비정형 치통
안녕하세요 탄탄신경외과재활의학과의 재활의학과 전문의 김종우 원장입니다. 재활의학과 전문의라고 자신 있게 여러분 앞에 말씀드리지만 공부하면 할수록 아직 부족함을 느낍니다. 오늘도 그래서 하나 공부하고 가려고 포스팅을 작성합니다.
최근에 안면통증에 대해 글을 쓰다 보니 안면 통증 환자분들이 종종 오십니다. 목 디스크나 허리, 골반 통증들은 뭐라도 딱 정해진 게 있는데 안면 통증은 자주 보는 질환도 아니다 보니 환자분이 한번 내원하셨을 때 공부가 잘되어있지 않고 치료에 대해 술술 풀어나가야 환자분도 불안해하시지도 않고, 통증도 잘 해결되거든요.
말은 쉽지만 참 어려운 게 안면통증입니다. 최근에 오신 30대 초반의 젊은 여성분이십니다.
올해 1월에 안면을 과도하게 사용 (대충 기억하기론 좌측 입 주름 부위를 세게 누른 후부터 찌릿한 느낌) 한 후로 좌측 상악 및 하악 부위에 지속적인 통증이 있고, 구강 부위를 자극하거나 사용했을 경우 통증이 심해져서 내원하셨습니다.
삼차 신경통이 의심되기도 하고, 전형적인 증상이랑 맞지도 않은 것 같기도 하고 말이죠. 삼차신경통은 일상생활에서 이닦기, 면도 세수 등 얼굴과 접촉할때 주로 발생할 수 있습니다.
주로 안면신경 2-3분지가 침범되며, 통증의 양상은 갑자기 전기치는 양상으로 수초에서 2분 정도 지속됩니다.
삼차신경통 환자분은 유발 부위에 어떠한 접촉도 피하려고 하며, 악관절 이상과 같은 다른 안면 통증을 가진 환자는 아픈 부위를 문지르거나, 냉찜질 및 온찜질을 하려는 경향이 있습니다.
삼차신경통은 통증 발작이 없는 시기에는 상대적으로 통증이 거의 없는 것이 특징입니다.
그래서 비슷한 양상의 통증인 비정형 치통 (Atypical Odontalgia) 에 대해 공부해 보고자 합니다.
위에 말씀드린 환자분이 비정형 치통이란 것은 아니지만 안면 통증을 일으킬 수 있는 원인들을 쭉 공부해 보고자 합니다.
임상 증후군
비정형 치통 (구강 및 치아의 지속적인 통증 증후군으로 알려져 있다)은 삼차 신경통으로 분류되지 않는 이종(heterogenous)의 통증 증후군 그룹 중에 하나입니다.
통증의 양상은 지속적이고, 강도(통증의 세기)는 다양합니다.
대부분의 통증 양상은 편측이며, 갑작스러운 날카로운 통증의 양상보다는 쑤시고 뻐근하다는 특징을 보입니다.
대게 여성에서 호발하며, 어느 연령대나 발생할 수 있으나 50대 전후로 가장 호발합니다.
통증은 한 개의 치아나 그 주변에서 느껴지고 대부분은 상악 부위입니다. (maxillary region)
비정형 치통 환자분은 통증 부위를 문지르는 것이 가능합니다. (삼차신경통에서는 흔하지 않은 양상)
두통은 비정형 치통과 함께 나타나며, 임상적으로 군발성 두통과의 감결은 어렵습니다.
스트레스는 비정형 치통을 발생 혹은 악화시키는 요인이 됩니다.
우울증과 수면장애 또한 흔히 동반될 수 있습니다. 발치를 포함한 치아 혹은 안면의 외상, 신경관 치료 (root canal treatment), 감염 혹은 두경부의 종양은 몇몇 환자분에게 비정형 치통의 원인이 될 수 있으나, 대부분의 환자에게서는 특별한 유발 요인은 없습니다.
증상 및 징후
가장 헷갈리는게 삼차 신경통과 비전형 치통인데 아래 표에서 비교 하였습니다.
갑작스러운 날카로운 통증의 내력을 가지는 삼차신경통과 다르게 비전형 치통은 둔하고 지속적이며 쑤시는 특성을 가지고 있고 통증의 강도는 다양합니다.
삼차 신경통의 통증은 삼차 신경 중 하나의 신경 분지가 지배하는 영역에 나타나는 반면에 비전형 치통은 하나의 치아를 포함하여 그 주변의 잇몸 혹은 뼈 등 다양한 부위를 포함합니다.
가장 중요한 것은 신체 검진상 통증이 있는 치아 혹은 주변의 잇몸 등에 병적인 상태가 발견되지 않아야 한다는 점입니다.
임상검사
비정형 치통 환자들의 두부 방사선 촬영 소견은 대게 정상입니다. 간혹 x-ray 상 종양이나 비정상적인 뼈 변화가 발견되기도 합니다.
두부 MRI는 두개 내의 종양, 공동(sinus)의 질환, 감염질환을 감별하는 데 도움이 됩니다.
