회전근개 손상 중 견갑하근건 (subscapularis tendon) 이 손상될 확률은?
최근 어깨 초음파상 외상 후 견갑하근 힘줄(subscapularis tendon) 손상이 의심되는 환자분이 몇 분 계셨습니다.
과연 회전근개 중에 극상근(supraspinatus) 건은 많은 빈도수로 손상이 있고 파열도 있는데... 그럼 견갑하근 건 손상(subscapularis tendon tear)의 빈도는 얼마나 자주 올까요?
어깨의 회전 근개는 다음과 같이 4개로 이루어져 있고, 어깨 상완 골두를 보자기처럼 감싸는 구조로 되어 있습니다. 그중에 가장 손상 많은 것은 초록색인 어깨를 들어 올리는 극상근 건이라고 하는데, 그럼 다른 것은 손상 빈도가 어느 정도 되는지가 궁금했습니다.
논문을 찾아보니 역시나 궁금하신 분이 많았나 봅니다.
견갑하근 손상 빈도에 대한 논문이 있고, 2011년 논문인데 76회 정도 다른 논문에서 참조가 되었네요.
그래서 오늘은 '회전근개 손상에서 관절경 수술 시에 관찰되는 견갑하근 건의 손상 빈도(유병률)'란 제목의 논문을 한번 읽어보도록 하겠습니다.
서론
어깨 관절경의 발달로 인해 환자의 병적인 상태를 잘 이해할 수 있게 되며, 회전 근개 손상해 대해 더 잘 알 수 있게 됩니다. MRI 발달은 극상근 및 극하근의 손상을 볼 수 있는 좋은 도구이지만 견갑하근 건의 손상은 잘 평가되지 않습니다.
견갑하근 건의 손상 유병률에 대해 잘 알려진 바 없으며 몇 연구만이 손상을 분류하였습니다.
이 연구는 견갑하근건 손상(subscapularis tear)의 유병률을 알아보고 분류하고 MRI와 관절경으로 손상을 비교해 보겠습니다.
연구 방법
2006년부터 2009년까지 스위스 5개 병원에서 회전근개 손상으로 관절경을 받은 분들을 조사하였습니다.
극상근건 (supraspinatus), 극하근검 (infraspinatus), 그리고 견갑하근건(subscapularis) 힘줄 손상이 있으면 카운트했습니다.
견갑하근건의 손상은 lafosse가 주장한 classification으로 구분하였으며, 다 아실 필요는 없지만 grade Ia는 힘줄이 lessor tuberosity에 붙는데 살짝 헤지는 손상, Ib는 deep한 fiber에 부분 손상을 말합니다.
결과
348건의 수술 기록을 보았으며 평균 나이는 56세, 197명의 남자 151명의 여자분이었으며, 311건의 극상근건 파열(supraspinatus tendon tear, 89%), 48건의 극하근건 손상(infraspinatus tear, 14%), 129건의 견갑하건의 손상(subscapularis tears, 37%)이 있었습니다.
5명에서 견갑하근건의 단독 손상이 있었습니다 (1.4%)
수술 시에 subacromial decomprssion(acromioplasty를 포함하여 subacromial bursectomy도 같이 시행해 주는 것)을 시행한 경우는 245건(70%), acromioclavicular resection시행은 19건(약 5%), 280건에서 biceps의 tenodesis/ tenotomy를 시행(80%) 하였습니다. (이두박근 건을 다듬어준다든지, 잘라서 다른 곳에 부착하는 수술)
MRI와 수술과의 비교는 213건의 경우에서 시행되었으며 다음과 같습니다.
