복합섬유삼각인대
Triangular fibrocartilage complex

오늘은 복합섬유삼각인대(Triangular fibrocartilage complex-이하 TFCC)에 대해 알아보겠습니다. 

주로 호소하시는 증상은 '뚜껑을 따거나, 걸레를 짜기가 힘들어요.', '바닥을 짚고 일어서기가 힘들어요' 정도 되겠습니다.

새끼손가락 쪽의 부위의 손목에 통증이 있습니다.

우선 몇 가지 병원의 자료 및 이 논문을 참조로 말씀드려보겠습니다.

2016년 순천향대 정형외과에서 발표한 논문

국문 자료가 있네요. 오래되지 않은 자료라 이것 위주로 말씀드려 보겠습니다.

 

삼각섬유 연골 복합체(TFCC)는 손목 내측 관절(distal radioulnar joint DRUJ)의 안정성을 유지하며, 척골(ulna) 와 수근골(wrist) 사이에 위치해 충격 완화 작용을 합니다.

 

이 복합체의 외상성 손상은 손목 관절의 불안정성을 유발할 수 있어 파열의 위치와 정도에 따라 적절한 치료 방법을 정하는 것이 중요합니다. 

 

삼각섬유연골 복합체가 흔하게 발생되는 손상 기전은 팔을 뻗은 채로 손을 짚고 넘어질 때 회내전력 (pronation)이 가해지면서 손상이 발생합니다.

TFCC 손상 시 척골(ulna)머리 부분이 탈구가 될 수 있으며, 후방 탈구가 전방탈구보다 흔하게 발생합니다.

손목 척측 관절의 구조입니다.

1. 관절 연골판(articular disc) 부하 전달 및 충격 흡수

2. 손바닥 쪽 및 손등 쪽 요척인대(volar and dorsal radioulnar ligament)

3. 관절판(meniscus homologue)

4. 척측 측부 인대(ulnar collateral ligament)

5. 척측 수근신근 근막(sheath of the ECU)

6. 척골-월상 인대(ulnolunate ligament)

7. 척골-삼각인대 (ulnotriquetral ligament)

손상의 종류에 따라 수술하시는 정형외과 선생님들은 타입을 나누기도 합니다.

palmar 가 나눈 손상 type은 A, atzei 가 나눈 손상 타입은 B에 나와있습니다.

palmar 손상은 그림이 더 잘 나와있네요.

이 MRI는 척측 측부인대 부착부 파열로 1B type손상으로 추정됩니다.

진단

1. 신체검진

TFCC 손상이나 DRUJ 불안정성이 있는 경우 척측 손목 관절 통증 및 전완부 회내전(pronation) 회외 전(supination) 시 뚝 소리가 나는 증상(clicking)이 동반될 수 있습니다.

손목 척측(내측)에 부종, 멍(점상출혈) 등 이상이 있는지 확인, 압통이 있는 부위를 확인

골절이 동반되지 않는 TFCC 손상은 심한 부종은 드뭅니다.

TFCC 가 위치한 척골과 손목뼈 사이 공간은 다른 구조물들이 적어서 TFCC의 손상 유무를 확인하기 좋다.

중심와 압통(fovea sign)이라고 하는데, 손목과 척골 사이 공간을 누를 때 통증이 있으면 TFCC 손상을 의심한다. (95% 민감도, 87% 특이도)

다른 검사로는 압박 검사(press test), ulnar grind검사, 피아노 키 검사(piano key test), lift off 검사 등의 유발 검사를 시행.

A. 압박 검사(press test)-손목을 척측(새끼손가락 방향)으로 구부리면서 압박(짚는 동작) 하면 통증을 유발. 그림과 같이 손목을 짚을 때 아프면 양성.

 

B. ulnar grind test-손목을 등 쪽으로 꺾고 회전 및 척골 변위(새끼손가락 방향으로 구부림) 통증이 있거나 뚝 소리 나면 양성. 뒤로 꺾고 새끼손가락 쪽으로 구부릴 때 통증이 있거나 뚝 거리면 양성.

 

C. 피아노 키 검사-손목을 회내전(pronation) 상태에서 불안정한 척골이 후방 전위 될 수 있는데 검사자가 엄지로 척골을 누르면 다시 들어감. (정복됨) 

그림처럼 손등이 위로 가게 하고, 새끼손가락 부위 손목을 잡고 앞뒤로 흔들어본다.

