약 3일 전 내원하신 23세 남자 환자분께서 약 한 달 전부터 러닝을 시작하셨고, 체격은 180cm 이상의 아주 큰 분이셨습니다.
정강이 앞쪽에서 약간 안쪽으로 들어간 일명 '촛대'라고 하는 부위가 러닝만 하고 나면 통증이 있다고 해서 내원하셨습니다.
화살표 부위에 통증을 호소하셨습니다.
정강이 부목, 혹은 정강이 통증이라고 하며 shin splint라고 부르기도 합니다.
정확한 명칭은 안쪽 정강이 스트레스 증후군(medial tibial stress syndrome) 이라고 합니다.
군대에서 자주 발병하며, 달리기 및 행군을 많이 하시는 분에게서 발생합니다.
오늘 보실 논문은 리뷰 논문으로 2017년에 사우디아라비아에서 발표된 논문입니다. 의사가 연구한 논문은 제한적이라 이 논문을 가져왔는데요. 크게 어려운 질병은 아니라서 이걸로 리뷰 한번 해보겠습니다.
안쪽 정강이 스트레스 증후군(medial tibial stress syndrome)은 반복적인 자극으로 인한 통증과 불편함을 느끼게 되는 증상입니다.
35%의 운동선수에게서 가장 잘 발생하는 과사용 증후군으로, 70% 이상의 달리기 선수에서 약 1년 이상을 겪는 질환입니다. 원인은 명확하게 알려져 있지는 않습니다.
병의 원인과 위험인자
안쪽 정강이 스트레스 증후군의 원인은 명확하지는 않지만, 여러 가지 원인으로 추정되는 것들이 있습니다.
1. 회복하는 속도보다 빠르게 일어나는 미세 손상
2. 경골(tibia)이 구부러지는 힘보다 반대쪽 잡아주는 근육이 약할 때
3. 골막(periostium)의 자극
-갑자기 운동의 강도를 올리거나, 딱딱한 바닥에서 운동할 때 증가하며, 가자미근(soleus) 및 후경골근 (tibialis posterior)의 수축이 골막을 자극합니다.
여러 가지 리뷰 논문을 참조하였을 때 남성보다는 여성에게 호발하며(한 논문에서 여성 53% 남성 28%), 과거에 안쪽 정강이 스트레스 증후군이 있었던 사람, 보조기를 사용한 사람, 고관절 외회전의 각도가 큰 사람에게 호발합니다.
체질량지수(BMI)가 높거나, 주상골 하강 검사(navicular drop)가 양성인 사람이 안쪽 정강이 스트레스 증후군(MTSS)가 잘 온다고 합니다.
임상증상
안쪽 정강이 스트레스 증후군 (MTSS)는 양측같이 오기도 하며 경골 안쪽 그리고 원위부에 통증이 옵니다. 또한 안쪽 경골의 중간 부위 정도에 통증이 잘 오기도 하고요.
통증은 둔한 통증 정도로 표현하며 가끔 바깥쪽 부위도 통증이 있는 것처럼 느껴지기도 합니다.
활동을 하면 통증이 심해지며 쉬면 좋아집니다. 활동을 시작하려고 할 때 통증이 느껴지며 운동을 활달하게 할 때는 통증이 줄어드는 양상을 보입니다. 아침에 일어나면 통증이 심해지기도 하며 시간이 지나면 완화되기도 합니다. 통증이 심한 경우라면 쉴 때도 느껴질 수 있습니다.
경골의 스트레스 골절과도 증상이 비슷함으로 꼭 감별을 해야 하겠습니다.
진찰하실 때 다리길이 불균형이 있는지 혹은 신고 있는 신발이 많이 닳았는지 정도 확인이 필요하며, 뛰거나 두드릴 때 정강이에 통증이 있는지 확인이 필요합니다. 약간의 부종도 있을 수 있습니다.
정강이 중앙이나 아래쪽을 따라 눌러보면 통증이 있는 곳이 있습니다 .
감별 진단할 내용은 정강이 피로골절, 힘줄염, 만성 구획 증후군, 신경이 눌리는 신경 포착 증후군 등도 감별해야겠습니다.
* 정강이 피로골절
다음에 한번 자세히 다루어 보겠지만 조금씩 누적되는 미세한 압력 및 스트레스로 인해 미세 골절이 생길 수 있습니다. 정강이 및 중족골 부위에 자주 생길 수 있습니다.
검사
신체검사 및 과거 히스토리를 듣고 의심이 되면 정확한 영상학적 감사가 필요합니다. 경골의 만성 피로골절 및 운동성 구획 증후군(소시지가 빵빵하듯이 근육 내의 압력이 높아져서 근막 내에서 눌리는 병)이 아닌지 감별해야 합니다.
