주상월상해리
scapholunate-dissociation
주상월상해리(scapholunate dissociation)이라는 질환인데요.
주로 넘어지면서 생기는 급성 손상 질환이며, 처음에는 잘 모르고 지내다가 심해지셔서 오기도 하는 질환입니다.
넘어지면서 자주 생기는 질환은 골절 외 손목내측의 인대 손상인 TFCC 손상과 주상월상해리가 있습니다.
위에 사진을 보시면, 주상골(scaphoid bone) 및 월상골(lunate) 부위가 약간 벌어져 있습니다. 이러한 경우 과거나 얼마 전에 넘어지면서 충격을 받아서 발생한 급성 손상일 수 있으며, 이렇게 벌어진 경우는 보통 흔치 않고 눌렀을 때 압통은 있으나 사진상으로 정상처럼 보이는 경우가 대다수입니다.
골절이 없거나 조금 아프다가 만 경우에 괜찮겠지 하고 방치하다가 추후에 팔굽혀펴기를 한다든지 혹은 손을 짚고 일어서는 동작을 할 때 통증이 있는 경우가 많습니다.
이러한 경우에는 주상골(scaphoid bone) 및 월상골(lunate bone)에 미세 실금이 가는 경우나, 무혈성 괴사가 있는 경우가 간혹 있으며, 괜찮겠지 하고 x-ray를 찍지 않는다든지 및 xray에서도 자세하게 잘 보지 않으면 놓치는 경우가 종종 있기 때문에 주의를 요하겠습니다.
주먹을 쥔채로 ulnar deviation 내측으로 굽힌후 찍으면 좀 더 잘 벌어져 보이므로 확인해보는게 도움이 되겠습니다.
이 사진을 보시면 약간 흰색 부위가 벌어져 있음을 볼 수 있으며, 빨간 가로 선의 공간과 비교해 보는 게 도움이 될 수 있습니다. (관절 부위 연골의 두께는 비슷하기 때문에 비슷한 공간으로 벌어져 있음. 반대쪽과 비교해 보는 것도 도움이 많이 됩니다.)
우측 그림은 주상골의 기울기인데, 원래 45˚ 근처여야 하나 이 경우에는 좀 더 누워 있습니다. 파란 점선은 월상골의 각도입니다. 45˚ 보다 증가한 것을 볼 수 있습니다.
아래 사진은 월상골의 회전이 되어 있으며 탈구가 의심되는 경우입니다.
이런 경우는 외상의 병력이 아마 있겠죠? (세게 넘어지셨다든지, 다친 과거력 등)
각도가 손 방향으로 있어야 하는데 월상골이 돌아가버렸네요. 전방으로 탈구된 경우입니다.
월상골 탈구를 정복하고 고정시켜놓은 상태에서 촬영한 사진입니다. 반복적으로 인대 손상으로 주상월상골 사이 해리가 관찰될 수 있습니다.
의심이 되는 경우는 이렇게 척측(손목 내측 혹은 안쪽)으로 굴곡시키면 조금 더 잘 보일 수 있겠습니다. (출처:일차진료의를 위한 정형외과)
다음은 최신 지견에 대해 알아볼까요?
리뷰 논문으로 국문으로 쓰인 대구 가톨릭대학 및 부천 성모병원, H+ 양지병원에서 발표한 논문입니다.
주상 월상 해리(scapholunate dissociation)는 수근 관절 불안정성의 가장 흔한 상태로, 주상골 및 월상골의 인대가 기계적으로 끊어진 경우입니다.
인대의 부분 파열이 약하게 있을 수 있고, 심한 경우에는 인대 완전 파열로 인해 회전 변형 및 관절염까지 진행될 수 있는 질병을 아우르는 병명입니다.
가장 중요한 것은 주상월상 골간 인대(radioscaphocapitate ligament)입니다.
복잡한 만큼 손상에 대해 밝혀지지 않는 부분이 많고, 치료 결과 또한 아직 미흡하기도 한 상태입니다.
해부학적 구조로는 관절 내에 존재하는 내재성 인대 및 관절막의 일부가 조직화되고 비후화 되어 존재하는 외재적 인대로 나누어져 있습니다.
운동학
수근관 운동에 있어서 많은 가설이 있지만, 일반적으로 받아들여지는 것은 열 이론(row theory)입니다. 주상골과 월상골, 삼각골 사이에 강한 골간 인대로 묶여있어서 하나의 운동 단위로 보며 대능형골, 소능형골, 유두골 및 유구골을 또 하나의 운동 단위로 봅니다.
아래와 같이 위에는 위에, 아래는 아래대로 강한 인대로 묶여 있습니다.
주상 월상 골간 인대가 파열되면 주상골이 굴곡될 때 월상골은 위로 빠지게 되고 이러한 동작으로 골 관절염이 가장 흔하게 발생할 수 있습니다.