 

lift off 검사-테이블을 드는 동작으로 테이블 아래 손을 넣은 후 테이블을 그대로 드는 검사 방법.

손목을 회외전(supination) 및 신전을 강하게 유발하여 통증. 테이블에 손을 넣고 손바닥이 천장으로 향하게 하고 테이블을 들 때 통증 있으면 양성.

 

 

DRUJ (distal radioular joint)의 불안정성에 대한 진찰은 TFCC 손상과 동반되는 경우가 있으므로 건강한 반대 측과 비교해서 확인해야 합니다.

불안정성에 대한 검사는 한 손으로 손목 요골의 원위부(손목 관절의 엄지손가락 부분) 다른 한 손으로 척골 원위부(손목 관절의 새끼손가락 부분)을 잡고 요골을 전후방으로 밀어 확인합니다. 피아노 키 검사 참조.

 

척측 손목 통증의 원인으로는 척측 수근 신건, 척측 수근 굴건 문제, 척골 경상돌기 골절 및 불유합(ulnar styloid process fx 및 malunion) 척골 충돌 증후군(ulnar impaction syndrome) 두상 삼각 관절의 관절염(pisotriquetral arthritis) 유구 갈고리 골절(hamate hook fracture) 월상 삼각 인대의 손상 (lunotriquetral ligament) 등의 감별진단이 필요하다.

 

 

영상검사

x-ray

일반적 촬영과 더불어 pronated grip PA view 및 측면 촬영을 해야 한다.

골절과 같은 질병을 감별할 수 있다.

CT

TFCC 손상 및 DRUJ 평가를 위한 좋은 검사 골 형태 및 정렬 상태를 상세하게 파악할 수 있다.

 

관절경 조영술

자기공명영상 촬영의 발달과 함께 시행 빈도가 점차 줄어듦. 단점은 주상월상인대(scapholunte) 손상 및 중앙 TFCC 손상 진단에 유용하나, 월상삼각인대(lunotriquetral)와 변연부 TFCC 손상을 발견하기 쉽지 않다.

MRI

가장 중요한 검사. 병적 부종 및 관절내 삼출(물찬 것), 연부 조직 손상을 발견할 수 있으며 다른 검사로는 발견하기 어렵다. 다만 민감도가 뛰어나기 때문에 통증이 없는 환자에서도 손상이 발견될 수 있으며 이로 인해 영상과 증상을 잘 매치 시켜야 한다. 또한 좋은 점은 다른 손목 문제점들이 동시에 평가될 수 있다는 점이다. 

연골 변성이나, 월상 삼각 골간 인대 손상, 척측 수근 신전 건 건증, 잠재 골절, 척골 충돌 증후군 등과 감별이 가능하다.

관절경

관절경 수술을 통한 진단은 가장 정확한 방법으로 볼 수 있다는 것입니다.

TFCC 손상된 부분은 probe로 눌러보면 느슨한 느낌을 주며, DRUJ에서 척측과 견열 파열이 있는 경우 probe로 당기면 저항 없이 당겨진다 합니다. Hook 검사 양성.

 

치료

1. 보존적 치료

TFCC 손상의 초기 관리는 부목고정 (깁스), 약물치료, 항염증제 주사, 물리치료와 같은 보존적 치료입니다. 

외상성 병변은 DRUJ의 불안정성을 동반하며 TFCC 변연부 파열이 가장 흔합니다.

손목의 요-척골 관절의 불안정성이 있다면, 전완부를 4주 동안 회외전(supination) 상태에서 캐스트 고정을 할 수 있으며, 불안정성이 지속되면 6주간 유지할 수 있습니다. 그래도 호전이 없으면 수술적 치료를 고려할 수 있습니다.

