요추신경근병증
lumbar radiculopathy
오늘은 아주 클래식한 환자분의 경우를 이야기 해보고자 합니다.
6월 초 젊으신 30대 초중반의 환자분이 허리 통증 및 다리 저림으로 내원하셨습니다.
갑자기 무거운것을 들다가 허리를 삐끗하고서 부터 좌측 허리 및 다리, 엉치 부위가 통증이 있고, 다리에 힘이 빠지는 증상으로 타병원으로 내원하셨습니다.
MRI를 내원하신 병원에서 찍었으며, 허리 디스크가 터져서 힘이 빠지는 거니 수술을 권유했다고 하셨습니다.
환자분이 몇년전 4-5번 허리 디스크로 디스크 제거술을 한 상태라 수술을 하고 싶지 않으시다고 하셔서 본원에 내원하셨습니다.
원래는 교과서에 근력 저하가 있으면 수술의 적응증이 맞긴합니다. 하지만 원칙은 그렇지만 근력 저하가 신경학적으로 일시적으로 생길수도 있으며, 환자가 걷는데 지장은 없을정도로 심하시지는 않기에 보존적 치료를 먼저 해보고 반응이 없으면, 여러가지 치료를 해보시자고 말씀드리고 치료를 시행하였습니다.
T2 image
myotome이란 개념인데 허리에서 나온 신경이 어디를 담당하는지를 적어놓은 거죠. 물론 중간에 합쳐지고 혼합되어 딱 하나의 근력을 담당하지는 않지만 주로 담당하는 곳을 적어놓은 겁니다.
무릎을 펴는 동작은 주로 L3 신경이 담당한다고 보면 크게 틀리지 않다는 거죠..
MRI 에서도 L2/L3 사이에 병변이 급성 병변 같아 보이기도 하고 말이죠..
3/4 번 사이가 디스크가 있으면 왜 4번 신경이 문제가 되는지, 4/5번 사이 디스크가 문제가 생기면 왜 5번 신경이 눌리는지에 대한 그림입니다.
그래서 영상을 보면서 치료를 시행하였습니다.
level 에 맞춰서 selective transforaminal epidural block (찌를까봐 천천히 들어가다 보니 dye가 이상한 곳에 한번 뿌려놓은 흔적이 있네요 block 하시는 분은 무슨말씀인줄 아실듯 ㅠ.ㅜ)
며칠뒤에 물리치료 하러 나오셨는데 저림도 조금씩 좋아지고 있어서 경과관찰 하였습니다.
다음 치료 전에 내원하셨을때 힘빠짐도 약간 좋아져서 환자분도 많이 만족하시는 상태였습니다. (아파서 힘이 빠지신 건지, 신경학적 이상인지는 뭐 정확하게 알수 없지만 말이죠)
2번째 치료를 하고 나서 저림은 70%정도 좋아진 상태로 물리치료를 자주 나오시지 않다가 외래에 방문을 얼마전에 해주셨네요.. 여쭤보니 많이 좋아지셔서 안나오셨다고 합니다.
의사로서는 아주 좋은일인데 가끔 환자분이 좋아졌는지, 상태는 어떤지 궁금할때가 많습니다.
요통은 많은 분들이 잘 보시지만, 저희 병원에도 주로 많이 오시는 분들이 목 통증, 허리 통증, 팔다리 저림으로 내원하시니 리뷰 한번 할까 합니다.
오늘은 국문으로 된 논문인데요.. 그냥 중요한 것만 짚고 넘어가도록 하겠습니다.
이분은 급성 요통이긴 한데, 만성 요통으로 오시는 분들이 좀 더 많으시니 한번 보시겠습니다.
만성 요통은 보통 12주 이상 지속되는 요통을 말합니다.
보통 정상적 결합조직 등은 해부 병리적 결함이 없는 한 6주에서 12주 사이에 회복됩니다. 따라서 근육과 인대의 염좌 등으로 발병되는 급성 요통은 12주 내에 회복되며, 예후가 좋습니다.
만성요통은 치료의 예후도 나쁘고, 통증의 지속성으로 인해 환자 개인의 사회, 심리적 안정에도 지대한 영향을 끼치고 있습니다.
최근 수명이 괄목할만하게 연장됨에 따라, 다른 질병의 발생빈도가 낮아지고 있는 반면, 만성 요통은 증가하고 있으며, 만성요통의 원인도 외상성 원인보다 퇴행성 변화가 많아지고 있습니다.
그러나 만성 요통은 다양한 증상과 원인이 있어 전체적으로 이해하지 못할때에 진료 의사에게 진단이나 치료에 어려움을 주는 질환입니다.