이러한 진행성 관절염을 주상월상간 진행성 붕괴(scapholunate advanced colapse)라고 합니다.
손상 기전
주상월상 골간 인대의 명확한 손상 기전은 알려져 있지 않지만, 과신전(hyperextension), 척측 변위(ulnar deviation), 외회전(supination)을 시킨 결과 월상골 중심으로 관절이 후방 탈구되는 것을 보임.
자연경과
주상월상 골간 인대의 단독 손상을 치료하지 않고 놔두었을 때 자연경과에 대해서는 결론이 나지 않음. 하지만 비정상적 수근 운동이나 수근골의 부정 정렬이 오랫동안 지속되면 관절 연골이 마모되어, 이차적으로 퇴행성 관절염을 야기할 수 있음.
진단
주상월상 해리중에 정적 해리는 방사선 검사에서 잘 관찰되나, 동적 해리(움직일 때 벌어지는)는 정상적 방사선 소견으로 스트레스 방사선 검사나 진단적 관절경이 필요함.
1. 병력 청취와 이학적 검사.
환자가 손을 뻗고 넘어졌을 때 척측으로 꺾인 채로(ulnar deviation) 과도하게 신전 되었을 때 주상월상 골간 인대 손상을 의심해 볼 수 있음.
주상월상 골간인대 후방 부위 통증 및 부종이 있음. 누르면 압통이 있다.
watson 주상골 이동검사. 한 손으로는 주상골을 잡고 요측 이동(radial deviation)을 시키면 정상은 주상골이 굴곡해야 하는데, 비정상일 때는 요골의 후방 경계를 넘어 아탈구 되며 통증이 발생하거나 탄발음(clicking)이 발생함.
2. 영상검사
주상골 월상골 사이가 3mm 이상이면 의심, 5mm 이상이면 확진할 수 있다.
주상골 고리 징후(scaphoid ring sign)-주상골이 굴곡되며 위에 그림과 같이 주상골에 피질골 고리 (cortical ring)가 나타남. x-ray상 주상골에 중간 C형 라인이 보임.
스트레스 부하 검사-척측 변위(ulnar deviation) 상태에서 후전면 촬영하면 B처럼 주상월상골 사이가 벌어짐.
MRI 검사-연부 조직을 볼 수 있어서 장점이 많음. 인대의 부분 파열 및 잠재 골절 등을 더 잘 볼 수 있음.
관절경 검사-가장 좋은 검사법으로 손상 단계를 정할 수 있습니다.
치료
손상받은 시기에 따라 급성, 아급성, 만성으로 나눌 수 있고, 불안정성의 정도 및 구조물 손상 여부 등을 종합적으로 판단.
1. 주상월상 골간 인대의 부분 파열
단순 방사선 검사 및 스트레스 방사선 검사에서 정상
환자는 파열된 인대로 인해 충돌(impingement)를 느끼고, 동반된 활액막염으로 인해 통증을 호소. 관절경으로 변연 절제술과 고주파를 이용한 열 수축술의 적용
2. 주상월상 골간 인대의 완전 파열, 봉합은 가능한 상태
단순 방사선 검사에서는 정상, 스트레스 방사선 검사에서는 간격 벌어짐
관혈적 정복 및 주상월상 골간인대 봉합술 시행.
3. 주상월상 골간 인대 완전 파열, 봉합 불가능, 정상 수근 정렬 상태
물건을 들어 올리거나, 손목에 긴장이 가해질 때 통증과 탄발음(뚝 하는 소리) 증상 호소
주상월상 골간 인대의 재건술 시행
4. 주상월상 골간 인대 완전 파열, 봉합 불가능, 정복 가능, 정상 연골 상태
단순 방사선상 주상월상 해리가 관찰됨. 측면에서는 주상월상 각의 증가 관찰됨.
3단계보다는 좀 더 튼튼하게 주상월상 골간 인대 재건술 필요함.
5. 주상월상 골간 인대 완전 파열, 정복 불가능, 정상 연골 상태
관절 기능의 회복보다는 통증 완화에 초점을 맞춤.
수술은 부분 유합술을 시도.
6. 주상 월상 골간 인대 완전 파열, 정복 불가능, 연골 손상 상태
연골 손상이 심하게 진행된 경우에서는 전 손목 관절 유합술이 추천.
결론
주상월상 골간 인대 손상은 흔하게 발생되지만 많은 경우에서 손상 초기 손목 관절의 염좌로 오진되어 치료 없이 방치된다.
손목 통증을 호소하는 환자를 진료 할 때 주상월상 골간 인대 손상의 가능성에 대해 항상 염두에 두고, 세심한 이학적 검사와 정확한 영상 검사를 통해 빠른 진단 및 처치가 필요함.