교차증후군
intersection syndrome
오늘은 손목 통증에서 약간은 흔하지 않은 질병에 대해 알아보고자 합니다.
진료 보다 보면 손목에서 손등 부위가 아프고 부어서 오시는 경우가 많습니다.
손목 요골 붓돌기 힘줄염(드퀘르벵병)과 약간은 헷갈리나, 많은 분들이 그냥 드퀘르벵 병이라고 하고 넘어가는데 위치가 약간 다른 병이 있습니다.
오늘은 교차 증후군(intersection syndrome)에 대해서 알아보겠습니다.
서론
손목 통증은 외래에서 볼 수 있는 근골격 통증 중에 20%정도로 발생합니다.
가장 흔하게 발병하는 게 엄지와 손목의 힘줄염인데 첫째는 드퀘르벵 건초염(de' Quervain's tenosynovitis)이며 다음은 교차 증후군(intersection syndrome-이하 IS)입니다.
두 가지 모두 처음 치료는 비슷하나, 약간의 차이점을 이해하여만 되는 이유는 부작용을 예방하며, 빠른 치료를 돕기 위한 것이기 때문입니다.
좀 더 흔한 드퀘르벵병과 덜 흔한 질병인 교차 증후군을 감별할 때 주축이 되는 것은 과거력 듣기입니다. (왜 아팠는가에 대해)
치료에 반응을 안 하는 경우나 스테로이드 주사를 선호하지 않는 경우에는 식염수 hydrodisection 치료가 진단과 치료의 방법이 될 수 있습니다. (식염수를 넣어 염증으로 인해 힘줄 부위가 유착되어 있는 것을 떨어트려 주는 원리의 치료)
케이스
26세 임신한 왼손잡이 여자 환자분이 외래로 내원하였습니다.
왼손 손목이 몇 주 전부터 아프다고 하셨네요. 꾸준하고 둔탁한 통증이 있고, 가끔씩 찌르는 듯한 날카로운 통증이 전완부에 생겼으며, 손등 부위와 중수골 쪽으로 뻗치는 듯한 방사통이 있었습니다.
거기에 가장 아픈 곳 위에 문지르거나 '끼릭'거리는 듯한 통증이 있다고 합니다. (rubbing/friction sensation)
임신 16주였으며, 젊은 여성분은 대학 다닐 때 조정 운동을 좋아하여 반복적인 손목의 굽혔다 폈다 하는 동작을 자주하였습니다. 그렇기 때문에 묵직한 통증은 친숙하지만 이렇게 찌르는 듯한 통증은 처음이었습니다.
새로운 취미는 제과제빵이여서 무거운 반죽을 자주 들어야 했습니다.
처음 병원에 내원하였을 때 부종이나 변형, 멍이 드는 것은 없었으며 손목 척골에서 약 2~4cm 아래쪽으로 떨어진 부위에 압통이 있었습니다.
손목 부위 및 첫째 중수골 부위의 통증은 없었습니다. 손목을 꺾을 때 힘이 빠지거나, 제한은 없었습니다.
하지만 엄지를 위로 들어 올릴 때(extension) 통증이 심했습니다. 엄지를 손바닥으로 쥐고 손목을 새끼손가락 쪽으로 꺾는 finkelstein test에서도 통증이 있었습니다.
이로 인해 처음에는 드퀘르벵 병이 의심이 되었습니다.
치료는 자극을 피하기 위해 엄지 부목 보호대를 착용하였습니다. 임신 중이라 경구 진통소염제는 복용하지 않기로 하였습니다.
출산 후 3개월 되던 때에 다시 외래로 방문하였습니다.
보존적 치료는 크게 도움이 되지 않아 통증이 지속적으로 있다고 하였습니다.
찌르는 듯 날카로운 통증은 강도와 빈도가 줄었다고 하나, 둔한 통증은 지속적이었습니다.
3개월 된 아이를 들 때 통증이 있었습니다. 게다가 아픈 곳에 살짝 '끼릭'하는 느낌과 소리가 발생하는 새로운 증상이 발생하였습니다. 신체검사상 finkelstein test에서 통증이 사라진 것 외에 전과 같은 증상이었습니다.
드퀘르벵 병에 효과적인 항염증제 주사와 진통소염제 복용 및 지속해서 엄지 부목을 착용하고 경과를 지켜보았습니다.
2개월 후, 환자분이 내원했을 때 통증은 전혀 줄지 않았습니다. 만지면 '끼릭'거리는 듯한 증상은 지속적입니다.
초음파 검사를 시행하였을 때, 첫 번째와 두 번째 구획 사이에 약간의 물이 차있는 듯한 양상을 보였습니다.
