오늘은 조금 간단하면서도 환자분들이 종종 내원하시는 질환입니다.

66세 여자 환자분이 양측 무릎 내측의 통증으로 골관절염 진단하에 종종 내원하시는 분이셨는데요. 

지난번 내원 때 좌측 무릎 뒤의 혹이 만져진다고 하셔서 베이커씨 낭종 진단하에 주사기로 뽑아드렸습니다.

2개월 정도 지나서 다시 내원하셨는데, 무릎 통증은 많이 좋아졌는데 좌측 무릎 뒤의 낭종이 좀 더 커진 상태로 오셨네요.

초음파로 확인했더니 생각보다 많이 차였더라고요. 압박감을 느끼셔서 주사기로 뽑고 항염증제를 투여하기로 합니다.

 잘 보시면 무릎 뒤가 살짝 불룩한 것을 볼 수 있습니다. (소독한 중간 부위예요.) 

뽑았을 때 고름의 양상은 아니고 맑은 점액 성분의 성분이라 '베이커씨 낭종이겠구나'했습니다.

뽑고 난 후에 초음파로 확인했더니 거의 안 차 있어서 주사기로 항염증제 투여하고 약 먹으면서 증상을 지켜보기로 했습니다. 

무릎 관절염이 심해지면 다시 발생할 수 있으니 아껴 쓰시고 무릎 아프시면 내원하시라고 했습니다.

 

오늘은 무릎 뒤에 물이 차는 베이커씨 낭종에 대해 이야기해 보고자 합니다.

이렇게 무릎의 점액낭염 및 관절염이 생겨서 활막액이 과도하게 생산되면, 주머니 모양의 낭종에 모이는 경우가 있습니다.

단일 밸브(one way valve)효과로 인해 한번 생기면 보통은 낭종이 조금씩 커지게 됩니다.

초음파나 MRI로 양상을 확인할 수 있는데 제가 설명드리는 것보다 리뷰 논문으로 확인하는 게 좀 더 정확해서 리뷰 논문을 읽어드리겠습니다. 

오늘은 2014년에 오하이오 신시내티에서 발표된 베이커씨 낭종의 진단과 수술의 고려라는 논문 위주로 말씀드려 보겠습니다.

 

베이커씨 낭종은 무릎의 문제가 있을 때 특히 골관절염이나 반월상 연골의 손상이 있을 때 발생할 수 있으며, 무릎 관절의 수술 후에도 지속되는 무릎 뒤쪽에 통증의 원인이 됩니다.

베이커씨 낭종이란 단어는 영국 의사 william morant baker의 업적을 기리기 위해 만들어졌는데, 8명의 낭종 환자를 치료했던 것으로 알려져 있으며, 낭종 천자와 탐침자를 넣어서 배액 하는 방법으로 치료를 했습니다.

여기서 알게된 것은 골관절염 때문에 관절액이 발생했고, 무릎과 통해 있으며, 관절에서 낭종으로 흐르며, 낭종에서 관절로 다시 되돌아 가지는 않는다는 것이었습니다.

과거에도 외과의들이 무릎의 낭을 발견해서 문헌에 남아있는데 주로 gastrocnemius와 semimembranosus 사이에 생겼고, 무릎과 통해 있다는 이야기가 남아있습니다.

오금 부위 낭종은 흔하게 무릎 질환을 보는 곳에서 볼 수 있으며, 불편한 증상이 있는 무릎에서 MRI를 찍었을 때 약 38% 정도 발견됩니다. 

베이커씨 낭종과 관련된 것은 반월상 연골의 손상, 관절의 붓기(effusion), 골관절염, 연골 문제, 십자인대 손상과 관련되어 있습니다. 

그중에서도 반월상 연골의 손상과 가장 밀접하게 관련이 있습니다.

 

병인(pathology)

무릎 후방의 관절낭의 탈출은 종아리 비복근(gastrocnemius)의 안쪽에서 일어나서 정상 성인의 약 40-54%정도 발견됩니다. (사체 연구)  

낭에 조영제를 넣어보면 무릎 관절낭과 통해 있으며, 한쪽 방향으로 이동합니다. 

관절 내에 부종이 생기면, 무릎의 압력을 낮추기 위해 베이커씨 낭종 쪽으로 흐르게 됩니다. 이를 뒷받침하는 게 베이커씨 낭종의 크기가 무릎의 붓기와 연관되어 있다는 점입니다. 

