줄과 평행하게 이동하여, 3개의 발가락 감각을 담당합니다.

부 비골 신경 (accessory fibular nerve)

표재 비골 신경에서 비롯되어 fibularis brevis 아래로 진행하며, 외측 복숭아뼈 뒤로 진행합니다.

관절과 발목 인대 부위를 담당하며, extensor digitorum brevis 근육을 담당합니다. 약 17-28%의 확률로 발견되기도 합니다.

비골 신경 손상의 원인

비골 신경 손상은 외상과 관련된 경우가 많습니다. 신경이 스트레칭 되거나, 압박되는 경우가 많습니다.

무릎과 비골골두 부위 문제

아나필락시스 자색반 (혈관염)

관절경 수술, 관절 수술

베이커씨 낭종

침대에서 누워있을때 (눌림)

출생손상

뼈의 웃자람 (뼈의 과변형)

부목고정 (깁스)

양반다리 , 다리꼬는 자세

한랭치료 (cryotheraphy)

골절(femur, fibular, tibia)

섬유띠에 의한 눌림(fibrous arch)

침대 난간에 의한 눌림 (foot boards)

낭종에 의한 눌림(ganglion)

총에 쏘임 (gun shoot wound)

이소골 형성 (heterotrophic ossification)

혈종 (hematoma)

혈관종 (hemangiomas)

정맥 내 투여에 의한 손상 (IV infiltration or injection)

무릎 탈골

무릎 보호대

무릎 꿇기

무릎 열상

지방종

무릎 수술

신경종

종아리의 종자골

무릎의 내반, 외반 변형

스쿼트 (쭈구려 앉기)

활액막염

신경의 견인

하지정맥류 수술

심부정맥혈전증

수상스키 등을 탈때

체중 빠짐

발목 및 아래 발의 문제

발목 염좌

발목 관절경

높은 부츠

화상

부종

운동후 구획 증후군

외부 고정기 (골절 후 외고정기)

구획증후군 후 근막 제거술

골절

결절종

하부 신전 지지대에 눌림 (inferior extensor retinaculum)

기도하는 자세로 무릎 꿇음 (발등 부위 눌림)

타이트하게 묶은 신발

지속적인 비골 머리 부위에서 압박이 있으면 신경 손상이 올수 있습니다. 예를 들어 침대에서 쉬거나 잘 때 눌리거나, 다리를 꼬거나, 양반다리 하는 습관 등

내부적 눌림의 요소는 근막이나 결절종 같은 이유에 의해 눌릴 수 있습니다.

비골 머리에서 비롯된 급성 비골 신경 마비는 최근 갑자기 체중이 줄어들거나, 다리를 자주 꼬는 자세에 기인합니다. 체중 감소로 인한 비골 신경마비는 2차대전때 죄수에게서 발견되었으며 5kg-11kg 정도 체중 저하될때 관찰되었습니다. 약 11킬로 빠진 사람에서 20%정도 관찰되었습니다.

무릎이나 발목의 중대한 외상을 입은 경우에도 신경 손상이 관찰되는데 이는 신경이 비교적 바깥쪽에 위치하고 있기 때문입니다.

톱에 의한 손상, 보트 프로펠러, 잔디 깎기에 의해 손상을 입을 수 있으며, 무릎 손상, 골절에 의해서도 발생할 수 있으며, 골절 수술 시에 외고정기 (external fixation)에 눌려서도 발생할 수 있습니다.

비골 머리 부분에서 대부분 손상이 있을 수 있지만, 종아리, 발목 부위에서도 종종 생길 수 있습니다.

무릎 관절 치환술 후에 관절 가동범위가 줄어들면서 손상이 올수 있으며, 경골 혹은 비골 절골술 (osteotomy) 후에 발생하기도 합니다. 이는 외고정기 이식때문에, 혹은 수술시에 압박대의 사용 때문에 생기기도 하며, 이러한 증상은 무증상으로 나타나기도 합니다.

