아킬레스건 파열

 

약 1주일 전  진료 마감하기 20분 전에 전화 벨소리가 울렸습니다.

바로 근처 필라테스 샵에서 걸려온 전화였고 혹시 지금 바로 가면 진료가 가능한지를 여쭤보시더라고요.

당연히 진료 가능하다고 말씀드렸고 약 5-10분 뒤 보호자 분과 같이 어깨 부축을 하면서 좌측 발목 부위를 절뚝거리시면서 내원하셨습니다.

 

접수를 하면서 몇 가지 여쭤봤더니 옆 건물 필라테스 강사님이셨고 회원님을 대신에서 기구 사용을 하시다가 뭐가 잘못되었는지는 모르지만 발목이 낀 후 꺾여서 내원하신 상황이었습니다.
 

발목 뒤쪽을 보니 아킬레스건 부위가 움푹 들어가서 아킬레스건 파열을 의심할 수 있었습니다.
 

환자분이 큰 부상을 당하셔서 사진 찍기는 실례여서 구글에서 최대한 비슷한 사진을 퍼 왔습니다.

Thomson Test

종아리를 살짝 쥐어짜면 근육이 수축을 하기 때문에 발목 부위 족저 굴곡 (plantaflexion)을 해야 하는데 역시나 그러한 반응이 전혀 없었습니다.

x-ray상 아킬레스 건의 그림자 부위가 살짝 반대측에 비해 줄어든 양상이 보이는 거 같기도 하고.. 헷갈리네요

아킬레스 건의 파열이 의심되어 초음파 검사를 시행했네요.

초음파 검사상 액체가 고여있는게 확인되고요. 긴 화살표 사이에는 아킬레스 건이 끊어져서 보이지 않으며 짭은 화살표 까지는 아킬레스 건이 관찰됩니다.

역시나 아킬레스 건의 완전 파열이 확인되네요. 비슷한 사진을 구글에서 찾아봤습니다.

아킬레스 건 그림자는 말단으로 갈수록 얇아지는 것을 보여주고, 삽입 부분에서는 두꺼워지는 것을 볼 수 있습니다. kagar 지방 패드는 부분적으로 줄어든 것을 볼 수 있습니다.

 

 

초음파상에서도 화살표 사이에 아킬레스 건이 관찰되지 않으며 좌우로 두꺼워진 아킬레스건 힘줄을 볼수 있습니다. Radiopedia 에서 찾은 아킬레서 건 파열의 초음파 소견

일단은 아킬레스건의 완전 파열이 관찰되어 부목 고정시키고 목발(clutch)를 해드리고, 급성 파열에 있어서는 빠른 회복을 위해 수술을 해야 하니 힘줄 접합 수술을 잘 하는 병원을 소개해 드렸습니다. 

 

다음날 아침 일찍 출근해서 진료 시작 전에 안부 전화를 했습니다. 

다행히 환자분은 수술하는 병원에 아침부터 가 계시다고 하셨어요. 밤새 크게 아프지는 않았다고 하셨네요.

 

오늘은 아킬레스건 파열(achilles tendon rupture) 에 대해 리뷰해보는 시간을 갖겠습니다.

statpeals 라고 의학 교육 주제에 대해 리뷰를 쓰는 사이트가 있는데 이것을 참조해서 한번 리뷰해 보겠습니다.

 

 

서론

아킬레스건의 파열은 하지의 가장 흔한 힘줄의 파열입니다. 20대에서 40대 사이 성인에서 가장 흔하며, 급성 파열에서는 갑작스러운 통증과 함께 '팍' 혹은 '딱' 거리는 느낌과 함께 손상이 올수 있습니다.

 

환자들은 아래 다리를 누가 차는 듯한 통증을 호소한다고 합니다.  아킬레스건의 파열은 통증과 기능부전을 유발하기도 합니다.

 

아킬레스 건의 파열은 주로 운동을 종종 격하게 하는 사람에게서 호발합니다. (여기서는 weekend warrior athletes 라고 표현하네요)

 

이 손상은 20-25% 정도 발목 염좌라고 잘못 진단되기도 합니다. 

게다가 20-40대의 환자 중에 약 10%에서 아킬레스건 파열이 있기 전 전구증상(prodromal symptom)을 보여주는데 이는 건의 퇴행성 변화 (건염), 퀴놀론 제재의 사용, 스테로이드 직접 주사, 염증성 관절염 등의 증상이 선행할 수 있습니다.

 

병인

아킬레스건의 파열은 갑작스런운 발바닥을 아래로 내리 하려는 힘, 직접적인 외상, 오래 서있다 발생한 힘줄염, 힘줄내의 퇴행성 변화로 인해 일어날 수 있습니다. 

