후경골건염
posterior tibialis tendinitis
오늘은 약간 흔하지는 않는 발의 통증을 가져왔습니다.
약 2개월 전 50대 후반 여성분이 좌측 발의 내측 통증(아치 부위)으로 내원하셨습니다.
위 그림과 같은 증상이라고 보시면 됩니다. 아치 부위의 통증과 압통이 있습니다.
보통 그 부위는 부주상골 증후군이 많기에 x-ray를 찍어보자고 말씀드렸습니다.
검사 결과 부주상골은 없었습니다.
발의 통증은 아주 여러 가지가 있는데 이 그림을 참조하시면 의심되는 것을 조금 생각할 수 있겠습니다.
발바닥 아치 부위 통증 보시면 over pronation (과회내전) 및 postior tibialis tendonitis(후경골건염) 이 의심되네요. 이분은 딱 봤을 때 평발은 크게 의심되지는 않는 상황이었습니다.
취미가 등산이고 통증은 몇 개월 전부터 지속되었다고 하셨습니다.
발등을 위로 꺾을 때(dorsiflexion) 통증이 있고 navicular bone 부위(발의 아치 부위)에 압통이 있었습니다.
타 병원에서 항염증제 주사를 몇 차례 맞았는데 아무래도 많이 쓰셔서 그런지 몰라도, 주사를 맞을 때만 1-2주 효과가 있다가 다시 불편해지셨다고 하셨습니다. 그래서인지 주사 치료는 효과가 없어서 다시 주사 치료를 진행하는 것을 조금 걱정하시는 듯하였습니다.
그래서 힘줄염에 준하여 체외충격파를 몇 차례하고 좋아졌는데 또 다시 과사용으로 1개월 뒤에 통증이 있으셔서 내원하셨습니다.
후경골건염에 준해서 더 이상의 항염증 주사는 하지 않기로 계획하고, 충분히 설명드린 후 인대 재생 치료(프롤로 치료)를 PDRN으로 한번 시행하고 2주 뒤에 내원하셨는데 생각보다 많이 효과를 봤다고 합니다. (50% 정도로 통증이 감소).
그래서 2-3차례 정도 더 해보고 천천히 운동량을 늘려가자고 말씀드렸습니다.
오늘은 후경골건염(posteior tibialis tendinitis)에 대해 조금 더 공부해 보겠습니다.
2017년도 발표된 논문
후경골건(posterior tibial tendon)은 발목 내측에서 가장 크고 전방에 위치한 힘줄입니다. 발목을 내전 시키는(안쪽으로 발바닥을 보게 하는 동작) 가장 동적으로 중요한 힘줄이며, 이 힘줄의 기능 부전은 평발을 유발하는 가장 흔한 원인입니다.
힘줄 손상은 증상이 나타나기 오래전부터 시작되며, 진단이 안되어 평발이 온 후 발견되는 경우가 많습니다.
해부학적 구조
시작은 interosseous membrane (경골과 비골의 뒷면)에서 시작합니다.
flexor hallucis longus 와 flexor digitorum longus를 따라서 주행하다 발목 부위에서 복숭아뼈를 따라 80˚ 정도 꺾은 후 navicular bone에 붙습니다.
길이는 12-15cm 넓이는 6-7mm부터 12mm 정도의 넓이로 있습니다.
발목 뒤로 돌아서 주상골(아치부분)에 붙기 때문에 아치 부위 압통이 있습니다.
병인(pathophysiology)
만성적으로 과사용된 후경골건은 퇴행성의 변화로서, 힘줄염과 힘줄의 길이 증가를 보여줍니다.
잘 낫지 않는 힘줄의 균열은 힘줄염을 더 심하게 만들며 부분 손상 혹은 완전 손상을 유발합니다.
안정화를 주는 힘줄이기 때문에 후경골건의 손상은 진행될수록 평발을 유발합니다.
분류(classification)
후경골건의 기능부전은 세 가지로 분류될 수 있습니다.
stage 1. 힘줄 주위염(peritendinitis)과 힘줄 길이는 증가가 되지 않는 힘줄 손상 통증과 부종이 있는 단계.
stage 2. 후경골건이 약간 늘어나면서 평발이 보이는 상태
stage 3. 뒷발이 외반되며 평발이 심해지는 상태
살짝 발목 내측이나 아치 부위에 통증이 있으면서 부어 있는 단계를 말합니다.
이렇게 뒤에서 볼 때 발목이 외반되며 원래는 직선이 돼야 하는데 살짝 꺾여있죠?
발가락이 뒤에서 보면 우측 발처럼 안 보여야 하는데 좌측 발가락이 노란색으로 잘 보이죠? 이게 외반되어 있는 발의 특징입니다.
여기서는 치료에 대한 것은 잘 안나와 있어서 다른 논문을 보겠습니다.
04년에 발표한 리뷰 논문
후경골건병은 성인에서 일어나는 평편 발의 가장 흔한 원인이며 약 40대 이상의 여성에서 잘 일어난다고 언급하고 있습니다.
치료는 진통소염제 복용, 휴식 및 부목 고정(혹은 보호대 착용) 및 만성화될 때에는 보조기 착용이며 힘줄 손상이 진행되었을 때는 힘줄을 이식하는 수술도 도움이 될 수 있습니다. (아주 심한 경우에만)
후경골건병이 너무 심하게 진행되었을 때는 발목 관절 유합술이 필요로 할 수 있습니다.
치료는 단계에 따라 다른데요.
stage 1. 힘줄염만 있는 상태에서는 약 4-8주간 고정시키고 휴식을 취하며 항염증제 복용을 할 수 있으나 steroid 주사는 적응증이 아니라고 하네요. (contraindication)
힘줄 강화주사(프롤로 치료)에 대해서는 논문에 나온 바가 없으나, 힘줄 염의 기본적인 치료 원칙으로 2주간마다 PDRN으로 주사 치료하고 휴식을 취하고 했더니 환자분이 호전이 많이 되어서 다행입니다.
결론
지속적인 발 아치 부위의 통증은 부주상골 증후군 혹은 후경골건염 가능성이 있으며, 통증이 지속될 때에는 상황에 맞춰서 적절한 치료를 필요로 합니다.
너무 많이 쓰시는 것을 당분간 멈추시고 자극이 되는 동작을 피하시며 그래도 지속적으로 통증이 지속될 경우에는 원인에 맞추어 치료하는 것을 추천드립니다.