CT 및 MRI상 두경부 부위에 뇌수막종이 관찰됨
감염성 질환이나, 측두동맥염 두통이 의심될 때는 혈액검사도 도움이 될 수 있습니다 (CBC,ESR, CRP, ANA)
진단을 위해 소량의 국소 마취제를 통증이 있는 치아에 투여해 보는 것은 환자의 통증이 치아인지, 주변조직인지 진단하는 데 도움이 됩니다.
감별을 위한 신경차단은 비정형 치통 및 안면의 교감신경 위축증 (CRPS, RDS) 및 일차적으로 치아에 병소가 있는지를 감별하는 데 도움을 줄 수 있습니다.
비정형 치통에서 감별진단을 위한 신경치료
1.환자의 통증 정도를 시각 통증 점수 (0에서 10점까지)를 이용하여 기록
2. 면봉과 볼 견인기(cheek retractor) 로 통증 부위를 국소화 시킴
3. 통증 부위를 거즈로 말림 (침 때문)
4. 통증 부위에 20% 벤조 케인 겔을 바릅니다.
5. 환자의 통증 점수를 3분마다 5회 15분 동안 기록 (VAS scale)
6. 환자의 통증이 감소하는 경우 통증이 있는 치아에 1% 리도카인 1.5cc 주입
7. 환자의 통증 점수를 주사 후 3분 마다 15분 동안 기록 (VAS scale 0-10점)
8. 환자의 통증이 불완전하게 감소 했을 경우 0.5% 리도카인 7-10ml로 성상신경절 차단 주사를 시행 (SGB)
9. 환자 통증의 정도를 주사 후 매 3분마다 15분동안 기록
10. 결과 확인을 위해 다음 방문 때 위의 과정을 반복한다.
국소 마취제 주입으로 치아의 통증이 완전하게 사라진 경우 병인이 국소적이라고 생각할 수 있으나, 그렇지 않을 경우 병의 진행은 좀 더 중추적이라고 생각됩니다.
비전형 치통의 진단 시 삼차신경, 주변의 뼈조직, 뇌, 뇌간 등의 병소가 존재할 가능성을 염두에 두어야 합니다.
동측의 성상신경절 차단 (satellate ganglion block) 으로 통증이 완전히 사라졌을 경우 안면의 반사성 교감신경 위축증 (Reflective sympathetic dystrophy)을 강력히 의심해 볼 수 있습니다.
주목할 만한 수면장애가 있다면 정신건강의학적 평가도 동반되는 게 좋습니다.
감별진단
비정형적 치통 (atypical odontalgia) 임상적 증상은 치아 자체 및 공동의 질환 혹은 삼차 신경통과 혼동될 수 있습니다. 주의 깊은 문진과 이학적 검진만이 감별에 도움을 줄 수 있습니다.
후두와 (posterior fossa) 혹은 인두 후방 (retropharyngeal) 종양뿐 아니라, 광대뼈 (zygoma), 상악, 하악의 종양은 경계가 뚜렷하지 않은 통증을 유발하고 비정형적 치통의 형태로 나타납니다
(삼차 신경통의 약 2%에서 종양이 관찰됨)
이러한 질병들은 생명을 위협할 수 있는 질환이므로 치통이 있는 환자에서는 꼭 감별진단해야겠습니다.
이미 주지한 대로 비정형 치통은 둔하고 쑤시는 듯한 통증이며, 안면의 반사성 교감성 위축증은 타는듯한 통증과 이 질통 (allodynia)을 호소하므로 감별 점이 될 수 있습니다.
성상신경절 차단에 대한 효과도 두 질환을 감별 가능하게 합니다. 비정형적 치통은 측두동맥염을 동반한 턱의 파행(jaw claudication)과도 감별되어야 합니다. - 효과 있으면 RDS, CRPS
치료
주요 치료법은 삼환계 항우울제 (tricyclic antidepressant)의 처방과 구강 교정기 및 물리치료 와 같이 증상에 대한 대증요법입니다.
삼차신경차단 및 턱관절(temporomandibular joint) 차단술 (국소마취제+항염증제 조합) 은 효과가 있을 수 있습니다.
Nortriptyline(상품명 센시발) 과 같은 항우울제는 잠들기 전 25mg를 복용하면 수면을 도와주고 근막통증 증후군을 완화시킬 수 있습니다.
구강 교정기는 증상을 악화시키는 치아를 꽉 다물거나 이갈기에 의한 통증을 줄여줍니다.
우울증과 불안이 동반되어 있다면 그에 대한 치료도 필수적입니다.
요약
비전형적 치통에 대해서는 가장 중요한 것은 치통을 일으키는 원인을 정확하게 진단하는 것입니다.
비정형적 치통에 대해서는 다른 질환이 아닌지를 배제하는것이 필수적입니다.
예를 들어 삼차신경통의 양상은 아닌지, 잇몸 부위 혹은 안면의 염증이나 종양은 아닌지, 외상 후에 생긴 CRPS 는 아닌지 말이죠.
부위가 애매하거나 통증의 양상이 애매할 때는 가장 의심되는 질환에 대해서 치료를 먼저 해보는 것이 도움이 되겠습니다.