 

다이빙, 테니스, 농구, 육상경기 등의 스포츠 활동으로 인해 아킬레스건의 힘줄 파열이 일어날 수 있습니다.  

이러한 경우 운동 전의 좋지 않은 컨디션, 지속적인 힘줄에 대해 스테로이드 약물의 사용, 지나친 과한 운동, 퀴놀론 계열 항생제의 사용이 힘줄 파열의 위험을 높입니다. 

 

아킬레스건의 파열은 발뒤꿈치 뼈의 상방으로 약 2-4cm 위에서 주로 일어나며, 주로 오른 손잡이일 경우 반대의 방향인  좌측 아킬레스건의 파열이 흔합니다.

 

전신적 요인

만성 신장병증 (Chronic renal failure)

콜라겐 이상질환 (Collagen deficiency)

당뇨 (Diabetes mellitus)

통풍 (Gout)

감염 (Infection)

루푸스(Lupus)

부갑상선 질환 (Parathyroid disorders)

류마티스 관절염 (Rheumatoid arthritis)

갑상선 질환 (Thyroid disorders)

 

발의 이상

첨족 (Cavus foot)

비복근의 유연성 및 근력 부족 (Insufficient gastrocsoleus flexibility and strength)

발목을 들어올릴때의 제한이 있는 발

O자 다리 (tibia Varus)

과도한 발의 회내(hyperpronation)으로 인한 발의 내반(varus alignment)
 

 

아킬레스건의 파열은 혈액형이 O형인 경우에 좀 더 발생하는 것으로 연구되었습니다. 또한 아킬레스건의 파열에 대한 가족력이 있는 경우 위험성은 좀 더 높아진다고 알려져 있습니다.

 

역학

아킬레스건의 파열은 문헌마다 다양하지만, 최근 연구에서 매해 약 10만명 중 18명 정도의 확률로 발생한다고 합니다. 

 

운동선수에서의 유병률은 약 6%에서 18% 정도 발생하며, 축구 선수들은 체조선수 및 테니스 선수들에 비해 덜 발생합니다.

 

매해 운동선수에서 약 100만명 정도가 아킬레스건의 손상을 앓는다고 알려져 있습니다.

 

아킬레스 건염의 유병률은 정확하게 알려져 있지는 않지만, 알려진 바로는 달리기 선수에서 약 7%-18%, 댄서에서 9%, 체조선수에서 5%, 테니스 선수중에 2%, 축구 선수들은 약 1%이하로 발생합니다.

미국에서 아킬레스건의 손상은 점점 늘어나는 추세이며, 이는 스포츠 활동을 하는 인구가 점점 증가하고 있기 때문입니다. 

 

아킬레스건의 손상은 남성에게서 더 호발하며, 원인은 스포츠 활동을 좀 더 활달하게 하기 때문입니다. 

대부분의 손상이 20대에서 40대에 집중되며, 이 중에 대부분의 환자가 발목이 풀리지 않은 상태에서 갑작스러운사용이나, 운동을 꾸준하 게 하는게 아닌 간헐적으로 운동 활동을 하는 것 때문으로 알려져 있습니다.

 

병인

아킬레스 건염은 종종 일차적인 프로스타글란딘(prostaglandin)- 연관 염증과는 연관이 없습니다.  

신경에서 유래하는 calcitonin 유전 관련 물질과 substance P 와 관련된 염증입니다

조직학적으로는 힘줄의 fibrin의 비대화와 유착이 관찰되며, 섬유질의 불균일(disarray)를 볼 수 있습니다.

 

신경혈관 다발의 생성이 퇴행성 힘줄 주위에 관찰되며, 통증과도 연관이 되어 있습니다. 
 

 

힘줄 파열은 퇴행성 변화의 마지막 이벤트로 발생할 수 있으며, 파열 후에는 Type 3 콜라겐이 주요 콜라겐 성문으로 구성됨을 보이며, 회복 프로세스가 불안전할 것을 예상할 수 있습니다.

동물 연구에 따르면 원래 길이의 8% 이상이 늘어나면 파열될 가능성이 많다고 알려졌습니다.

 

과거력 및 이학적 검사

아킬레스건 파열 환자에서 아킬레스건 부위의 날카롭고 짜릿한 통증을 느낄 수 있습니다.

 

이학적 검사상 아킬레스건의 파열이 일어나면 환자는 발끝으로 서는 동작을 못하며, 발목을 아래로 내리는 동작이 아주 약하거나 어렵습니다.

 

만졌을 때 아킬레스건이 연결되지 않는 것을 느낄 수 있으며, 발목 후방부에 멍이 드는 증상을 관찰할 수 있습니다.

 

Thomson 검사는 아킬레스건의 파열이 의심되는 경우 아킬레스건의 연속성을 보기 위해 행할 수 있습니다. 

