하지불안증후군
restless leg syndrome
오늘은 정말 자주 오시는 질환 중에 하나입니다.
1. 유병률이 나름 상당합니다.
2. 이 질병을 잘 보는 곳이 흔하지 않습니다.
3. 질병에 대해 잘 모르시다 보니 환자분들이 어디로 가야 할지 모르기 때문입니다.
40대 초반 여자 환자분이 약 1개월 전에 내원하셨으며, 저녁에 다리가 찌릿하고 다리가 시린 증상과 뭔가 기어가는 듯한 느낌을 받아서 몇 개월 전부터 잠들기가 불편하다고 내원하셨습니다.
보통 환자분들이 무슨 과로 가야 할지 몰라서 여기저기 가보셨는데도 불구하고 어디에서는 허리디스크 때문에 다리가 저리다, 어디에서는 하지 정맥류다, 혈액순환의 장애다고 하는데 막상 해결 못하시고 오신 경우가 많습니다.
이 분 또한 다리가 불편한데 어디를 가야 할지 모르시고 왔습니다.
허리디스크라고 하기엔 허리 부분이 아프지 않고 좌골신경통의 통증 부위와 맞지 않았습니다.
근전도 검사를 통해 신경을 확인했는데, 양측 다리 큰 신경 모두 정상이었습니다.
환자분은 하지불안 증후군이 가장 의심되어 그에 맞는 약을 처방해드렸고, 다음 주에 내원하셨을 때는 증상이 70% 이상 좋아진 상태로 오셨습니다.
보통은 저리고 쑤시고 자꾸 움직이고 싶고 톡톡 쏘고 시리고 벌레 기어가는 듯한 간지러움 중에 하나로 표현하는 기분 나쁜 증상 및 감각이 있습니다. 가만히 있을 때 유발되고 움직이면 좀 호전됩니다.
오늘은 하지 불안 증후군에 대해 알아보겠습니다. (restless leg syndrome)
하지불안 증후군(restless leg syndrome)은 약 10%의 성인에서 발병하는 신경학적인 질환입니다.
약 1/3의 환자에서 치료를 필요할 정도로 증상이 심한 경우이고요. 하지불안 증후군은 나이가 들어감에 따라 유병률이 높아지지만, 처음 증상을 겪게 되는 게 약 1/3에서 18세 이하에서 첫 증상이 나타납니다.
하지불안 증후군은 원인 없이 발생하는 경우가 있으며 혹은 철분의 결핍, 임신, 신장의 이상, 새로운 약물의 복용 및 척수손상과 관련하여 이차적으로 발생하기도 합니다.
또한 여성에서 좀 더 호발 하는 경향이 있습니다. 나이 이른 경우에 생기는 경우는 좀 더 유전적인 경우가 많습니다.
병의 원인
여러 연구에서 도파민과 철분의 이상에서 하지불안 증후군이 발견된다고 알려져 있으며, 두 연구에서는 도파민의 일중 변화가 하지불안 증후군을 유발한다고 알려졌습니다.
뇌의 철분 부족(substantia nigra 와 putamen 부위)이 하지불안 증후군에 영향을 끼친다고 알려져 있고요. 척수액의 ferritin (철분) 이 낮을수록 하지불안 증후군을 야기하기도 한다고 알려져 있습니다.
혈액 속의 ferritin 농도가 증상의 정도와 연관이 있는데, 철분은 tyrosine을 도파민으로 만드는 효소에 영향을 미치기 때문입니다.
임상 증상
하지불안 증후군의 진단은 임상적으로 진단합니다.
물론 혈액검사 lab이나 기저질환 및 다른 비슷한 증상을 유발하는 것을 참조합니다.
증상의 빈도 및 강도, 가족력, 하지불안 증후군으로 진단받았던 과거력, 현재 약물 복용 등을 알아봐야 하며, 다른 증상과의 감별을 위해 검사는 도움이 됩니다. (보통 혈액의 이온 농도 및 철분 농도 ferritin)
4가지 진단 기준
1. 불쾌한 기분이나 불편하여서 다리를 움직여야 하는 경우 (주로 다리이나 팔이나 다른 신체 부위도 포함)
2. 휴식이나 활동을 멈춘 경우 움직이고 싶은 기분이나 기분 나쁜 감각이 심해진다.
