둔부 윤활낭염
gluteal bursitis

오늘의 주제는 둔부 윤활낭염인데요 (gluteal bursitis) 의외로 윤활낭염은 자주 볼 수 있습니다.

저희 병원에서는 x-ray에서 특별한 사항이 없으면서 통증이 심한 경우에는 초음파로 자주 확인하는데요.

반복해서 자주 보다 보면 어느 순간부터 여러 가지를 발견할 수 있습니다.

최근에 반복적으로 사용하고 나서 무릎 전면부 통증이 있던 환자분에서 무릎 부위 초음파를 봤을 때 무릎 전면 부위 점액낭에 물이차는 환자도 계셨고 (진단명- 슬개골 전방 점액낭염 prepatella bursitis)

슬개골 전면의 점액낭염

운동을 많이  하고 나서 무릎 외측 부위를 굽혔다가 펼 때 통증이 발생하는 장경인대염 (iliotibial band 근처의 염증  runner's knee 의심되는 환자) 점액낭염도 심한 경우는 아니지만 관찰되는 경우가 있습니다.

장경인대 근처의 점액낭염

이 두 분은 최근에 본 경우인데 심하지는 않으시지만 반복적인 사용으로 점액낭의 염증이 생긴 상태로 통증이 있으셔서 간단한 항염증 치료 및 통증 치료 후 호전된 경우였습니다. 

환자분들 중에 엉덩이를 움직이거나, 앉아 있을 때, 둔부를 압박할 때 통증이 있는 경우가 있으면 의심해 볼 수 있습니다.

 

임상 증후군

둔부 윤활막염 (gluteal bursitis)는 엉덩이 부위의 통증으로 인해  고관절의 병변으로 자주 오진되는 엉덩이 통증의 드문 원인입니다.

둔부윤활낭염으로 고생하는 환자분은 다리의 외전 (abduction-다리의 벌림) 및 신전(extension-다리를 뒤로 뻗음) 시에 통증으로 인한 저항과 함께 엉덩이의 상부 바깥 1/4에 통증을 자주 호소할 수 있습니다.

통증은 궁둥 패임(sciatic notch) 부위의 연관 통과 함께 엉덩이 상부 바깥 1/4 부위에 국한됩니다.

대둔근의 통증과 비슷하지만 바깥쪽 및 움직이거나 누를때 둔한 통증보다는 찌릿한, 날카로운 통증이 있습니다.

고관절보다 살짝 위쪽 바깥쪽 통증이라고 설명하는게 쉬울꺼 같습니다 (빨간색이 sciatic notch)

종종 엉덩이 통증이 있는 부위로 누워서 자기 힘들고,  자다가 처음 일어날 때 움직일 때 발생한 엉덩이 관절의 신전 및 외전 시에 예리하게 찌르는 듯한 통증 혹은 뭔가 눌리는 듯한 감각을 호소할 수 있습니다.

 

해부학적으로 보면 둔부 윤활낭(gluteal bursa)는 큰, 중간, 작은 둔부 근육 사이 및 근육과 뼈 사이에 존재합니다. 단일낭으로 되어있기도 하며, 2-3개 여러 개의 낭으로 구성되어 있을 수도 있습니다.

엉덩이 주위에 쿠션역활을 하는 점액낭이 많습니다.

둔부 윤활낭은 급성 외상과 반복된 미세외상으로 인한 손상 모두에 취약하고 나타날 수 있습니다. 
대둔근의 작용은 말을 탈 때 앉은 자세를 유지할 때 중요합니다. (허벅지를 굽힌 채로 몸을 숙이는 동작 유지)
 

이러한 작용은 둔부 윤활낭을 자극할 수 있고, 그 결과로 통증과 염증이 발생합니다.

급성 손상들은 특히 부드럽거나 울퉁불퉁한 바닥에서 장거리를 달리는 것과 같은 과도한 사용뿐만 아니라, 엉덩이 쪽으로 직접 떨어지거나 반복된 근육 내 주사들로부터 윤활낭의 직접적 외상의 형태로 흔하게 생깁니다.

둔부 윤활낭의 염증이 만성적이 되면 윤활낭의 석회화가 생길 수도 있습니다. 

ischial bursa 부위에 발생한 석회화

증상 및 징후

둔부 윤활낭염으로 고생하는 환자들의 이학적 검사는 엉덩이의 상부 바깥 1/4 부위를 누를 때 압통을 나타낼 수 있으며, 아픈 쪽 다리의 저항을 줬을 때 다리를 옆으로 벌리는 외전(abduction) 및 뒤로 뻗는 신전(extension)시에 통증이 있을 수 있고, 수동적으로 고관절을 굽힐 때 및 안쪽으로 내전(abduction)시에 통증을 유발할 수 있습니다.
고관절과 천장관절의 검사는 정상입니다.  아픈 쪽의 다리는 신경학적 검사는 특별한 신경의 문제는 없습니다. 

만약 신경의 문제가 있다면 신경총병증 (plexopathy) 신경근병증 (일명 허리디스크 - radiculopathy) 및 포착성 신경병증 (entrapment-눌림) 을 위한 평가가 시행되어야 합니다.

또한 이들 신경계 증상 (엉치 부위 둔한 통증 + 다리 저림) 들은 둔부윤활낭염과 같이 있을 수 있는 경우가 있어서, 진단 시에 헷갈릴 수 있고 주의하여야 합니다.

임상 검사

고관절의 x-ray상  만성 염증이 있었을 경우에는 윤활낭 위치에  석회화가 보이기도 합니다. 

고관절의 종괴 및 종양이 의심되는 경우에는 MRI를 촬영할 수 있습니다. 근전도 검사는 신경총 이상(plexopathy) , 신경근병증 (radiculopathy) 등이 있을때 관찰됩니다.

염증이 의심될 때는 혈액검사를 시행해 볼 수 있겠습니다.

진단적 목적과 치료 목적으로 초음파 검사를 시행해 볼 수 있겠습니다.

감별진단

둔부 윤활막염은 좌골신경통 (허리디스크) 및 일차적 고관절 이상 원인으로 오진됩니다. 

고관절 X-ray 및 근전도 검사에서 하지로 내려오는 방사성 통증으로 구분하는 데 도움이 됩니다. 

허리 디스크의 증상을 가진 환자들은 운동, 감각변화 관련된 요통을 호소하며, 둔부 윤활막염 환자들은 신경계 변화 없이 엉치 통증을 호소합니다.
이상근 증후군 (piriformis syndrome)은 둔부윤활낭염과 혼동될 수 있지만 좌골신경과 관련된 운동과 감각 변화들이 주된 증상입니다. 

치료

둔부 윤활낭염과 관련된 통증 및 기능적 장애는 진통소염제 및 cox-2 차단제 및 물리치료를 시행해 볼 수 있으며, 통증을 유발할 수 있는 반복적 움직임은 피해야 합니다.

치료에 반응하지 않는 분들은 국소 마취제와 항염증제를 혼합한 주사액을 둔부 윤활낭에 직접 주사합니다.

주로 점액낭염의 증상은 움직임과 같이 유발하는 통증이 많습니다.

염증이 생겨서 점액낭이 부풀어 오를 수 있고, 염증에 대한 치료를 할 때 점액낭이 줄어드는 것을 볼 수 있습니다.

염증에 대한 치료는 움직임의 제한, 휴식, 약물 복용, 물리치료이며 염증이 줄어들지 않을 때 체외충격파 혹은 주사치료 정도 될 수 있겠네요.

일상생활에 자극되는 동작은 피해주시고 잘 치료 한다면 금방 호전될 수 있는 질환이기도 합니다.