표재 요골 신경 눌림
superficial radial nerve entrapment
wartenberg syndrome
오늘은 31세 남자 환자분이 2~3주 전부터 손을 많이 쓰고 나서부터 발생한 손목의 통증을 주소로 내원하셨습니다. 정비를 주로 하시고 약 6개월 전에 축구하다가 넘어진 과거력이 있다고 하셨습니다.
X-ray 상 골절이나 관절염은 보이지 않고요.
이때까지는 요골붓골기 활액막염(드퀘르벵 병)이구나라고 생각하고 있었습니다.
그런데 또 한 가지, 엄지와 검지 부위의 감각이 떨어지고 저릿한 통증이 있다고 합니다.
엄지와 검지의 손등 부위 정도의 감각 저하가 보입니다.
위의 그림에서 보듯이 표재 요골 신경(superficial radial nerve)이 담당하는 부위에 딱 저림과 감각 저하를 보이네요. 뭔가 느낌이 좋지 않아서 근전도 검사를 양측 비교하면서 superficial radial nerve를 확인해 봅니다.
감각신경의 크기(amplitude)가 우측은 30 언저리, 좌측은 70언저리로 나오네요.
우측의 표재 요골 신경(superficial radial nerve)의 손상이나 눌림이 관찰되네요.
우측 손목 부위에서 요골신경의 감각 분지인 표제 요골신경의 포착(눌림entrapment)이 되었을 거라 생각됩니다.
감각 떨어진 게 약 2~3주 전부터 시작되었다고 하셨으니 넘어지면서 외상 때문에 생기지는 않았을 거 같습니다. 많이 쓰다 보니 드퀘르벵 병과 같이 발생한 표재요골신경의 포착이 생겼을 거 같네요.
치료는 신경통에 대한 경구 약물 복용을 합니다.
그리고 드퀘르벵 병의 치료 및 표재요골신경(superficial radial nerve)을 초음파로 찾아서 주사로 주위에 약물을 뿌려주고 나옵니다.
오늘은 표재 요골 신경의 손상 및 눌림에 대해 알아보겠습니다.
1993년 발표된 프랑스 논문이네요. 52명의 케이스의 모음입니다.
서론
표재 요골신경(감각신경)의 눌림은 1926년에 알려졌고, 1932년에 왈텐버그(wartenberg)의 연구에 의해 잘 알려져 있어서 이 병을 wartenberg증후군이라고 부릅니다.
다른 말로는 cheiralgia paraesthetica(pain in th hand라는 뜻)라고 합니다.
handcuff 신경병증이나 손목시계 띠에 눌린 신경병증(watch strap nerve compression) 다 같은 표현입니다. wartenberg 증후군은 자주 언급되는 내용은 아니어서 흔하지는 않을 것으로 생각됩니다.
연구 방법
표재 요골 신경병증으로 내원한 50명의 환자를 대상으로 하였습니다. (2명은 양측 손에 발병)
10명은 남자고 40명은 여성분이었습니다. 평균 나이는 45세입니다.
4명은 일과 관련된, 21명은 외상과 관련, 8명은 손목시계로 인한, 4명은 옷의 소매를 타이트하게 입어서 발병, 손목 수술로 인해 상처와 관련된 눌림 9명이었으며, 한 명은 좌측 손목을 수술 후 시계를 오른쪽에 차기 시작했는데 우측이 발병한 경우입니다.
동반된 질환으로서 드퀘르벵 병와 관련된 사람이 26명 손목터널 증후군은 8명, 엄지의 결절종과 관련된 사람 2명, flexor carpi radialis 힘줄염 1명, 상완 신경총의 신경세포종 1명이었습니다.
모두에게서 엄지 및 검지 부위의 이상감각, 통증, 무딘 느낌이 있었습니다.
일상생활 및 활동 시에 감각 변화보다는 통증 때문에 제한이 있었습니다. 증상은 약 15일부터 21개월까지 다양했습니다.