3. 움직이면 불편한 기분이나 기분 나쁜 감각이 사라진다. (걷거나 스트레칭)
4. 주로 밤중에 그런 기분이 심해질 수 있으며, 심한 경우에는 현재는 없었더라도 과거에 밤에 심해지는 경우가 있었다.
보조적인 진단 기준
a. 주기적인 팔다리 움직임
b. 가족력이 있음
c. 도파민 약물에 의해 호전됨.
감별진단으로는 밤에 다리에 쥐나는 증상, 파행(혈관 문제로 인한 쩔뚝거림), 말초 신경 문제, 정좌불능(가만히 있지 못하고 팔다리를 자꾸 움직이는 상태-akathisia)이 있습니다.
환자분들은 불편한 느낌을 표현하기 힘들어하는 경향이 있습니다.
보통은 벌레가 기어가는 듯한 통증이라든지 다리에 표현으로 못 할 감각, 통증이라고 하며, 다리를 움직여야 한다고 합니다. 잘 때 다리를 자꾸 움직여 줘야 하는 증상이 있을 수 있으며, 80%에서는 이 증상이 있다고 하나 이 증상이 있는 사람 중에 1/2만이 하지불안 증후군을 앓고 있다고 합니다.
하지 불안 증후군의 환자는 삶이 질이 떨어지며, 우울증과 불안감을 같이 겪기도 합니다.
불면증이 하지불안 증후군 환자에서 흔하며, 잠을 자기도 힘들고 자꾸 깨기도 합니다.
파킨슨병을 가진 환자에게서 더 유발하기도 하나, 직접적인 관련은 없습니다. 그리고 하지불안 증후군 환자라고 해서 파킨슨병에 걸릴 확률은 높지 않습니다.
치료
치료는 증상의 정도에 따라서 나눠집니다.
증상이 가끔씩 일어남
1. 철분 보충 2. 유발할 수 있는 약물 찾기 3. 카페인, 니코틴, 알코올 끊기 4. 정신적 자극 활동
5. 약물-benzodiazepine, levodopa, dopamin agonist, 저강도의 opioids
증상이 매일 일어남
1. 위에서 나온 비약물적 치료 2. dopamine agonist (pramipaxel) 3. gabapentin 4. 저강도의 opioid
치료해도 반응 없는 하지 불안 증후군
1. 다른 종류의 도파민으로 바꾼다 2. gabapentin을 바꿈 3. 고강도의 opioid나 트라마돌 사용 4. 다른 종류의 약을 추가(gabapentin, benzodiazepine, opioid)
이차적 원인인 하지 불안 증후군은 그 원인을 치료하는 게 도움이 됩니다.
예를 들어 철 결핍성 빈혈이 있으면 철분 복용을 하는 게 도움이 되는데 ferritin이 50ng/ml 이하이면 하지 불안 증후군이 있을 수 있으며, 보통 10-20ng/ml 일 경우에 정상이라 하는데 50ng/ml 이하에서는 철분의 복용이 증상의 호전이 도움이 됩니다.
하지불안 증후군은 임신 중에 심해지며, 특히 3분기에 심하며 출산 후에 호전이 됩니다.
만성 신질환의 경우에는 신장 이식 후 증상이 호전되는 경우가 있습니다.
라이프 스타일
술 담배, 카페인을 줄이는 게 도움이 되며, 정신적 활동을 하는 게 도움이 됩니다.
또한 신체적 활동과 유산소 운동이 도움이 된다 합니다.
약물 치료
항히스타민제, 카페인, 항구토제 및 정신신경 용제에 들어있는 도파민 차단제가 증상을 심하게 할 수 있으며, 정신과 약물(lithium, SSRI TCA)가 악화를 시키기도 합니다.
약물의 중단이 증상을 호전시킵니다
모두 약물 치료가 필요한 것은 아닌데 약 1/3인 중등도의 환자에서 치료가 필요하며, 기준은 1개월에서 15일 이상 증상이 있는 경우가 중등도의 하지 불안 증후군이라 정의합니다.
약물의 종류는 다음과 같습니다.
1. Dopamin agonist로 미라 펙스와 리큅이 있습니다.
가장 처음으로 사용하는 약물입니다.
파킨슨병에 쓰는 약물의 농도보다는 낮게 쓰며 부작용으로는 메슥거림, 졸림 및 기립성 저혈압을 유발할 수 있습니다.
2. carbidopa/levodopa는 도움이 되나 아침에 증상이 더 심해지는 중첩 효과가 있을 수 있습니다.