영상학적 검사는 x-ray 및 CT, MRI, bone scan(뼈 스캔)검사를 해볼 수 있으며, x-ray 검사는 피로골절을 감별하는 데 사용이 되나, 잘 안 보일 수 있는데 이는 골절 후 약 2주 정도 지나야 가골 형성(callus formation)이 일어나기 때문이죠.
장거리 마라톤 선수의 정강이 CT에서 몇 가지의 변화가 보였습니다
type 0 정상과 비슷한 CT
type 1 단단한 정강이뼈의 피질이 살짝 줄어듦
type 2 골 감소증이 관찰됨(공동화나 줄자국(피로골절에서 관찰되는 양상)이 있을 수도 있고 없기도 하다.)
MTSS 환자에서는 type 2가 주로 관찰되었습니다
뼈 스캔 검사에서 MTSS를 진단해 내는 경우가 약 74% 84% 정도 관찰되었습니다.
피로골절에서는 압통이 국소적으로 저명하며, 뼈스캔상 3상(약물 넣고 일정 시간을 두고 반복적으로 촬영하는 기법) 모두에서 양성이나, MTSS에서는 뼈스캔상 나중에 촬영하는 기법에서만 양성으로 관찰된다. (delayed phase)
MRI 상에서는 88%의 MTSS 환자에서 이상이 발견되며, 뼈의 부종이 64%에서 관찰되고, 골막의 부종은 35%에서 관찰된다.
치료
치료의 목표는 통증을 경감시키고 나아가 통증이 없는 상태로 활동하는 것입니다.
급성기에서는 물리치료 중에 하나인 아이스팩을 대는 것이 가장 효과적이다고 합니다.
약물은 Acetraminophen이나 NSAID(진통소염제)를 복용하는 게 도움이 됩니다.
항염증제 주사나 프롤로 치료는 치료 효과가 밝혀져 있지 않습니다. (very limited 제한적이라고 표현되어 있습니다. 루틴하게 행해지지는 않습니다.)
운동으로는 발뒤꿈치 스트레칭 및 종아리 강화 운동이 추천됩니다.
체외충격파 치료는 효과적인 것으로 알려져 있습니다.
통증이 좋아지면 다음으로 운동하는 방법이 중요한데 약 50% 정도 강도와 빈도로(1시간 뛰는 분은 30분만 뛰시고, 빠르게 뛰는 분들은 살짝 조깅 정도의 강도로 시작하는 것을 추천드립니다) 운동하는 게 도움이 됩니다.
수술적인 치료는 후 근막을 절개하는 방법이 효과적이며, 수술받은 선수의 72%에서 통증이 줄어드는 효과가 있다고 알려져 있습니다. 수술은 반응하지 않는 경우에 효과적입니다.
예방
과한 자극을 피하고, 통증이 있으면 그전부터 반복적인 손상이 쌓였다고 생각하면 됩니다.
운동방법이 잘못된 경우도 많은데요. 준비 운동 및 스트레칭이 도움이 되며, 점진적인 운동 프로그램을 따르는 게 좋습니다. 충격을 잘 흡수하는 운동화를 신는 것도 예방하는 데 도움이 됩니다. 평발인 사람에게 회내전을 막는 깔창이 도움이 됩니다.
결론
안쪽 정강이 스트레스 증후군(MTSS)은 반복적인 사용으로 오는 정강이 안쪽 뒤쪽 통증입니다.
급성기에는 아이스팩이 도움이 되며, 약물 복용 및 부하을 줄이는 것으로 도움이 되며, 체외충격파도 치료에 도움이 될 수 있습니다. 반응하지 않는 안쪽 정강이 스트레스 증후군은 수술적인 치료도 도움이 될 수 있겠습니다.
운동도 추가로 알아보겠습니다.
타월로 그림과 같이 발을 감싼 후 종아리 스트레칭을 1530초 정도 천천히 해줍니다. 3회 반복합니다.
벽 밀기 스트레칭입니다. 아픈 발을 뒤로 빼고 벽을 밀듯이 하면 뒤로 뺀 종아리 부위 스트레칭이 됩니다. gastrocnemius 및 soleus, tibialis posterior 근육이 스트레칭 됩니다.
벽을 짚고 옆으로 서서 허벅지 및 정강이 앞 부위의 근육을 스트레칭합니다.
앉거나 누운 상태로, 발을 여러 방향으로 스트레칭합니다.
의자나 책상을 앞에 두고(균형 잡을 때 잡을 수 있도록), 까치발을 딛고 5초 종안 쭉 세우고 천천히 내립니다.
평편한 바닥에 서서 뒤꿈치는 바닥에 붙인 채로 발가락을 들어 올려 줍니다.
좀 더 여러 가지 운동이 있겠지만 이 정도로 스트레칭 및 운동해 보시면 도움이 될 거 같습니다.
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