2. 수술적 치료

대부분의 수술적 처치는 관절경으로 가능하나, 경우에 따라서 관혈적(invasive) 방법이 필요한 경우가 있다. (*직접 손목 부위를 열어서 수술)

 

대부분의 수술은 관절경을 이용하여 시행 가능하며, 손상된 연골에 대해 변연 절제술(다듬어주기) 및 봉합술(꿰매주기)을 포함한다. 

주로 관절경적 봉합술은 Palmer 1B에서 시행되며, 드물게 1D 병변에서 시행되는 경우도 있다.

척측 측부인대 부위 손상으로 관절경으로 제거 후 articular disk를 꼬매주는 것을 볼 수 있습니다.

TFCC 변연부 심부 파열인 경우 척골 충돌 증후군과 DRUJ 불안정성이 동반되어 있을 때는 척골 단축술 만으로는 DRUJ 불안정성을 해결할 수 없기에 척골 단축술과 TFCC 봉합을 동시에 시행할 수도 있습니다.

 

 

척골 변위 (ulnar variance)

얼굴 모양도 사람마다 다르듯이 척골의 길이는 사람에 따라 다를 수 있으며, 여러 가지 동반된 증상을 일으킬 수 있습니다.

외상으로 달라지는 경우도 있을 수 있고 (손목뼈 및 척골, 요골의 골절 후), 인대 손상 후 생기는 경우도 있습니다. 

척골이 정상보다 긴 경우에는 척골 골두가 손목뼈와 부딪히면서 TFCC가 손상을 입으며 생기는 ulnar impaction syndrome의 가능성이 있고 반대로 짧으면 월상골(lunate)이 혈류가 좋지 않아 괴사되는 키엔복병이나 척골이 요골에 부딪히면서 생기는 ulnar impingement syndrome이 올 수 있습니다.

척골단축술이란?

위와 같이 척골이 요골보다 긴 경우(ulnar positive variance)에는 TFCC 인대에 손상이 올 수 있으므로 심한 경우 척골을 잘라서 단축시켜주는 수술입니다.

좌측 MR 사진이 척골이 길어서 염증을 일으키는 ulnar impaction syndrome이며, 이러한 경우 척골을 잘라내는 수술(척골단축술)을 시행하기도 합니다. (우측 x-ray 사진이 수술 후 사진)

 

3. 관혈적 치료 (open treatment)

부위를 오픈해서 치료해야 하는 경우는 요척인대의 척골 부착 부가 뜯어지는 손상(견열 손상)에서 필요할 수 있다.

나사못을 사용하여 파열 부위 척골 부착 부 봉합이 가능하다. 추가적인 건 이식으로 봉합 강도를 높일 수 있으나, 과도한 중첩은 DRUJ 강직을 초래하여 관절 운동의 제한을 일으킬 수 있으므로 주의를 요한다.

수술 후 장상지 부목 4주, 이어 단상지 석고 고정 2주 후 탈부착 부목을 착용하며 관절 운동을 허용하며, 수술 후 성공률은 80-85% 정도로 알려져 있습니다.

 

4. 퇴행성 손상

척골의 충돌증후군(ulnar impaction syndrome)은 TFCC 천공이 발생할 수 있는 퇴행성 병변으로, 초기에는 보존적 치료를 권장하나 반응하지 않는 퇴행성 병변이거나 직업적으로 과도한 노동이 필요한 경우에는 수술적 치료가 필요하다. 척골 양성(ulnar plus variance)일 때는 단축 절골술이 권장됩니다.

 

 

결론

1. 반복적인 사용이나 넘어지면서 생기는 새끼손가락 쪽 손목 통증

2. 보존적 치료가 우선이나, 손상이 심하거나 척골 부위의 불안정성이 있거나 통증이 있는 경우 동반된 손상이 있는지 확인

3. 진단은 x-ray가 기본 검사며, MRI로 인대를 정확하게 확인할 수 있겠습니다.

4. 불안정성 및 인대 파열 심한 경우에는 관절경적 수술로 치료가 가능합니다.