두드리면 찌릿한 tinel sign은 위치에 따라 3가지 부위로 나뉩니다.
type1 손목 부위(radial styloid) 부위 T1
type2 brachioradialis 근육 시작되는 곳(약 손목 styloid process로부터 약 8.8cm 아래쪽) T2
type 3 1번과 2번 둘 다
손목 부위 T1 그 아래 8.8cm 있는 곳이 T2입니다. 다 두드려 보세요
손목 스트랩이나 석고 부목을 한 경우에는 1번과 3번 타입일 경우가 많고 외상이 없거나, 드퀘르벵병, 낭종과 관련 없는 경우(아무 이유 없는 경우)는 type 2가 많았습니다.
두 군데의 tinel sign은 두 군데에서 눌리거나 혹은 한 군데에서 눌리지만 신경이 재생될 때 눌린 곳의 원위 (distal) 쪽으로 찌릿찌릿한 느낌이 들 수 있어서 두 군데서 tinel sign이 생길 수 있습니다.
이러한 경우에는 시간이 지날수록 tinel sign이 원위부 쪽으로 이동하는 것을 볼 수 있습니다.
드퀘르벵병 환자(손목의 힘줄염)에서는 finkelstein test에서 모두 양성 관찰됩니다.
드퀘르벵 병에서 나오는 손목을 꺾으면 통증이 발생하는 검사 finkelstein test
근전도 검사를 12케이스에서 시행하였으며 6명은 정상, 2명은 감각이 저하되어 있었으며, 2명은 다발성 신경병증이 원래 있었습니다.
6명에서 진단적 신경 차단술이 시행되었습니다.
29명에서 보존적 치료를 시행하였습니다.
손목의 스트랩을 푼다든지, 깁스를 제거한다든지, 3명은 주사 치료를 시행하였습니다.
23명에 있어서는 수술을 시행하였습니다. 대부분의 경우에 표제 요골신경을 따라서 신경 주위를 열어주는 수술을 3cm 정도 시행하였습니다.
드퀘르벵 병이 있는 5명에서 손목의 첫 구역(first compartment) 을 열어주는 수술을 시행하였습니다.
수술 후에는 손목의 조기 사용이 권장되었으며, 이는 유착이 생기는 것을 방지하기 위해서입니다.
결과
일상생활에서의 통증의 감소 정도를 excellent, good, fair, poor 정도로 나눴으며, 감각 회복의 정도는 고려하지 않았습니다.
보존적 치료에서 excellent 54%, good 17%, fair 21% poor 8%였으며 수술한 경우엔 excellent 65%, good 9%, fair 22%, poor 4%였습니다. 두 군데 다 효과가 좋네요.
드퀘르벵 있는 5명 중 4명이 손목을 열어주는 수술을 하였는데 빠른 호전을 보였습니다. 1명은 호전을 보였지만 4개월 후 재발하였습니다.
근전도에서 감각이 떨어진 사람은 mid forarm level의 압박이 의심이 되며, 휴식과 부목고정 후 10주 내에 완전히 호전되었습니다.
논의
wartenberg 증후군은 어떤 조건과 연관된 게 아니라면 tinel sign 은 손목 styloid process로부터 8.8cm 위에서부터 발생하며, 신경 눌림은 근막과 brachioradialis, extensor carpi radialis longus의 힘줄로 합쳐지는 곳에서 발생합니다. (T2 레벨)
tinel sign이 손목의 styloid process부터 시작되면 피부에서 표제 요골신경이 눌린다든지, 손목 first compartment에서부터 눌리는 경우가 많습니다.
드퀘르벵 병이 있는 경우에는 신경이 부종과, 손목의 척측 변위로 있기 때문에 이차적으로 눌릴 경우가 있습니다.
외부적으로 손목 부위에서 눌려서 tinel sign이 양성이라면, 증상이 36개월 정도 지속된다면 보존적 치료가 도움이 될 수 있습니다.
하지만 증상이 6개월 이상 지속되며, 보존적 치료에도 호전이 느리거나 없다면, 수술적인 치료가 추천됩니다.
드퀘르벵 병의 증상과, 신경 압박으로 인한 감각 저하가 지속된다면, 손목 first extensor 부위를 열어주는 것이 회복이 빠르게 됩니다.
waltenberg 증후군은 의외로 우리가 생각하는 것보다 빈번하게 발견되며, 드퀘르벵 병과 착각되나, 빠른 진단과 평가가 치료를 선택하는 데 있어 도움이 되며, 여러 가지 부작용을 막는 데 도움이 될 것입니다.