3. 가바펜틴도 도움이 됩니다. 다음 논문을 참조하세요.
예후(병의 경과)
하지불안 증후군은 다양한 병의 경과를 보이나 나이가 많아질수록 증상이 심해지는 경향을 보입니다.
자연스럽게 증상의 호전을 보일 수 있으나, 다시 재발하기도 합니다.
이차적인 원인으로 인한 하지불안 증후군이 있다면, 그 원인을 제거하면 좋아지기도 합니다.
증상이 지속되면 약물 복용이 도움이 됩니다.
중증의 하지불안 증후군(restless leg syndrome)은 윌리스 엑봄 병(willisekbom)이라도 불립니다.
저녁에 심해지며 휴식 중에 발생하고 다리를 자꾸 움직이게 만드는 병으로, 많이 알려져 있지 않고 건강 문제로 취급되지 않아 치료를 잘 안 하게 되는 질병입니다.
유럽과 미국에서는 유병률은 인구의 약 2-3%로 나타나며, 수면을 방해하고, 삶의 질을 낮추며, 생산성을 저하시키며, 수년 동안 치료받게 하는 질환입니다.
레보도파(levodopa)와 단기로 효과가 있는 도파민(pramipexole과 ropinirole미라펙스와 리큅정)이 하지불안 증후군의 증상을 좋아지게 합니다.
환자에게서 도파민 유도체로 치료했으나 하지불안 증후군이 더 심해지는 경우가 있습니다. 치료 전보다 증상이 더 심해지고 만연해질 수 있습니다.
도파민으로 치료받은 환자의 약 1/3에서 나타날 수 있으며, 도파민 치료의 장기적 치료의 효능이 줄어서 일거 라 생각됩니다. 치료 전보다도 증상이 심해지는 경우가 있습니다. (augmentation 중첩 반응이라 여기선 표현합니다.)
두 개의 연구에서 이러한 증상이 심해지는 경우에 대해 연구되었으나, 증상이 심한 사람을 선택하는 선별의 문제가 있기 때문에 객관성이 조금 없으며, 2개의 다른 연구는 도파민을 쓰고 더 안 좋아지는 경우에 대해 잘 연구되었으며 여기서는 나빠지는 증상이 거의 없는 것으로 나왔습니다.
이러한 증상은 하지불안 증후군에서 증상이 왔다 갔다 하면서 나타나는 것으로 생각됩니다.
증상의 중첩(심해짐)은 저녁에 치료 약을 먹음으로 도움이 되지만 반대로 낮에 심해질 수 있는데, 이는 반감기가 짧아서 저녁에는 효과적이나 낮에 증상을 나타낼 수 있습니다.
약물의 증량은 이 증상을 더 심하게 할 수 있습니다.
그래서 이 논문에서는 도파민 약물(pramipeloxle)말고 신경통증과 경련에 도움이 되는 프레가발린(리리카)을 줘서 효과가 있는지 확인하였습니다.
방법
pramipexole 0.25mg/day 및 0.5 mg/day, 300mg의 pregabalin 을 12주 동안 주었습니다.
결론
12주간의 치료 후에 하지불안 증후군의 증상은 프레가 발린(리리카)군에서 많이 좋아졌으며, 증상이 역으로 심해지는 증상에 대해서는 프레가 발린 대 프라미펙솔 0.5mg(미라펙스 0.5mg)에서는 프레가발린이 중첩 증상이 월등히 없었으나, 프레가발린 대 프라미펙솔 0.25mg에 있어서는(미라펙스 0.25mg)에서는 큰 차이는 없었습니다.
한마디로 도파민 약을 세게 쓰면 아침에 하지불안 증후군 증상이 나타나는 중첩 증상이 많아진다.
프레가발린(리리카)는 하지불안 증후군에 증상이 도움이 되며, 아침에 증상이 더 심해지는 증상을 막을 수 있다 정도 되겠네요.
오늘은 많이들 호소하시는 자려고만 하거나 가만히 있을 때 발생하는 다리 시림, 다리 저림, 톡톡 쏘는 이상감각인 하지불안 증후군에 대해 알아보았습니다.
근골격계 문제라기보다는 신경학적인 문제이며, 저림 및 다리 시림을 잘 보는 병원에 내원하시는 것을 추천드립니다. 치료는 일상생활 변화 및 약물 복용이기에 쉽게 나을 수 있습니다.