전경골건염
Tibialis anterior tendinopathy

 

오늘은 발목 전방의 통증에 대해 알아보겠습니다. 

일리노이 주의 메이우드에서 발행한 논문

서론

전경골건의 손상은 흔하지 않지만, 3대 하지 힘줄 파열의 하나입니다. 

아킬레스건의 파열, 무릎 슬개골 건의 파열 그리고 전경골건의 파열이죠.

2가지의 메커니즘으로 손상이 일어날 수 있는데요.

 

1. 나이 드신 분에게서 발목을 바깥쪽으로 외전되면서 힘줄의 파열이 일어나는 경우

그림과 같은 경우에 발생하죠

                      

2. 젊은 분에게서 발목 쪽으로 바로 손상이 가는 경우(예:축구하다가 바로 태클이 들어오는 경우)

수술적인 치료 방법은 1. 바로 손상 부위를 봉합 2. 힘줄을 다른 곳에서 이식해와서 수술

3. 자가 건이나 타인의 건을 이식하는 방법인데 손상의 종류에 따라서 선택하게 됩니다.

 

 

해부학적 구조

전경골건 (tibialis anterior)은 발목을 들어 올리는(dorsiflex) 동작을 하며, 내전(inversion)시킵니다. 

전경골근은 정강이 앞면의 근위부 1/2에서 시작되며, 내측 경상골 (medial cuneiform) 및 첫 번째 중족골 (1st metatarsal bone)에 붙습니다. 

혈류는 근위부에서는 anterior tibial artery에서 혈류를 받으며, 원위부에서는 medial tarsal artery에서 혈류를 받습니다.

전방 부위에 혈류가 잘 통하지 않는 구간이 4.5cm에서 6.7cm 부위로 형성되어 있으며, 그 부위에 파열이 흔합니다. deep peroneal nerve의 신경 지배를 받습니다.

 

힘줄염(tendinopathy)입니다.

체중이 많이 나가는 여성분이 안쪽 발의 통증을 호소하며, 밤에 심해지고, 활동을 많이 하는 사람에게서 발목 전방의 통증을 호소합니다.

검사상 전경골건의 붓기와 별개로 힘줄이 붙는 부위에 압통이 있습니다. 

발목을 위로 들어 올릴 때 통증을 호소합니다. 

힘줄 파열과 힘줄염의 차이는 힘줄염은 발을 발등 쪽으로 들어 올리기가 가능하고 발목 하수(foot drop)가 없고, 힘줄을 만졌을 때 쭉 이어지는 게 느껴집니다.

전경골건의 수동적 스트레칭(발을 발바닥 쪽으로 꺾으며 스트레칭)시에 통증이 유발되면 전경골건의 힘줄염이 의심됩니다. (민감도 90%, 특이도 95%)

 

MRI 상은 다음 그림과 같이 힘줄 주위에 염증과 부종이 관찰됩니다. (장축의 파열도 의심)

1번의 a에서 화살표 친 게 tibialis anterior tendon 같네요.

1번의 b에서 순서대로 tibialis anterior , extensor hallucis longus, extensor digitorum longus처럼 보이네요.

반복적인 손상과 만성 염증은 힘줄의 혈류를 증가시키며, 퇴행성 변화를 일으킵니다.

 

치료는 발목 보조기(ankle foot orthosis AFO)를 착용하여 고정을 시키고, 발바닥을 붙이고 걷는 보행을 유지하기 위해 착용합니다. (발목을 뒤로 꺾는 동작을 제한)

-힘줄염에 관한 치료를 해볼 수 있겠죠. 약 먹고 물리치료 및 체외 충격파, 프롤로 치료 등등

반응이 없으면 수술적인 치료가 고려됩니다.

이 논문의 나머지는 끊어진 힘줄의 수술적 재건이라 일단 넘어가겠습니다.

 

수술 후 관리(전경골건 재건술 받으신 분들 필독)

수술 후에 단하지 cast(통깁스)를 발등을 최대한 위로 꺾은 채로(dorsiflex)고정합니다. (tibialis anterior가 단축된 상태로 오래 유지되도록) 

발목 관절 운동과 체중 부하는 수술하신 집도의에 따라, 환자 상태에 따라 다르지만 평균적으로 3-6주 사이에 천천히 체중 부하를 하여 완전 체중 부하까지 늘립니다. (full weight bearing)

하지만 12주까지는 AFO 보조기나 walking boot를 착용합니다.

능동 관절 운동은 6-12주 사이에 재건술 한 건의 상태를 보면서 시작합니다.

가볍게 걷기부터 시작하여, 조깅으로 천천히 강도를 늘려가며, 달리기 점핑, 스포츠 활동은 조금씩 시작해 봅니다.

 

여기까지가 이 논문의 내용이었고요.

그러면 개인 의원에서는 어떻게 평가하고 진단해야 할까요?

많이 도움이 되는 것은 임상 증상도 있지만, 초음파 진단이 도움이 됩니다.

초음파 진단법을 조금 더 알아보겠습니다.

 

2014년 스위스 논문

발목에서 안쪽에서 바깥쪽으로 1. tibialis ant , 2. extensor hallucis longus, 3. extensor digitorum longus라고 외워 봅니다.

아까 MRI에서 표시된 게 그럼 tibialis anterior 맞네요. 그 옆이 extensor hallucis longus 조그만 게 extensor digitorum longus

붙는 곳은 medial cuneiform 및 1st MTT라고 외워봅니다.

초음파로 보실까요?

큰 화살표 친 abcd 모두 tibialis anterior이며, 작은 화살표 머리만 있는 게 superior extensor retinaculum입니다. b의 휘어진 화살표는 extensor hallucis longus tendon입니다.

d의 검은 화살표 머리는 inferior extensor retinaculum입니다.

정상을 보셨으면 tendinopathy를 보실까요?

a의 흰색 화살표는 정상, 아래의 검은 화살표는 힘줄염입니다.

doppler 모드로 보면 혈류가 증가되어 있습니다.

부분 파열입니다.

a는 navicular에서 cuneiform으로 이어지는 건데 점선 화살표가 검게 나오는 부위가 부어있고, 위축된 힘줄을 나타냅니다. b는 정상 부위, 수평 하게 보았을 때 파열된 부위와 정상 부위가 혼재되어 있습니다. C 그림

d는 MRI 소견입니다.

완전 파열은 연속해서 내려오시면 되고, 검은 화살표 부위가 부어있고, 작은 검은 화살표 부위는 뭉툭해져 있으며 그 사이는 파열되어 물이 차고 별 부위는 잔재 조직이 남아있는 모습입니다.

tibialis anterior 부위 점액낭염을 보시겠습니다. 염증이 있어서 물이 찬 경우 이와 같이 보이겠습니다.

digital 부위 점액낭염도 쭉 내려가면서 물이 차있는지 확인하면 될 거 같습니다. d는 bursa 부위에 주사치료하는 모습입니다.

결론

전경골건의 발목 부위의 염증에 대해 알아보았습니다.

임상적 진단으로 충분의 의심 가능하고, 가능하다면 초음파를 통하여 건의 상태를 확인하는 게 좋겠습니다. 치료는 힘줄염의 정도에 따라서 기본적인 힘줄염 치료를 따르면 되겠습니다. 감사합니다.