 

살짝 쥘 때 반응이 없으면 양성

 

검사자는 환자를 눕힌 상태로 무릎을 90정도 숙인 상태로 발목과 발은 편하게 내려놓습니다. 

 

종아리를 살짝 쥐었을 때 검사자가 발목이 내려가는지에 대한 유/무 및 각도를 측정합니다.

 

이 검사는 반대쪽이랑 같이 시행하여 비교를 꼭 해야 합니다. 양성 반응 (비정상) 은 아킬레스 힘줄 파열이 강하게 의심되는 상황입니다. 

 

평가

아래 다리 부위의 외상성 손상이 있는 경우, x-ray 는 골절의 유무를 확인하기 위해 시행하여야 하며, 이학적 검사에 의거하여 의심이 되는 경우, 초음파 검사나 MRI 검사를 통해 확진할 수 있겠습니다.
 

 

치료

수술적 치료 VS 비수술적 치료
 

 

초기 아킬레스건 파열의 치료는 휴식, 부종 방지를 위한 거상(elevation),  통증 조절, 보호를 위한 부목 고정이 있겠습니다. 

 

수술적 치료에 대한  장점과 위험성에 대해 논란이 있지만 연구된 결과 수술적 치료 및 비수술적 방법에 대해 둘 다 좋은 결과를 얻었습니다.

 

깁스로 고정 및 부목 고정을 지속적으로 하는 방법과, 수술적으로 인대를 이어주는 방법을 비교 했을 때 회복되는 비율은 비슷합니다. 하지만 일상생활로 돌아가는 기간은 비수술적 치료를 했을 때 좀 더 오래 걸립니다. 

 

파열 환자에서 운동 및 재활 치료가 필요하며, 이는 발목의 관절 범위 제한을 막고, 근육의 힘을 길러주어야 하기 때문입니다.

 

재활치료는 발목의 힘을 되돌리는 가장 중요한 요소입니다.  가장 효과적은 치료는 무엇인지에 대해 논란은 있지만 일반적인 방법은 다음과 같습니다.

 

* 내과적인 질환이 동반되어 있거나 (수술적 치료 제한) 주로 앉아서 생활하는 경우에는 비수술적 보존적 치료가 추천됩니다.

 

만성적인 손상에 피부, 연조직이 괜찮은 경우도 역시 고려해 볼 수 있습니다.

 

* 환자/ 외과의사는 보존적치료/수술적치료 에 대해 어떤게 더 만족감을 줄지 같이 논의해야합니다.

 

     수술적 치료 후 일상생활로 빨리 돌아갈 수 있는 장점

 

     장기적으로 봤을때 발목을 내리는 힘이 양쪽 비슷할 방법

 

     발목 아킬레스건 파열이 다시 발생하거나, 아킬레스건이 다시 손상 당할 수 있는 가능성의 정도

 

     수술적 치료 VS 비수술적 치료 비교해서 어떤것이 합병증이 덜할지에 대해 

 

아킬레스 힘줄 파열 수복(repair) 방법에 대해서는 여러방법이 있습니다만, 이는 손상된 말단을 다시 붙여주는 방법의 차이입니다. 종종 아킬레스건을 보강하기 위해 plantaris 힘줄을 사용하거나, 비복근 (gastrocnemius)의 건막(aponeurosis) 를 사용하기도 합니다.

 

전반적으로 통 깁스(cast) 방법 및 수술적 방법 모두 회복 확률은 비슷합니다. 일상생활이 얼마나 빨리 가능한지에 대해 수술적 치료가 빠르다고 하나, 논란이 있긴 합니다. 

 

통 깁스 방법 (cast) 를 사용하면 약 6-12주를 유지하여야 하며, 장점은 비수술적 치료 방법은 입원하지 않아도 된다는 점이 있으며, 마취에 대한 위험이나 상처 합병증에 대해 위험이 없습니다. 다만 가장 큰 단점은 재 파열률이 40%정도로 높다는 점입니다. 

아킬레스 건의 파열의 CAST 에서는 이렇게 plantaflexion 후에 cast를 해줘야 힘줄이 서로 닿을수 있습니다.

 

감별진단

발목 골절, 염좌 , 아킬레스 건 주위 점액낭염, 골관절염, 발목 인대 손상 (calcaneofibular ligament), 종골골절, 심부정맥 혈증, 근막 파열, Hagrund 변형 등이 있습니다.

 

예후

아킬레스 건의 파열 환자에서 예후는 좋습니다. 하지만 일부의 운동선수가 아닌 분들에서 발목 관절의 가동범위 (Range of motion) 이 줄어드는 경우가 있습니다.