결과를 제가 나름 해석해 보면, subscapularis의 손상은 MRI에서 명확하게는 잘 안 보이는 것 같습니다. 85건의 손상 중에 21건만 MR에서 양성. 민감도 25%(손상을 발견하는 확률)
supraspinatus는 189건의 손상에서 128건이 MRI 양성 민감도 67%(극상근 건 이상을 MRI에서 발견할 확률)
infraspinatus는 30건의 손상에서 15건 만이 MRI 양성이네요. supraspinatus 손상은 나름 MRI에서도 잘 보이지만 infraspinatus 혹은 subscapularis의 약한 손상은 정확하게 보이지 않을 가능성이 있네요.
연구분석 논의(discussion)
이 연구에서 흥미로운 점은 MRI상 견갑하근 건(subscapularis tendon)의 파열을 보인 것보다도, 관절경에서 본 견갑하근 건의 파열이 빈도가 올라간 점입니다. (37%에서 파열이 관찰됨)
김 등이 발표한 논문에서는 견갑하근 건의 파열이 19% 정도 관찰된다고 하네요.
Lafosse의 논문에서는 회전근개 손상의 49.4%에서 견갑하근 건의 손상이 보이며, 견갑하근 건 (subscapularis) 단독으로 생긴 파열은 10.1%였으며, grade 1은 2.9% grade 2 손상은 27.8%, grade3, grade 4의 손상은 18.7% 정도 관찰되었다고 합니다.
grade 1 병변은(부분 파열) 견갑하근 건 손상의 약 1/3로 회전근개 손상 수술에서 확인하고 치료하지 않고 넘어가면 수술 후 불편함을 야기하는 원인이 될 수 있으며, grade 1과 grade 2에서 전방 그리고 위쪽 부분의 병변이 있는 경우입니다.
grade 3, grade 5는 극상근 건 (supraspinatus)의 큰 병변과 같이 발견되며, 진단은 쉬우나 치료가 복잡하고 어려운 경우가 있습니다.
수술 전 견갑하근 건 손상이 의심되는 경우는 수술에 들어가 보면 대부분 grade 3나 grade 4이며, 수술 전 의심이 안되는 경우는 수술로 들어가서 확인할 때 손상이 grade1이나 grade2인 경우가 많습니다.
MRI는 회전근개 손상을 보는데 정확하지만, 주로 극상근 건(supraspinatus tendon)에 집중해서 보며 견갑하근 건에는 덜 신경 써서 보는 경향이 있습니다.
Pfirrmann은 견갑하근 건을 정확하게 보려면 MR arthrography를 사용하여 transverse이미지를 사용하면 손상의 정도를 확인하기에 좋다고 주장하였습니다.
MRI에서 견갑하근 건 손상의 정확도가 떨어지는 이유는 각각의 병원의 MRI 찍는 방법이 다르고, 판독자가 다르기도 하지만 grade 1a, grade 1b, grade 2 병변에서는 증상이 없으면 MRI에서 잘 관찰하기 쉽지 않습니다.
관절경에서도 견갑하근 건 손상이 작으면 잘 보이지 않는 이유는, 거기까지 카메라를 정확하게 넣어보지 않는다든지, 관절경 입구를 잘못 뚫었다든지, 비추는 각도가 정확하지 않은 경우에 모르고 넘어갈 수 있습니다.
superior 1/3 인 병변인 grade 1a, grade 1b를 구분하는 게 중요한데, 떨어짐이 없는 grade 1a인 경우 변연 절제(상처를 정리하고 다듬어 주는 행위)만 해도 충분하나, 심부 섬유(deep fiber)까지 떨어지면(grade 1B) 봉합해 주는 게 필요하기 때문이다.
결론
견갑하근건의 손상은 약 37%에서 다른 회전근개 손상과 동반되나, 단독 손상은 흔하지는 않습니다.
MRI 상 극상근 건의 손상에 집중해서 보기에 견갑하근 손상이 미세할 때는 잘 보이지 않는 경우가 있으므로 수술할 때 관절경으로 들어가는 경우에는 견갑하근 건을 확인하는 게 필요하며, 견갑하근 건의 손상 정도에 따라 치료 방법이 달라질 수 있기 때문에 놓치지 않는 게 중요합니다.