단방향 밸브가 무릎을 굽힐 때 열리며, 무릎을 펼 때는 밸브가 닫힙니다. (semimbranosus와 gastrocnemius 때문에)

조직학적으로 낭은 섬유질의 관절 조직으로 이뤄져 있으며, 만성적인 염증의 흔적이 보입니다.

골연골의 조직이 낭에 관찰되며, 증상이 있든 없든 간에 낭의 조직은 비슷합니다. 

비복근(gastocnemius) 및 반막양근(semimembranosus) 사이가 아닌 다른 곳으로 빠진 기록이 있으나, 흔하지는 않습니다. 

무릎 전치환술을 한 경우에서도 관찰되며, 이는 골분해(osteolysis) 및 폴리에틸렌 조각 때문에 발생합니다. 이 경우 낭이 크고 여러 개일 때가 있습니다.

 

낭종의 평가 및 진단(examination)

환자들은 주로 반월상연골 및 연골의 불편한 증상이 있으며, 증상과 사이즈와는 비례합니다.

후방 및 후방 내측의 가득 찬 느낌과, 통증, 압박감, 뻣뻣함입니다. 

Bryan 등의 연구에서 약 76%가 부종, 32%의 통증을 호소하였습니다.  보통을 무릎을 쭉 펼 때 통증이 심했습니다.

 

기능적으로는 무릎의 낭이 커지면 굽히기 힘들어하는 증상도 발생하였습니다.  이런 경우에 검사를 진행해 보면 골관절염이나 연골, 반월상 연골의 문제가 있었습니다.

낭이 커지면 무릎을 펼 때 단단해지고, 무릎을 굽힐 때 부드러워지는 현상이 있으며, 이는 gastrocnemius 및 semimembranosus 가 가까워지며 낭을 밀어내기 때문입니다. 이것을 "Foucher sign이라 합니다"

이 특징이 무릎에 자세에 따라 변화가 없는 다른 종양, 혈관종 및 낭종과 구분하게 만듭니다. 

환자들이 종아리의 통증 및 부종으로 혈전염(thrombophlebitis) 증상을 호소할 때가 있으며, 이는 아주 크고 파열된 베이커씨 낭종일 때 발생할 수 있습니다.

다른 교과서의 사진인데 이렇게 되는 경우도 있습니다. 파열된 베이커씨 낭종의 모습입니다.

감별진단

감별 진단해야 하는 병으로 혈관의 기형, 연조직 종양, 반월상 연골의 낭종, 혈관절증 및 혈전증, 장액낭 (seroma)입니다.

진단은 x-ray 및 MRI, 관절경, 초음파 등으로 검사할 수 있습니다.

MRI가 대중화되기 전까지는 관절 조영으로 진단을 하였는데, 단점은 방사선의 노출과 침습적이라 최근에는 자주 사용되지는 않습니다.

초음파는 최근에 많이 사용되며 관절 조영을 대신하며, 저렴한 비용과 침습적이지 않으며, 방사선 노출이 없기 때문입니다. 

단점은 아무래도 검사자의 숙련도에 따라 결과가 달라지며, 낭종의 종류를 100% 알 수 없다는 점입니다 (meniscal cyst나 myxoid tumor인지) , 또한 무릎의 다른 상태를 알 수 있기 어렵습니다. (골관절염이나 반월상 연골 손상이 있는지)

 

MRI는 베이커씨 낭종을 가장 보기 좋은 검사이며, 연관 질환을 모두 볼 수 있는 검사입니다.  

연골 손상, 뼛조각 (loose body) 점액낭염, 골관절염, 반월상 연골의 손상,  그리고 인대의 손상 등을 모두 볼 수 있습니다.  

하지만 비용이 비싸므로, 무릎 내 문제를 볼 필요가 없으면 초음파 검사가 좋은 선택이 됩니다.

다른 교과서의 MR 사진입니다. 잘 보이네요 * 표시가 베이커씨낭종입니다.

그림 1에서 초음파에서 낭종은 검은색으로 표시(화살표) 되며, 그림 2에서 낭종은 T2 이미지에서 하얗게 관찰됩니다.

대부분의 낭종이 작고, 1개로 되어 있으나 여러 개로 나눠져 있을 수도 있고 크기는 다양할 수 있습니다.