 

운동선수의 대부분은 아킬레스건 파열이 나으면,  과거의 운동 범위와 능력을 회복합니다.  하지만 중요한것은 비수술적 치료를 했을때 재 파열은 약 40%정도 되지만, 수술한 경우는 재 파열이 0.5%정도 된다는 점입니다.  - 이러한 이유로 특별한 이유가 없으면 수술적 치료를 많이 권하긴 합니다.  회복도 빠르고 재파열이 적으므로

 

합병증

재파열

재 파열에 대해 비수술적 치료/ 수술적 치료 사이에 차이는 크게 없다라고 level 1 증거 (증거가 많다 정도로 이해하시면 될껏 같습니다) 라고 알려져 있지만, 과거 연구에서 비수술적 치료 재발율은 10-40% 이며, 수술적 치료의 재 파열은 약 1-2%입니다.

 

상처부위 합병증

*수술한 환자에서 약 5-10% 로 발생

*수술 후 합병증의 위험요소

 

   흡연 (가장 흔하며, 가장 위험성이 높다)

   여성 

 

   스테로이드의 사용

   피부를 열어서 수술 (VS 최소 침습적 수술에 비해)

 

비복 신경 손상 (sural nerve injury)

피부를 열어서 수술 했을때보다 최소 침습 수술(percutaneous procedure)을 시행했을때 더 자주 호발함 -이유는 잘 모르겠네요. 

 

수술 후 혹은 부상 회복 후 재활치료

수술적 방법/비수술적 방법 상관없이 운동 치료 프로그램을 하는것은 중요합니다.

수영, 조깅, 사이클 타기, 걷기 등이 근력을 키우고, 근육을 강화시키는데 도움이 되겠습니다.

 

제한할 상황 및 환자 교육

취미로 운동을 하거나, 활동적인 환자에게서는 다 낫고 난 후에는 그 전에 운동력으로 돌아가는 경우가 대부분입니다. 

 

하지만 직업적으로 운동을 하거나 프로 선수들에게서는 재활치료를 하고 나서도 그 전의 운동 수준을 유지하지 못하는 경우가 종종 보고됩니다.

 

2017년 American Journal of Sports Medicine 에서 NBA NFL MLB NHL 선수들을 관찰한 결과

30%이상에서 복귀에 실패함. 

 

1년 Follow up 결과

 경기수가 전반적으로 줄고, 출전 경기 시간도 줄고 컨디션도 최적이 아니라는 평가가 있었습니다.

 

2년 Follow up 결과 

 통계학적으로 큰 차이를 보이지 않았다고 합니다 - 프로 선수레벨의 회복은 2년은 걸린다는 이야기네요 

 

따라서 1년정도에 복귀 할 수 있는 선수들은 다음 시즌에 더 경기력이 향상될 수 있음을 추정할 수 있습니다.

 

예방법

아킬레스 건의 파열을 막기 위해 충분한 준비운동 및 스트레칭을 추천하는 바입니다.

 

회복 및 재활치료에 대한 원칙
 

아킬레스건 파열에 대한 몇 가지 치료법이 있지만, 어떤 치료를 받아야 하는지에 대한 정석적인 방법은 없습니다.

 

아킬레스건 부상의 관리에 있어 정형외과 의사와 스포츠 클리닉 의사 사이에 큰 차이가 있습니다.
 

 

 또한, 수술 후 재활에 정해진 프로토콜은 명확하게 정해진것은 없습니다 . 전문가들은 전문가 간 접근 방식이 더 나은 결과를 달성하는 데 도움이 될 수 있다고 권고합니다. (정형외과 의사 대로, 스포츠 재활 의사는 각각의 방법대로 논의를 하는 것)

 

결론

비수술적 보전 치료 및 수술적 치료 모두 회복에 대한 결과는 좋으나, 각각의 단점이 있는데 보존적 치료에 있어서는 재 파열의 가능성이 높고, 수술적 치료에 있어서는 수술 후 합병증에 대해 위험이 있습니다. 

하지만 전반적으로 아킬레스 건 파열에 있어서 잘 치료하면 결과는 좋은편입니다.

 

아킬레스 건의 급성 파열에 있어서는 저는 주로 수술적 치료를 권유합니다. 단지 필자의 선호도긴 하지만요

 

이유는 수술이 크게 어렵지도 않을 뿐더러, 일상생활로 돌아가는 시간도 빠르며, 잘 안 아물수 있다는 불안감도 덜하기 때문입니다.

 

비수술적 치료든지 수술적 치료든지 상처 회복 기간에는 흡연은 절대로 금지하는게 회복에 빠르며, 6주에서 8주 사이에 회복이 좀 되었다 싶으면 발목의 ROM 부터 해서 재활 운동을 하는게 좋습니다.

 

partial weight bearing 부터 해서 천천히 걷기를 시행하며, 조금씩 가능할 경우 조금 더  로딩을 늘리는 것이 좋습니다.