비골 신경의 마비는 운동선수에서 흔하게 나타나는 단일 신경 질환입니다.

비골 골두 부위 손상이 가장 많이 발견되며, 축구 선수에서 흔하게 발견됩니다. 이는 무릎 주위의 골절이나 인대 손상과 동반되기 때문입니다.

급 만성 운동과 관련된 구획 증후군은 족하수 (foot drop) 이 있을 수 있습니다. 표재 비골신경의 발목 부위 손상은 축구 선수에서 관찰 될 수 있으며, 발목 내번에 따른 표재 비골신경의 전위가 발생하면서 발생할 수 있습니다. 이경우 발목이 내번 및 족저굴곡 되면서 신경이 스트레칭 되어 비골 머리 부위에서 신경 손상이 동반될 수 있습니다.

비골 신경 손상은 성인들에게 흔하나, 청소년기에도 볼 수 있습니다. 17명에서 어른들과 비슷한 양상을 보였으며 59%는 총비골신경의 손상, 12%는 심부 비골신경, 5%는 표재비골신경의 손상이 있었습니다. 압박 및 외상, 포착(entrapment) 등이 있겠습니다.

임상 양상

비골 단일 신경 손상을 입은 환자에서 주 증상은 발목 하수 (foot drop)이나 보행 시에 갑작스레 발가락을 구부리게 되는 증상을 보입니다. 그리고 발등의 감각 저하를 호소합니다.

진료실에서 테스트 시 발목을 족배굴곡 (dorsiflexion) 시키거나, 엄지발가락을 뒤로 젖히는 동작의 힘이 약해지며 (심부비골신경) 발을 eversion 시키기 어렵다면 표재 비골신경의 손상이 의심됩니다.

표재 비골신경 단독으로만 손상이 있는 경우는 거의 없습니다. 엄지를 굽히거나, 발바닥을 내리는 동작의 힘의 저하는 정상적입니다.

발등의 감각저하도 관찰될 수 있으나, 감각저하가 없을 수 있습니다.

무릎 근처에서 poster lateral cutaneous nerve 가 눌리면 종아리의 후외측 감각이 떨어질 수 있으며, superficial sensory branch 에만 국한되면 저리고, 먹먹하며, 통증이 감각신경 분포에 따라 형성될 수 있습니다.

superficial peroneal nerve 가 종아리에서 눌리면 증상은 발의 전방 외측으로만 형성되며, 운동에 의해 포착이 되기 때문에 운동을 하면 증상이 심해집니다.

이런 경우 저항을 주면서 발목을 드는 운동을 하면 연부 조직이 확장되어 신경을 누르기 때문에, 신경이 눌리는 곳을 두드리면 찌릿한 tinel sign 이 있거나 압통을 느낄 수 있습니다.

발목 부위에서 신경이 눌렸다면, 증상은 해당 가지에 한정돼서 감각이 떨어질 수 있습니다. 2-3/3-5번째 발가락

전방 발목터널 증후군 (anterior tarsal tunnel syndrome) 은 심부 비골 신경이 inferior extensor retinaculum 에 눌려서 생깁니다.

비골 신경은 발목에서 감각 운동 모두를 담당하지만 전방발목터널증후군을 호소하시는 분들은 감각 증상이 심하다고 이야기합니다. 1-2번째 발가락 사이에 감각 저하 및 이상감각을 호소하여 자다가 깨는 증상을 호소합니다.

anterior tarsal tunnel syndrome

평가

전기진단학적 평가 (근전도 검사, EMG)

근전도 검사는 비골 신경의 운동 및 감각 신경을 평가 할 수 있습니다.

적절한 검사는 다른 근력 약화 및 감각 저하가 일어날 수 있는 질병 (신경근 뿌리 병증, 요천추신경이상, 일반 질환) 을 감별하는 데 도움이 됩니다.