만성 요통의 원인
통증의 만성화가 어떻게 이루어지는가는 확실하지 않으나 다음 3가지 조건을 가정할 수 있습니다.
1. 만성적인 외상 수용성 자극이 척수내로 연속해서 유입
2. 통증 자극 유입이 중지 되었을지라도 하향성 억제 경로 (decending inhibitory pathway) 기능의 약화로 정상적인 자극이 통증으로 인지되는 상태가 계속될때
3. 통증 자극 유입이 중지되었을지라도 척추의 후각 (dorsal horn) 에서 계속적으로 통증유입 상태를 유지하여 (ectopic pain generator) 뇌에서 통증을 연속적으로 인지
다음과 같은 조건에서 외상 수용성 자극을 장기간 기억하게 됩니다. 같은 부위에 다른 자극이 전달되어도 예전의 통증을 기억하게 됩니다.
결과적으로 환자들이 느끼는 통증은 증폭되어 가벼운 자극에도 통증을 느끼거나, 자율신경계 영향을 미쳐 감정적 고통도 동반하게 됩니다.
만성요통을 유발 시킬수 있는 구조물로 요추부 근육, 인대, 요추체 및 골관절, 천장골 관절, 디스크, 척수경막 등이 있습니다. 이러한 구조물에 외상성 및 퇴행성 손상이 가해지고, 그 손상이 치유되지 못하면 만성 통증이 유발 될 수 있습니다.
만성 통증의 원인은 아래 표와 같이 다양하게 나타날 수 있습니다.
최근 위양성 조절 신경차단 연구에 의하면 척추 후관절 통이 만성요통의 15-40%를 차지한다고 보고되고 있고, 관절 내 차단술을 통한 연구에서 천장골 관절통은 만성 요통의 13%를 차지한다고 보고되고 있습니다.
국제 통증연구회 (IASP) 의 기준에 따른 내재성 디스크성 통증이 만성요통의 39%를 차지하고 있으며, 디스크 탈출에 의한 디스크 통증이 만성요통의 2-5%를 차지한다고 보고되고 있어 퇴행성 원인이 가장 큰 요인으로 알려져 있습니다.
만성 요통의 해부학
만성 요통을 유발시키는 척추 및 주변 구조물들은 신경이 분포하고 있습니다.
최근 척추 후관절(facet joint) 척추간 디스크 (disk) 와 천장골 관절 (sacroiliac joint) 질환이 만성 요통의 주요 원인으로 부각되고 있어 이 조직들의 신경 분포에 대한 연구가 활성화 되고 있습니다.
요추부에서는 척추 신경의 후지 신경 (dorsal ramus)이 척추 후관절과 후방 요부 근육에 분포하고, 척추간판 디스크의 후방부위는 경막지 신경 (sinuvertebral nerve)이, 전방 부위는 교감 신경간의 분지 신경 (sympathetic trunk) 이 분포하고 있습니다.
천장골은 아직 잘 알려지지는 않았지만 5번 요추 신경의 후지 신경 및 측천골 신경 (lateral sacral branch) 가 분포하고 있습니다.
만성 요통 진단의 허실
만성 요통에 대한 이상적인 접근 방법은 환자로부터 병력청취, 이학적 검사, 방사선 검사, 전기 생리학적 검사 등을 통해 가설을 설정, 치료 전략을 수립하는 것입니다.
하지만 진단 과정의 오해와 편견이 있어서 잘 파악하고 대처 할 필요가 있습니다.
1. 병력 청취상 요통 및 하지통을 단일 증상으로 분류하는 경향입니다.
요통을 단일 증상으로 동일하게 생각하며, 신경근 압박 증상으로 생기는 좌골 신경통을 연상하기도 합니다. 하지만 요통은 원인에 따라 차이가 많으며, 하지통은 요통 환자의 35%에서 동반되는데 이 중에 2-5%만이 좌골신경통임을 고려할때 하지통의 대부분 원인은 디스크 증상이 아닐수 있습니다.
2. 신경학적 증상은 만성 요통의 원인을 찾는데 중요한 길잡이가 될 수 있습니다, 하지만 신경학적 증상은 신경근 압박시만 국한되어 나타나고, 근골격계에서 생기는 체성통증(somatic pain- 근육등에서 느끼는 통증)에서는 이와같은 신경학적 증상이 없습니다.
또한 만성 척추 통증은 그 원인 및 부위에 따라 일정하게 통증 분포를 보이지는 않습니다. 하지에서 신경 피부절 (dermatome) 뼈에 분포하는 골격분절 (sclerotome), 근육에 분포하는 근육분절 (myotome)이 공간적으로 서로 일치하지 않기 때문입니다. 또한 질환별로 기술되는 신경학적 징후가 있으나 완벽하게 일치하는 징후는 없습니다.