가로막은 작은 낭에서 발견되기도 하며, 이게 단방향 밸브 역할을 하는데 영향을 주기도 합니다. 

 

낭종의 양상이 다양하여 베이커씨 낭종임을 진단하는데 어려울 수 있으나, 베이커씨 낭종의 특징은 gasternemius(비복근)-semimembranosus(반막양근) 사이의 점액낭이 있으면 확인할 수 있습니다.

낭종은 무릎에서 연결되어 있으며, 조직의 성분이 여러 가지일 수 있기 때문에 MRI에서 여러 가지 신호로 보일 수 있습니다.

 

베이커씨 낭종의 합병증은 감염, 파열, 그리고 신경의 압박이 있을 수 있습니다.

무릎의 감염과 함께 베이커씨 낭종의 감염이 올 수 있습니다. 이런 경우 관절경으로 배농 및 세척하였으며, 항생제를 정맥으로 주사하였으며, 낭종의 절제 후에 급격하게 호전된 경우가 있다고 보고됩니다.

베이커씨 낭종이 주변 구조물을 압박하여 혈전염(thromboplebitis), 압박 구획 증후군(compartment syndrome), 압박성 신경병증(compressive neuropathy)이 올 수 있습니다.

 

혈전염이 의심되면 혈관 초음파를 시행하여야 하며, 혈관 압박이 있으면 즉시 낭 제거 수술을 하는 게 도움이 됩니다.

베이커씨 낭종의 파열로 인한 출혈이 압박구획증후군(compartment syndrome)을 일으킬 수 있으며, 이러한 환자에서는 항혈전제를 복용한 과거력이 있는 경우가 있습니다.

통증이 심하거나 통증이 증가한다든지, 부종이 심해질 때는 압박구획 증후군을 의심해야 합니다. 

DVT나 압박구획증후군 모두 homan sign양성(수동적으로 검사자가 발목을 발등 쪽으로 천천히 젖힐 때 생기는 통증)이므로 잘 감별해야겠습니다.

 

흔하지 않지만 압박 신경병증(compressive neuropathy)이 발생할 수 있으며, 경골 신경(tibial nerve)을 압박할 수 있습니다.  이경우 종아리 위축, 감각 저하, 근육의 힘 저하 등을 볼 수 있습니다. 

이러한 경우는 신경 손상을 예방하기 위해서 낭종의 절제가 선호됩니다.

 

 

 

치료

증상이 있는 베이커씨 낭종의 첫 치료는 약 6주간의 비수술적인 치료가 필요하며(혈관이나 신경을 누르지 않는 경우) 이때에는 무릎의 유연성을 위한 운동 치료가 필요합니다.(관절이 굳지 않도록) 

관절 내 항염증제(steroid injection)주사는 낭종의 사이즈와 증상을 호전시킵니다. 

 

이러한 보존적인 치료에도 불구하고 통증이 지속된다면(약 2개월 정도 보존적 치료) 수술적인 치료가 고려되어야 합니다. 이는 낭종에 대한 게 아니고, 관절의 이상에 대해서입니다. 

 

관절낭의 문제를 해결하지 않는 베이커씨 낭종의 단순 제거는 재발이 잦아 결과가 좋지 못합니다.

Rauschining과 lindgren이 46건을 시행하였는데 63% 재발하였으며, 33%에서 합병증이 발생하였습니다.

관절 내 수술로 인한 낭종의 변화를 연구한 논문은 제한적인데, Rupp 등이 발표한 16명을 관절경으로 치료한 결과 11명에서 낭종은 그대로였으며 9건은 비슷하였고 2건은 커졌습니다.

작으면 limited posteromedial approach, 크면 extended posteromedial approach를 기본적으로 생각해야 합니다.

결론

비복근(gastrocnemius)과 반막양근 (semimembranosus) 사이에 있는 관절낭의 입구는 정상에서도 자주 발견되며, 베이커 씨 낭종을 만들 수 있습니다. 

골관절염이나 반월상 연골의 문제가 있을 때 낭종이 커질 수 있으며, 증상이 있는 낭종은 처음에는 보존적 치료를 하나, 자꾸 재발하거나 합병증이 있을 때는 수술적 치료가 고려되며, 무릎과 낭종같이 시행되어야 하며, limited posteriormedial approach가 선호되나 낭종의 사이즈나 크기에 따라 경우에 맞춰서 시행되어야 할 것입니다.