오늘은 젊은 30대 여성분이 얼마 전 내원하신 이야기입니다.

 

처음에는 보호자분이 내원하셔서 자기 딸이 얼굴에 대상포진이 걸려서 수원에 유명한 병원에서 진단받고 치료하고 있다고 하시는데 여기서도 대상포진을 보냐고 여쭤보시기에 그렇다고 하셨더니 2일 뒤에 따님이랑 같이 내원하셨습니다.

생각보다 젊은 분이신데 심하게 대상포진이 왔더라고요. 턱쪽이고, 귀에서부터 시작되었습니다. 안면마비는 없어서 trigeminal nerve 의 V3 mandibular branch 에서 발현한 거 같습니다.

 

 

타 병원에서 쓰신 약을 봤더니 항바이러스제 (famciclovir) 잘 쓰셨고, 통증이 심해서 항바이러스제 끝나면 드시라고 신경통 약과 진통소염제를 추가로 드실 수 있게 처방해 드리면서 안면 신경치료하시고 5일 뒤에 내원하시라고 말씀드렸습니다. 

 

드레싱도 잘 해드렸고 잘 쉬시면서 좋아지기를 기다려야죠

5일 뒤 내원하셨네요.

피부 자체는 홍반만 남아있고, 가피는 거의 떨어진 상태였습니다. 귀쪽 약간이랑 입술 부위 조금 있어서 드레싱 해드렸고, 신경치료 한 번 더 해드리면서 별일 없으면 일상생활하시고 좋아지시면 내원하지 않으셔도 괜찮다고 말씀드렸습니다. 통증은 처음에 비해 약 10-20%정도만 남아있으시다고 하시네요.

 

피부의 색소침착이나 흉터는 차츰 좋아질거라 말씀드리고, 햇빛을 많이 보지 않도록 말씀드렸습니다. (어차피 외출시에는 코로나 때문에 마스크 쓰고 다니시니 큰 걱정은 없지만요.

 

2014년에 스위스 제네바에서 발표한 BMJ 케이스에서 보면 23세 남자 환자가 이비인후과로 내원하였는데 입 쪽에 타는 듯한 통증이 약 5일 전도되었으며, 4일 후 다음과 같이 아래턱, 입술 부위에 물집이 생기고 같은 쪽의 뺨쪽에도 물집이 생겼습니다.

 

구강 쪽으로 봤을 때도 혀쪽에 하얀색 패치 처럼 섬유질로 된 딱지가 생겼으며, 볼 안쪽에도 왼쪽에 국한되어 물집이 생겼던 것을 볼 수 있었습니다.

 

varicella-zoster virus (VZV) DNA 검사에서도 (PCR) 양성으로 나왔으며, 턱쪽의 대상포진이라 진단하였습니다.

 

약 1개월 후에 급성 병변은 많이 좋아졌지만, 피부의 착색 및 타들어가는듯한 통증, 찌르는 듯한 통증은 남아있었습니다.

 

Varicella zoster virus 가 처음 걸렸을 때는 수두 (varicella) 로 증상이 나타나며, 증상이 좋아지면 바이러스가 말초신경의 감각 신경절 (sensory ganglia) 로 들어가서 머무르게 됩니다.

 

수두 바이러스의 재활성화는 약 30%에서 일어나며, 대상포진이라 하며, 특정한 피부분절에 나타나게 됩니다.

 

삼차신경의 가지에서 가장 흔하게 발생되는 경우는 눈 쪽 신경 (ophthalmic nerve) 이며, 턱 쪽 신경은 흔하지 않으며, 미각의 변화 및 장애가 나타날 수도 있습니다.

 

대상포진 후 신경통이 합병증으로 올 수도 있으며, 피부의 변색이나 흉터가 있을 수 있고, 희소하게 치아 문제나 턱 쪽으로 올수 있습니다. 

 

빠른 항바이러스제의 투여가 증상을 호전 시킬수 있으며, 신경통을 줄일 수 있습니다.
 

 

오늘은 이 이야기를 하고 싶어서가 아니라, 삼차 신경을 침범한 대상포진에서 삼차 신경 쪽의 block 을 어떻게 하느냐에 대해 알아보고자 이 케이스를 준비했습니다.

 

보통은 척추 부위 피부분절을 침범했다고 하면 dorsal root ganglion 에 약물을 넣어주거나, 혹은 그게 어려운 상태라면 peripheral nerve 근처에 약물만 뿌려주더라도 드라마틱한 통증 호전을 보입니다.

 

안면 대상포진이 왔을 때 facial nerve 및 trigeminal nerve block 을 할 필요가 있는데 오늘은 그 방법을 살짝 알아보고자 합니다. 

 

보통은 c-arm으로 하나 어렵고 자주 하는 술기가 아니기 때문에 초음파로 할 수 있는 방법을 소개해 보고자 합니다. 

2013년에 pain physician 에 실린 연구입니다.

 

서론

삼차 신경통은 갑자기 발생하며, 편측으로 전기처럼 찌릿한 통증으로 얼굴 쪽으로 오는 듯한 양상으로 있습니다. 

 

씹을 때나, 이를 닦을 때 , 웃거나 이야기할 때 갑작스럽게 발생할 수 있으며, 극심한 통증으로 삶의 질을 떨어뜨립니다.