운동 신경 전도 검사 (motor conduction study)

운동 신경전도 검사는 어디 부위에서 신경 손상이 있었는지 확인할 수 있는 검사로, 신경의 손상 정도와 회복 과정을 평가할 수 있습니다.

extensor digitorum brevis 에 전극을 붙이고, 발목, 비골의 경부, 오금 부위에서 전기 자극을 시켜 속력을 측정하며, 심각한 손상이나 만성화된 경우 반응이 없을 수 있습니다.

검사 목표는 속력이 느려지거나 (demyelination) 자극이 막히거나 (conduction block, axon loss) 를 보려 하는데 반응이 없으면 정확한 이유를 알기 어렵습니다.

그럴 경우 tibialis anterior 에서 검사를 진행할 수 있습니다.

여러 케이스에서 보면 심부비골 신경이 담당하는 근육이 이상이 있는 경우가 많으며, 비골 머리 부분에서 손상이 있는 경우 이러한 케이스가 더 많았습니다. 신경내 다발 검사(ntraneural topography) 가 이러한 이유를 설명해 줄 수 있으며, 비슷하게 팔꿈치에서 척골 신경 (ulnar nerve) 에서 이러한 현상이 자주 발생하였습니다.

비골 머리 부분에서 심부 비골신경의 다발이 전방에 위치하므로, 압박이나 스트레칭에 좀더 민감할 수 있으며, 이 가지는 fibular tunnel에서 접하고 있기 때문에 그럴것으로 생각됩니다. (접합부에서 손상이 있을 가능성이 많다 정도 라고 이해하시면 될듯합니다)

신경 전도 검사는 비골 머리 아래, 위로 꼭 비교 해야하며, 이유는 비골 머리 주변에서 손상을 확인할 수 있기 때문입니다. 발목부터 비골 머리 아래까지 신경전도 속도와 비골 머리 아래 위 신경전도 속도가 다르거나, CMAP (근육의 활동 전위) 이 부위별로 크게 차이가 나면 demyelination 이나 conduction block 을 추정할 수 있습니다.

근육의 활동 전위가 20% 이상 차이가 난다면 무릎의 비골 신경의 손상이 99% 특이 도로 있다고 할 수 있습니다 (특이도는 위양성이 적다이니 양성판정을 받은 정상사람이 거의 없다라고 생각하면 됩니다- 양성이면 거의 손상이 있다 정도??)

감각신경전도 검사 (sensory nerve conduction study)

감각신경전도 검사의 두 가지 branch (intermediate, medial dorsal cutaneous nerve) 를 확인할 수 있고, 다음과 같이 시행합니다.

총 비골 신경의 이상이 있더라도, 심부 비골 신경부위 이상이 심한 반면에 감각은 정상으로 나올 수 있습니다. 이러한 이유는 심부 비골 신경의 다발만 손상을 입기 쉽기 때문입니다.

sural nerve는 정상으로 관찰될 수 있으며, 이는 총 비골 신경이 나온 후 sural nerve 가 나오므로 distal 부위의 병변일 경우 이럴 수 있습니다.

distal sensory branch 가 잘 안 나올 경우는 각각의 distal branch 검사를 해봐야 합니다. (medial and intermediate dorsal branch)

침 근전도 검사 (Needle electromyography)

침근전도 검사에서 tibialis anterior 근육은 꼭 포함해야 합니다. 그리고, 표재비골 신경에서 분지하는 근육도 하나 포함해야 합니다 (peroneus longus 가 흔하게 사용). short head of biceps femoris 도 해야합니다 (sciatic nerve 손상을 확인), tibial nerve에서 분지하는 근육(gastrocnemius, soleus, adductor hallucis 중 하나)도 확인해야 합니다.

전기생리학적으로, 좌골 신경의 이상이 있을 경우 tibial nerve 및 sural nerve 의 손상이 관찰될 수 있습니다. 만약 tibial nerve 에서 분지하는 근육이 이상이 있거나, biceps femoris short head 가 이상이 있을경우 다른 곳을 검사해서 sciatic nerve 에 손상이 있는지를 확인해야 합니다.(gluteal nerve 까지)

보충적인 검사

초음파는 비골 머리 부분에 손상이 있는지, 표재비골신경이 비골 원위부 1/4 부위에서부터 피하지방 층 부위로 나오는 것을 확인할 수 있습니다.

