허벅지의 석회성 건염

어제는 63세 남자 환자분이 약 2주 전부터 발생한 좌측 허벅지 통증으로 내원하셨습니다.

평상시에 걷는 것을 좋아하고 최근 스쿼트가 좋다고 이야기를 들어서 스쿼트를 많이 하셨다고 하셨네요. 보통은 특별한 일이 없으면 허벅지가 아프지 않기 때문에 허리디스크로 인한 허벅지 연관통일 거고 생각했습니다.

환자분은 좌측 허벅지에 눌렀을 때 압통이 심하셨기 때문에 허리디스크의 가능성은 별로 없을 듯 싶습니다. 따라서 장경인대염을 의심하여 골반이랑 허벅지 x-ray를 한 장씩 촬영했습니다.

자세히 보면 허벅지에 2개 덩어리가 석회화 건염처럼 보이는 게 관찰되네요. 

좀 더 확실하게 이게 통증을 유발하는지 확인하고 싶어서 초음파로 확인합니다.

허벅지에 석회화가 관찰되며 프루브로 눌러보니 딱 그 부위가 압통이 있습니다.  

석회화에서는 초음파가 석회화에 부딪혀서 하얗게 보이고 그 아래는 초음파가 분산되기 때문에 작은 화살표처럼 초음파 음영(accustic shadowing)이 생깁니다.
 

허벅지에 발생한 석회화 건염이 통증을 유발하고 있네요.

치료는 통증이 심하셔서 과감하게 굵은 주사로 aspiration 해볼까 하다가 너무 아프실 수도 있어서 항염증제+국소마취제로 주변에 살살 주사하고 약 먹어 보자고하고 보내드렸습니다.

통증이 많이 줄어들면 초음파랑 x-ray로 석회화의 변화를 관찰해 봐야겠습니다.

 

오늘은 대퇴부에 생기는 석회성 건염에 대해 한번 공부해 볼까요?

1993년 발표된 논문석회화 건염은 주로 어깨에 발생되나 다른 곳에 일어나는 것은 흔하지 않습니다.

어깨 삼각근(deltoid), 대흉근(pectoralis major), 이상근(piriformis) 및 대퇴직근(rectus femoris)에 발생한다고 알려져 있으며 허벅지에는 대둔근(gluteus maximus) 및 외측광근(vastus lateralis)에 생긴다고 보고됩니다.

항염증제 주사가 증상을 급 호전시킬 수 있습니다.

 

연구

이 논문에서는 5명의 환자를 선별하였으며 (31세에서 57세, 평균 47세), 허벅지의 석회화 건염이 진단되었습니다.

다른 석회화를 유발하는 질병은 없었으며, 3명의 남자 2명의 여자분이셨습니다. 우측 허벅지 3분, 좌측 허벅지 2명이었습니다. 외측 허벅지의 통증이 모두 있었으며 3명은 12년 이상 된 통증이었고, 1명은 3개월, 1명은 급작스러운 통증이었습니다. 1명은 열이 발생하였고 피검사상 염증의 소견을 보였습니다.

 

결과

정면 사진에서 5명 중 3명이 석회성 건염이 관찰되었고 개구리 자세(아마 약간 벌리고 찍은 xray일 듯합니다.)에서 찍은 것은 5명 모두 석회화가 관찰되었습니다.

CT 스캔에서는 연부 조직에 석회화가 후외측방향에서 관찰되었습니다.

CT 유도하 steroid injection을 한 경우 1-2주 내에 완전하게 통증이 줄어드는 듯한 양상을 보였습니다.

 

케이스

1번 환자에서는 좌측 허벅지의 후외측의 통증이 약 2년 동안 있었고, 통증으로 인한 허벅지 움직임이 제한되었으며 물리치료를 하면 통증이 약간 줄어들었습니다. 약간의 미열 (38˚)과 조직의 부종이 보였으며 후방 외측 허벅지에 압통이 있었습니다.

사진에서 본 것과 같이 외전자 아래로 4cm 위치에 발생하였으며, frog 자세에서는 B 그림처럼 보입니다. CT에서는 C처럼 78mm 정도 동그란 모양의 양상으로 보입니다. 

약을 먹고서도 통증이 줄어들지 않았으며 항염증제+국소마취제 혼합하여 주사 후에 약 2주 내에 증상이 사라졌습니다.

 

논의(discussion)

감별진단해야 할 질환은 아주 다양합니다.

일단 허리디스크로 인한 좌골신경통, 고관절의 퇴행성관절염으로 인한 방사통, 무릎의 퇴행성 관절염으로 인한 방사통, 연조직의 염증, 혈액 순환장애, 대퇴골의 뼈의 문제 등이 있습니다.

허벅지 근위부의 석회화는 주로 대퇴골의 둔근 조면 부위에 발생합니다. 하지만 gluteofemoral 점액낭이나 대둔근이 붙는 곳 및 외측광근(vastus lateralis)이 gluteal tubercle에 붙기 때문에 정확한 장소는 명확하지 않습니다.

악성 종양과 감별해야 하는데, juxtacortical chondromas, chondrosarcomas, 및 synovial sarcomas와 구별해야 합니다.

화골성근염(myositis ossificans)은 모양이 확실하지 않은 석회화를 일으키기 때문에 구별하기 쉽지만 (amorphorus calcification) 종종 겉모습만 보고 구별하기 어렵기도 합니다.

석회성 건염의 치료에 있어서는 활동을 제한하는 방법이 있으며 이러한 방법은 항생제를 복용한 환자군에서 통증이 줄어드는 원리를 설명할 수 있습니다.

허벅지 근위부에 발생한 석회화는 CT 유도하 항염증제 주사 치료가 도움이 될 수 있으며, 유도 없이 주사 치료하는 것보다 효과가 있었습니다. (과거에는 초음파의 사용이 많지 않았기 때문에 그럴 거라 생각됩니다. 요즘에는 초음파 유도하 주사치료 방법이 워낙 잘 되어서)

석회성 건염에서 통증이 심한 이유는 명확하지 않으나 석회성 건염 자체로 불편함을 유발할 수도 있고 석회성 건염 때문에 주위 힘줄이 만성적인 긴장을 받아서 그럴 것이라 생각됩니다.

그리고 x-ray에서 석회화가 있다고 해서 모두 통증을 일으키는 것은 아니기 때문에 잘 감별해야 하겠습니다.

2011년 한국에서 발표된 논문서론만 설명드려보겠습니다.

석회화 건염은 주로 견관절 극상근 건에 생기지만 다른 곳에도 생길 수 있는데 고관절, 무릎 주위, 손목과 팔꿈치에 발생할 수 있습니다. 

고관절 주위에는 주로 대둔근의 힘줄, 중둔근과 대전자부 사이에 점액낭, 중둔근의 아래 부위에 주로 생기나 대퇴직근에 생기는 경우에는 흔하지 않아서 증례를 보고 하며 초음파 유도하 스테로이드 주사 후 급작스럽게 호전된 경우를 보았다고 하네요.
 

오늘은 대퇴부(허벅지)에 발생한 석회화 건염의 경우를 보았습니다.

x-ray 상 놓치는 경우가 있기 때문에 x-ray는 다양한 각도로 찍어야 하며 초음파 유도하 주사 치료는 석회화 건염의 통증을 줄이는 데 효율적입니다. x-ray 상 석회성 건염이 보인다고 해서 모두 통증을 유발하지는 않기에 다른 통증의 원인과 잘 감별진단해야겠습니다.