부주상골 증후군
accessory navicular bone syndrome
오늘은 30세 젊은 남자 환자분의 이야기입니다.
내원 1일 전 마지막 계단에서 잘 못 보고 발을 삐끗하여 발목 내측의 통증으로 내원하신 분입니다.
보통은 발을 헛디뎌 보시면 아시겠지만 안쪽으로 내번(inversion injury)하며 외측의 인대가 많이 손상됩니다.(ATFL, CFL 인대) 하지만 이 환자분의 경우에는 바깥쪽으로 외번하여 발목을 삐끗한것 처럼 발목 내측이 부어있고 눌렀을때 통증이 심했습니다. (두번째 그림처럼 말이죠.)
x-ray로 확인해 보았습니다.
우측에만 부주상골이 관찰됩니다. 얼핏 보면 골절처럼 보일 순 있으나 관절면이 뭉툭한 것으로 보아 부주상골입니다.
다른 각도의 x-ray도 확인해 봤는데 급성 골절은 없어 보이는데 압통이 심하네요.
이 통증은 외상으로 인한 부주상골이 주상골에서 떨어지면서 생기는 통증으로 생각됩니다.
급성 부주상골 증후군이라고 하죠.
이 환자분 같은 경우는 부목으로 발목 고정(spilnt)하시고 집에서 며칠간은 냉찜질+안정하실 수 있게 설명드렸습니다. 만약 활동을 제한하지 않고 많이 움직이시면 주상골과 부주상골 부위가 지속적으로 유합이 되지 않아 만성 통증을 일으키며, 심한 경우 뼛조각 제거 수술 및 간 이식술까지 갈 수 있다고 설명드렸습니다.
오늘은 부주상골 증후군에 대해 한번 알아보겠습니다.
정상의 약 10-14%에서 부주상골이 관찰되며 부주상골은 통증을 유발하는 발과 연관이 되어 있는 경우가 많습니다.
부주상골은 물리적으로 정상적인 운동을 방해하며 평발을 유발하기도 합니다. 최근의 연구는 정상적인 운동의 방해보다는 자극을 일으키는 원인으로 보고 있기도 합니다.
구조(structure)
주상골의 후방 그리고 내측으로 위치하고 있으며 편측 혹은 양측성입니다.
부주상골은 주상골과 독립적으로 되어 있으며 섬유연골로 붙어 있습니다. (fibrocartilage)
독립적인 부주상골은 후경골근(posterior tibialis)에 둘러싸여 있는 구조로 되어 있습니다.
이러한 구조 때문에 증상을 가지고 있는 붙어 있지 않은 부주상골을 xray 상 보며 골절된 주상골이라 착각하기 쉽습니다.
부주상골과 주상골은 스펀지 모양의 해면체로 구성되어 있는 발목 뼈이며, 두 뼈는 연골 및 압축된 섬유질로 이루어져 있습니다. 유리 연골결합(synchondrosis) 거의 움직이지 않는 단단한 연골결합으로 이루어져 있습니다.
병인(pathology)
통증을 일으키고 자극을 주는 원인으로는 부주상골이 반복적이거나, 직접적으로 주상골이 붙어 있는 곳에 힘을 가해 손상을 입힐 수 있기 때문입니다.
갑작스럽게 발이 바깥쪽으로 꺾이며(외반 eversion) 주상골과 부주상골의 섬유연골이 떨어지는 경우에는 염증과 가관절을 유발하기도 합니다.
후경골건과 부주상골 사이에 점액낭이 생기기도 하며 통증을 유발하기도 합니다.
증상
부주상골을 가지고 있는 환자에서 발 내측으로 국소화된 통증을 유발하며, 어릴 적부터 통증이 발생할 수 있으며 (10대) 통증은 급성일 경우도 있고, 만성으로 진행될 수도 있습니다.
만졌을 때 툭 튀어나온 경우가 많고, 붓고 통증이 심합니다. 통증은 좁은 신발이나 체중을 가했을 때 발생합니다. 많은 경우에 발을 외측으로 꺾였을 때 통증이 시작되기도 하며, 이런 경우 종종 주상골의 골절로 오해받기 쉽습니다.
감별진단
높은 곳에서 떨어지면서 발을 외측으로 꺾이면서 발생한 주상골의 골절과 감별해야 하며, 이런 경우에는 점상출혈(멍) 및 부종이 관찰됩니다. 압통은 국소적이 아닌 넓게 형성되기도 합니다.
위에 표가 오늘의 가장 중요한 골절과의 감별 포인트 같습니다.
치료
부주상골 증후군은 보존적 치료가 필요합니다.
발 아치의 안쪽을 채워주는 서포트(깔창, 보호대)가 필요하며, 온찜질(만성일 경우), 테이핑, 항염증제 경구 복용과 부목고정(깁스)이 도움이 될 수 있습니다.
보존적 치료는 통증을 줄여주나, 반응이 다양할 수 있습니다.
통증이 지속될 경우 부주상골을 수술적으로 제거하고 후경골건을 주상골에 이식하여 옮겨주는 수술이 필요할 경우도 있습니다.
결론
부주상골은 국소적 염증이 일어날 수 있는 곳이며, 급성 손상과 관련되었을 때 골절로 오해받기 쉬운 곳입니다. 통증에 대해서는 보존적 치료를 해볼 수 있으며 지속적으로 통증이 줄어들지 않으면 수술적인 치료가 필요할 수도 있습니다.
오늘은 부주상골 증후군에 대해 알아보았는데요.
만성으로도 발생할 수 있고, 급성으로 처음에 시작되는 경우가 많습니다.
골절과 헷갈릴 수 있어서(압통도 있고 증상도 골절과 비슷합니다. 안의 섬유질이 찢어질 수 있기 때문에) 감별을 요하며, 치료는 우선 보존적 치료를 해볼 수 있고, 만성화되고 통증이 심한 경우에는 정도에 따라 수술적인 치료가 필요할 수 있습니다.