MRI는 신경 손상을 확인하기 위해 점차 사용이 늘고 있으며, high-field MR scanner가 좋은 해상도로 신경을 촬영할 수 있도록 기술이 발달하였습니다. 게다가 근육이 탈 신경화 되는 모습도 확인할 수 있습니다.

회복에 대한 평가

근전도 검사는 기능적 동작의 회복을 평가하는데 사용되어 왔습니다.

smith, trojaborg 등은 14명의 비골 머리에서 수술로 인해 눌리거나, 다리를 꼬거나, 자연스럽게 생긴 손상을 관찰하였으며, 5개월에서 3년 후까지 follow up 했을 때 절반 이하에서 완전한 회복을 관찰할 수 있었습니다.

완전히 회복한 경우에는 처음에 검사 시에 감각신경이 정상인 경우였으며, 한 명만이 감각신경의 ampllitude가 저하되었습니다.

유사하게도 회복은 한 모든 환자에서는 비골 원위부에서의 전도 속도도 정상이었습니다.

치료에 대한 선택지

비골 신경의 치료는 어떠한 이유로 손상이 있었는지, 또한 근력 약화의 단계, 감각 저하의 단계의 정도에 따라 달라집니다.

눌린 경우에는 우선 눌리는 외부적인 요인을 제거해 주어야 하고, 신경내결절종이면 수술적 치료가 필요합니다.

날카로운 것에 의한 수상을 했다면 가능한 신경을 이어주는 수술을 시행하여야 합니다.

만약 위약(weakness)이 심하지 않다면 강화 운동이 도움이 됩니다.

발목 족배굴곡이 약해져 있다면, 발목 스트레칭(ROM 운동)을 자주 해줘야 하며, 그러지 않을때는 첨내반족 (equinovarus) 가 발생할 수 있습니다.

보조기가 필요할 수 있으며, 발이 회외(supination)되지 않도록 신발에 lateral wedge를 넣어주기도 하며 위약이 심할때는 AFO를 착용하기도 합니다.

영구적 손상이 있을 경우에는 신경내 박리술 (neurolysis- 신경주위 유착을 수술적으로 박리해 줘서 전도성을 높이는 것), 신경 수복 (nerve repair), 신경 및 힘줄 이식술(nerve and tendon transfer)정도 할 수 있겠습니다.

posterior tibialis 힘줄을 이식하여 발목 족배굴곡을 살리는 방법을 사용하기도 합니다.

비골 신경 손상에 있어서 수술적 치료에 대한 대규모 케이스에 논문이 있는데 318명에서 수술을 한 후 follow up 을 했더니 19건의 끊어진 손상에서 신경 끝과 끝을 꼬매주는 수술을 한 경우에는 2년내에 84% 좋은 회복을 보였다고 합니다.

신경을 이식한 경우에는 6cm 미만 신경에서 75% 좋은 회복을 보였으며, 더 긴 경우에는 회복이 좋지 않았습니다.

posterior tibialis 힘줄을 이식한 경우에는 삶이 질이 좋아진것을 볼수 있겠습니다.

요약

비골 신경의 손상은 하지에서 가장 흔하게 올수 있는 단일 신경 손상이며, 외상, 수술적 치료, 만성 압박 및 견인에 의해서 발생할 수 있습니다.

좌골 신경손상 및 L5 허리 디스크, 요천추신경총 손상과 감별해야하며, 발목을 들어주는 근육의 약화의 증상을 공통적으로 볼 수 있겠습니다.

가장흔한 손상부위는 비골 골두 주위에 손상이 있을수 있으며, 근전도 검사가 진단을 하는데 도움이 되겠습니다.

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