3. 영상 기법 발달에 따라 MRI, CT 등이 요통의 진단에 광범위하게 사용되고 있으나, 임상적으로 검증되지 않은 상태로 검사를 시행한다면 무익한 진단과정이 되기가 쉽습니다.
Boos 등은 디스크 증상이 있던 환자에서 MRI를 찍었을때 96%에서 디스크 탈출 소견을, 35%에서 디스크 파열 소견을 보였으며, 전혀 증상이 없던 환자군에서도 76% 환자가 디스크 탈출 소견, 13%에서 디스크 파열소견이 보였다고 합니다.
따라서 MRI 는 디스크 증상을 보였던 환자에서 진단을 확인하는 방법으로는 좋으나, MRI 에서 디스크 소견이 보인다고 해서 디스크를 진단하기에는 무리가 있습니다. 더구나 신경학적 증상이 없는 요통환자에서 요통의 원인을 규명하는데 CT, MRI 등은 도움이 되지 않습니다.
4. 신경근 압박 증상이 모호한 환자에서 근전도 검사(전기생리학적 검사) 가 시행되는 경우가 있는데 이러한 검사는 해부학적, 기술적 제한때문에 이를 통한 확진이 어려운 때가 많습니다.
5. 요통의 주요한 원인이 되는 디스크성 통증의 개념 변화입니다.
디스크성 통증은 전통적으로 디스크 탈출로 인한 신경근 압박이 주요 원인으로 여겨져 왔고, 이 개념에 의한 수술적 치료가 보편적으로 행하여져 왔습니다. 그러나 CT 또는 MRI 상 디스크 탈출로 인한 신경근 압박이 보여도 증상이 없는 경우가 적지 않으며, 증상이 소실되어도 영상학적으로 압박 소견을 보이는 경우가 많습니다.
따라서 디스크 탈출에 의한 기계적 압박 외에도 다른 원인을 고려해야합니다. 디스크 탈출 환자의 신경 주위조직에서 Phospholipase A2, Cytokine 등의 농도 증가가 보고 되고 있습니다.
세포와 면역반응을 동반한 전통적인 염증 반응이라기 보다는 신경근 화학적 염증이 주된 원인으로 여겨지고 있습니다. Phospholipase A2는 화학적 신경근염을 일으키고, 신경근의 충혈, 투과성과 부종의 증가 등으로 인한 신경근의 전달차단을 초래하게 됩니다.
만성 요통의 통증학
요통은 근골격계 이상으로 유발되는 체성통증과 신경의 염증 반응이나 압빅으로 인해서 생기는 신경근통으로 분류할 수 있습니다. 이러한 분류의 개념과 통증의 차이점을 이해하는 것이 만성 요통의 진단에도 크게 도움이 되겠습니다.
신경근성 통증은 신경의 압박이나, 병리적 변화를 초라할수 있으며, 신경학적 검사상 근력저하, 감각이상, 건반사의 저하 또는 소실 등을 흔히 동반할 수 있습니다.
반면에 체성통증(somatic pain-근육골격계 통증) 에서는 신경학적 이상은 전혀 찾아볼 수 없습니다.
통증 분포를 보면 체성 통증은 허리와 다리 부위에 넓게 분포되어 있는 반면, 신경근통은 밧줄처럼 통증 부위가 가늘고 좌골 신경을 따라 분포하는 경향이 있습니다.
체성 통증의 성격은 깊은 곳에서 쑤시는 양상을 보이는 반면, 신경근성통증은 칼로 에이거나 전기가 오는 듯한 심한 통증의 양상을 보입니다.
체성 통증과 신경근성 통증을 구분하는 중요한 수단은 통증의 분포를 참고 하는 것입니다.
체성 통증의 대표적인 원인이 되는 척추 후관절통 환자에서는 그림과 같이 5가지로 분류할 수 있습니다.
중요한 것은 척추 후관절이 있는 척추 주위 통증과 이곳에서 연장되어 옆구리로 뻗치는 통증이 항상 존재하며, 이러한 요통과 더불어 다양한 하지통이 존재합니다. 가장 흔한 유형인 type A의 양상을 보인경우 진단율을 64%에 달합니다.
한편 디스크성 통증의 경우 요추부 가운데에 국한되어 통증이 나타나거나, 좌골신경을 따라 협소한 통증 분포를 보입니다.
너무 길어지니 각록은 다음편으로 나눠서 한번 살펴보겠습니다.