 

약 25%의 삼차 신경통 환자에서는 약물 치료로 반응하지 않으며, 다른 치료 예를 들어 주사치료, 고주파 치료(RF) 감마 나이프 방사선, Gasserian 신경절에 감압 풍선 치료, 수술적 치료가 필요할 수 있으며, V2, V3 신경에서는 pterygopalatine 및 infratemporal fossa에서 마취약을 통한 CT 및 fluoroscopy를 통한 차단술이 필요로 합니다. 

 

초음파 유도하 주사 치료는 실시간으로 혈관으로 둘러싸여 있는 연조직에 영상을 제공함으로써 대중적으로 사용되며, 바늘 팁의 위치를 조절할수 있으며, 주사액이 타겟목표를 중심으로 퍼지는 것을 볼 수 있습니다. 

 

초음파상 pterygopalatine fossa 및 maxillary artery, pterygoid plate를 확인할 수 있습니다. 

 

주사 용액을 lateral pterygoid palate 앞에 위치한 lateral pterygoid muscle 아래에 주사할 때 실시간으로 볼 수 있습니다. 이때 pterygoplatine fossa 안에 포함된 sphenoplatine ganglion 및 supericial, deep petrosal nerve를 접근할 수 있습니다.

 

게다가 이 공간은 작아서, 2ml 정도의 조영제를 넣었을때 middle cranial fossa 쪽으로 들어가는 역행 주행길이 형성되어 trigeminal ganglion을 관찰할 수 있습니다.

 

방법

15명의 조절되지 않는 편측 안면 통증 환자에서 시행하였습니다. 

다음 사진과 같이 22G 바늘을 사용하여 바깥에서 안쪽으로 뒤에서 앞으로 pterygopalatine fossa 를 향했습니다.

해부학적으로 보면 ptherygopalatine fossa를 찾아 들어가는 방법은 아래 그림과 같이
 

귓구멍 앞에서 턱관절을 지나 zygomatic bone 안쪽에 구멍으로 들어가야 합니다.
 

 

초음파로 찾으실 때 대충의 해부학적 구조물을 아시면 편하게 잡을 수 있겠죠?

 

저는 귓구멍 앞 턱관절은 손으로 만져지니, 그 앞으로 살짝 진행하면 infratemporal fossa를 찾을 수 있습니다. 

 

제 것을 한번 잡아보았습니다. 귀 앞으로 해서 zygomatic bone 바로 아래에 붙이면 이렇게 나옵니다.

원장이 직접 잡은 제 lateral pterygoid plate입니다. 깊이는 약 2cm 약간 안되는 정도네요 (blind 로 하실때 참조)

김

다시 본문으로 돌아가서 환자는 살짝 입을 벌린 채로 초음파 프루브는 살짝 위를 향하게 합니다. (coronoid process에 가리는 것을 피하기 위해서- 아래 그림2 참조)

용액이 lateral pterygoid plate 안으로 들어가게 위치한 후 주사기를 살짝 뽑아본 후 (negative pressure) 용액을 넣어주면 됩니다.

 

약 4ml의 0.25 bupivacaine, 4mg의 steroids(dexamethasone)을 사용 (보통 병원에서 사용하는게 5mg/1ml 정도니 0.8ample 정도 되겠네요) 하여 주사를 합니다.

 

결과

시술을 받은 모든 환자에서 V2 신경 부위에 감각부위 마취가 되었으며, 80%에서 V1, V2, V3 부위의 감각마취가 15분 내에 일어났습니다. 

 

5분정도 후에 통증이 감소되는 것이 느껴졌으며, 15명중 10명이 통증 감소 효과가 좋았으며, 3명은 수술 전 까지 통증 감소 효과가 탁월했다고 합니다.

 

1명은 단지 약 20%정도의 통증 감소효과가 있었으며, 한명은 V2 부위는 100% 통증 감소, V3 부위는 약 50%에서 효과가 있었습니다.

 

1명은 통증 감소가 탁월하여 더이상의 치료는 필요 없었으며, 15명중 14명은 더 치료가 필요하였습니다. 큰 부작용은 어느 누구에서도 없었습니다.

 

오늘은 삼차 신경 부위의 대상포진의 진단 및 치료법에 대해 알아보았습니다.

 

저도 가끔 궁금한게 facial nerve (주로 안면 근육 운동신경을 담당) 부위에 오는 대상 포진 부위 및 trigeminal nerve (안면 감각신경 및 일부분 V3가 저작근 기능을 담당) 대상포진이랑 구별을 어떻게 할까요? 라는 질문에 대답을 잘 못해서 찾아보는데 명확한 구분 기준이 잘 안나오더군요

 

facial nerve는 귀 아래서 나오고 (근전도 검사 시 mastoid process 근처에서 자극합니다) , trigeminal nerve는 귓구멍 안쪽에서 앞으로 나오는 위치가 다르긴 한데 만약 턱 부위만 포진이 생겼다고 하면 감별이 참 어렵기는 하네요. (위그림 참조)

 

ramsay hunt syndrome 은 안면 신경에 대상포진이 와서 안면마비가 같이 오는 것으로 추정하여 facial nerve 가 대상포진이 왔구나 생각할 수 있는데, trigeminal nerve 의 대상포진은 특징적 부위 및 안면마비가 같이 오지 않는다고 저는 일단 생각하고 있습니다.

 

좀 더 공부해 봐서 구별 가능한 쉬운 방법이 있으면 한번 알려드리도록 하겠습니다.