통풍
Gout
지난번 통풍의 정의와 진단 그리고 증상에 대해서 살펴보았고, 이번엔 이어서 통풍에 대해서 나머지를 알아보도록 하겠습니다.
통풍의 치료는 어떻게 되나요?
1) 무증상 고요산혈증
고요산 혈증은 통풍이 아닙니다.
일반적으로 무증상 고요산혈증에서의 요산 저하제 치료는 권장되지 않습니다.
단, 일본에서는 요산 수치가 10mg/dL 이상인 경우에는 심혈관계 부작용 등을 고려하여 쓰는 게 좋다는 연구 결과도 있습니다.
치료가 필요하지 않다 하더라도 고요산 혈증이 왜 발생하였는지 다른 동반된 대사증후군(고혈압, 고지혈증, 당뇨 등) 등이 있는지 면밀히 살펴보아야 합니다.
그리고 아울러 통풍의 가족력, 음주 습관, 복용 약물 등을 확인해야 합니다.
2) 급성 통풍성 관절염
"Treat the PAIN!!!"
동원할 수 있는 방법을 동원해서 어떻게든 급성 통풍 발작의 증상 치료를 합니다.
1. NSAIDs(비스테로이드성 소염진통제)
항염증과 통증 억제를 위해서 소염진통제를 투여합니다.
소염진통제의 양은 최대 용량으로 사용하는 게 좋습니다.
나프록센 같은 약제나 Cox-2 inhibitor 등을 사용할 수 있습니다.
2. Colchicine 콜키신
항염작용 이 주작용이며, 요산 생성 억제나 배출에는 영향이 없습니다.
급성 통풍 발작 치료에 아주 중요합니다.
우선 0.6mg 2T 복용 후 1시간 뒤 0.6mg 1T를 복용합니다.
예전에는 고용량을 사용하기도 했지만 여러 연구 등을 통해 지금의 저용량 용법으로 사용하게 되었습니다.
부작용으로는 예전에 변비약으로 사용되었던 만큼 설사, 오심 탈수 등의 부작용이 올수 있습니다.
단, 콩팥 기능이 많이 떨어져 있으면 용량을 조절해야 합니다.
그리고 일반적으로는 통풍 발작 24시간 이후라면 Colchicine 사용을 그렇게 권하지는 않습니다.
3. Corticosteoird
강력한 항염증 작용을 하는 스테로이드입니다.
경구로도 복용하기도 하고 침범 관절에 직접 주사하기도 합니다.
일반적으로 경구 복용 시 20~40mg daily 사용하며 이후 tapering 합니다.
*급성 발작 시 통증이 완전히 소실될 때까지 진통 소염제를 복용합니다.
또한 급성기 통풍 발작 시에는 ULT ( 요산 저하제)는 사용하지 않는 것이 좋습니다.
주의할 것은 통풍 발작이 왔을 경우에 요산 수치가 일시적으로 낮아지는 현상이 때때로 관찰될 수 있습니다.
이 말은 통풍 발작으로 환자가 내원하여 혈액 검사를 하고 치료를 하는데, 예상했던 것과는 달리 요산 수치가 정상으로 나오는 경우도 있으니, 이럴 경우에는 3~4주 후에 다시 한번 혈액검사를 통해서 요산 수치를 확인해볼 수 있습니다.
3) 통풍의 장기적 관리
만성적인 통풍의 단계에서는 ULT(Urate Lowering Therapy, 요산 저하제) 치료를 해야 합니다.
관리의 목표는 혈 중요 산 5.0 ~ 6.0mg/dL이며 5이하로 유지하는 것이 이상적입니다.
특히, 결절이 있는 경우에는 5.0 이하로 조절하는 게 좋습니다.
통풍 발작이 한 번만 온 경우는 보통 요산 저하제를 쓰지 않지만, 다음과 같은 경우에는 요산 저하 치료를 한다고 생각하시면 됩니다.