교차 증후군 (intersection증후군)이라 생각되어 식염수로 hydrodissection(박리) 하였으며, '끼릭'거리거나 날카로운 듯한 통증이 사라졌습니다. 2주 동안 약물 복용하였으며 집에서 운동을 할 수 있도록 교육하였고 2개월 뒤 내원했을 때는 통증은 완전히 사라진 상태였습니다.
논의(discussion)
손목 통증은 외래에서 보는 흔한 질병이며, 이 환자는 조금씩 통증이 시작되었으며, 과사용으로 심해진 경우이며, 드퀘르벵 병 및 교차 증후군과 일치하는 양상입니다.
드퀘르벵 병은 손목의 첫 번째 구역의 장무지외전, 단무지 신건의 염증입니다.
교차 증후군은 "crossover tendonitis"라고 하며 첫 번째 구역과 두 번째 구역이 교차하는 곳에 생기는 염증입니다. (extensor carpi radialis longus 와 extensor carpi radialis brevis)
두 힘줄염 모두 손목을 많이 써서(특히 무거운 것을 많이 들거나, 노젓기, 라켓 스포츠 등) 발생하는 질환입니다. 30~50대에 여자 환자에서 많이 발생하며, 임신 후 심해져서 "아이 손목-baby wrist"이라고 불리기도 하며, 이는 아이를 들어 올리는 동작 때문에 많이 발생할 것이라 생각됩니다.
두 가지 손목 통증 모두 손목 요골 부위 및 anatomic snuff box 부위가 압통이 있습니다.
드퀘르벵 병은 엄지를 움직일 때 통증이 심하며, 교차 증후군도 역시 엄지를 움직일 때 통증이 있으나 다른 점은 통증을 유발하려면 좀 더 많이 움직여야 통증이 발생합니다.
finkelstein test는 드퀘르벵병에서 특징적으로 발생하지만 다른 손목의 염증에서도 발생할 수 있기 때문에 특징적인 소견은 아닙니다. (교차 증후군, 손목 관절염 등에서도 양성일 수 있다.)
초음파의 사용으로 드퀘르벵병이나 교차 증후군 모두에서 힘줄의 염증을 볼 수 있지만 좀 더 국소적으로 염증의 위치에 대해 확인할 수 있습니다.
드퀘르벵 병 및 손목 교차 증후군의 치료는 처음에는 비슷합니다. 항염증제 및 손가락의 고정, 및 운동 재활 치료입니다.
여기에서는 효과가 없었지만 드퀘르벵 병에 있어서는 부목 고정만 시킨 경우보다 항염증제 주사 치료+부목고정한 경우가 효과는 83%VS14% 로 효과적으로 알려져 있습니다. 더욱이 임신 중에 치료도 안전합니다.
단기적으로 항염증제 주사의 사용은 효과적이지만 단점으로 피부색 변화 및 힘줄의 손상을 유발할 수 있습니다. 따라서 적절한 약제의 사용과 초음파사용을 통해서 극복할 수 있겠습니다.
말초 신경 박리술(hydrodissection)은 진단한 방법 및 힘줄염의 치료에서 점점 더 그 효용성이 대두되고 있으며, MRI는 교차 증후군을 진단하는데 효과적인 툴입니다. (식염수를 염증 부위에 주사하여 염증이 유착되어 있는 것을 박리시켜서 염증을 제거하는 방법)
이 환자처럼 제과 제빵의 취미나, 오래된 노젓는 취미는 잘 알려진 유발 요인은 아닙니다.
finkelstein test의 양성과 다른 이상 없는 신경학적 검사는 드퀘르벵 병이 충분히 의심되었으며, squaking(끼긱 거리는 느낌)과 통증의 위치는 교차 증후군이 의심되는 상태였습니다.
결론
드퀘르벵 병이나, 교차 증후군은 아주 미묘한 차이를 보입니다.
진단은 비슷하며 유발하는 원인도 비슷하지만 환자분들의 이야기를 잘 기울이다 보면 좀 더 명확한 치료가 가능할 것으로 생각됩니다.
환자분들을 보다 보면 드퀘르벵 병과는 달리 이렇게 손목의 약간 아랫부위가 부어있거나, 힘줄염이긴 한데 위치가 미묘하게 다른 경우가 있습니다.
이러한 경우에는 교차 증후군을 의심해야 하며, 치료는 비슷할지라도 효과가 뚜렷하지 않으면 초음파로 확인하여 교차 증후군에 좀 더 가깝다 싶으면 그 부위에 대한 정확한 치료가 필요하겠습니다.
아픈 부위가 좀 더 미묘하게 손등 및 손목 부위로 다릅니다. 초음파로 확인해 보면 압통이 이렇게 교차하는 곳에서 생기고 염증도 관찰할 수 있겠습니다.
치료는 항염증제 주사 치료를 한다든지 효과가 없으면 체외충격파 및 수압박리치료 혹은 프롤로치료도 도움이 될 수 있겠습니다^^