1. 일 년에 통풍 발작이 두 번 이상 발생하는 경우
2. 관절 등에 결절(Tophi)이 관찰되는 경우
3. X-ray, 초음파 등 방사선 검사상 통풍으로 인한 변화가 보이는 경우
4. Urate nephropathy, Urate renal stone
위와 같은 경우 요산 저하제 치료를 하셔야 합니다.
요산 저하제 치료를 시작하면 초반 6개월에서 1년간은 급성 통풍 발작 예방을 위한 NSAIDs, Colchicine, steroid 같은 prophylatic treatment를 병행해 주어야 합니다.
보통은 colchicine을 많이 사용하고 colchicine사용이 어려운 경우에는 NSAID를 사용할 수 있습니다.
정상적인 신장 기능을 가진 환자라면 Colchicine 0.6mg Qd 또는 BID를 사용합니다.
NSAID는 나프록센 250Mg BID 또는 Indomethacin 25mg BID
Tophi가 없는 경우라면 혈액 검사상 요산 수치가 목표치에 도달하면 3개월 정도 후에 prophylatic treatment를 안전하게 중단할 수 있습니다.
요산 저하 치료(Urate lowering, Therapy, ULT)
요산 저하 치료의 목적은
1. 요산 수치를 낮추고
2. 통풍 발작을 줄이고
3. 결절 생성 예방
4. 생성된 결절을 관해시키기 위해서 입니다.
일반적으로 요산 저하 치료는 요산 생성 억제제와 요산 배출 촉진제로 나눌 수 있는데, 1st line therapy는 요산 생성 억제제이고 1st line therapy에 효과가 없을 경우 요산 배출 증가 제제를 사용하게 됩니다.
요산 생성 억제 치료의 대표적인 약물은 Allopurinol(알로퓨리놀), Febuxostat (페북소스타트) 두 가지입니다.
1. 알로퓨리놀
가장 오래되고 많이 처방된 약제입니다.
최근 연구에서는 페북소스타트에 비해 심혈관계 부작용이 위험도가 낮은 알로퓨리놀을 권장하고 있습니다. 신장 기능 장애가 있는 분은 조심해서 사용해야 하기 때문에 이런 경우라면 페북소스타트를 사용하는 게 낫습니다.
*알로퓨리놀 사용 시 가장 주의애햐 하는 것은 Allopurinol Hypersensitivity Syndrome입니다.
그렇게 때문에 초기에 항상 100mg부터 시작하고 조심스럽게 증량을 합니다.
아시아권에서는 HLA B5801 유전자를 가진 비율이 서양권에 비해 높아 알로퓨리놀의 가장 심각한 부작용인 Allopurinol Hypersensitivity Syndrome 발생할 가능성이 높습니다.
일반적으로 발생률은 2%라고 알려져 있는데 HLA B5801 유전자를 가지고 있으면 발생 확률이 더 높습니다.
한국에는 HLA B 5801 유전자를 가진 비율이 약 12%라고 하니 주의해야 합니다.
모든 환자에게 유전자 검사 후 처방하면 좋겠지만, 늘 그렇든 보험 적용이 되지 않아 검사 비용이 많이 비싸서 현실적으로는 어렵습니다.
따라서 한국에서는 일반적으로 페북소스타트를 일차 약제로 선택하는 분들이 좀 더 높을 것 같습니다.
2.페복소스타트
신장으로 대사 되는 알로퓨리놀과 달리 페북소스타트는 간으로 대사 되기 때문에 신장 기능이 떨어져 있는 환자분에게도 비교적 안전하게 사용할 수 있습니다.
그리고 연구결과에 따르면 알로퓨리놀보다 요산 저하의 효과가 더 큰 것으로 나오고 있습니다.
하지만 심혈관계 부작용 위험이 알로퓨리놀보다 높기 때문에 FDA에서는 일차 약제로 알로퓨리놀을 권고하고 있습니다.
통풍의 식이요법
식이 요법도 중요하지만 더 중요한 것은 약물치료입니다.
