파킨슨 병의 진단과 치료
오늘은 오랜만에 공부도 해볼겸 리뷰 논문을 준비했는데요. 파킨슨 병에 대한 논문입니다.
어려운 내용이다 보니 국문으로 된 리뷰 논문을 하나 준비했습니다.
2003년도에 고려대학교 신경과학 교실에서 작성한 리뷰 논문으로 가정의학회지에 실렸습니다.
유관한 과가 아니신 분들은 이 정도만 보셔도 아주 충분하실 것으로 생각됩니다. 보호자분 혹은 환자분께서 좀 더 이해하기 쉽게 한번 풀어 보도록 하겠습니다.
서론
파킨슨 병은 명확한 발병 원인 없이 천천히 진행성으로 나타나는 신경 퇴행성 질환으로, 뇌의 흑질 (substantia nigra)나 청반 (locus ceruleus)에 신경 세포에 소실 등이 나타납니다.
신경세포 손상은 임상 증상이 발현되기 전부터 나타나며, 해부했을 때 흑질 세포의 50-70%가 죽은 상태, 선조체의 도파민 80%가 고갈된 상태에서 임상 증상이 관찰된다고 합니다.
그러나 파킨슨 병의 진단은 생전에 부검이나 생검(biopsy)을 시행하기 힘들며, 혈액검사나 방사선 소견으로 진단할 수 없기 때문에 전적으로 임상적 증상 및 신경학적 검사 소견에 의존해야 합니다.
따라서 많은 경우 중풍이나 근관절계 이상으로 잘 못 진단되어 부적절한 치료를 받고 있기도 합니다.
역학
서구 유럽에서는 약 10만 명당 270명, 미국에서는 39세 이상에서 10만명당 347명 관찰되었으며, 우리 나라에서는 안산시에서 시행한 연구가 있는데 10만 명당 374명으로 비슷한 유병률을 보였으며, 60세 이상에서는 약 1.47% 정도의 유병률로 보고 되었습니다.
파킨슨 발병 위험인자로는 연령의 증가, 가족력, 남성, 농촌 거주, 농약의 사용, 우물물의 이용 등이 있으며, 흡연은 발생의 위험도를 낮춘다는 보고도 있습니다.
발병 연령은 50대 중반이나 후반이며, 이보다 이전에 발생하는 경우도 많습니다.
임상적 특징
파킨슨 병의 임상적 특징은 크게 운동증상 (motor symptom)과 비운동 증상 (non-motor symptom)으로 구분할 수 있습니다.
운동 증상은 움직임의 느려짐 (bradykinesia), 떨림 (tremor), 경축 (rigidity), 자세의 불안정 (postural instability), 보행장애 (gait disturbance) 와 같은 증상입니다.
비운동 증상은 불안, 우울한 기분, 환각이나 망상과 같은 정신질환, 인지 기능의 장애, 수면장애, 감각 증상, 자율신경계 증상 등 다양합니다.
떨림이 가장 먼저 나타나는 증상으로 이야기되어 있지만, 많은 환자들의 경우 그보다 먼저 매우 설명하기 힘든 모호한 증상들을 호소하기도 합니다.
이상감각, 근육의 통증, 근육이 잡아당겨지거나, 탱탱하게 느껴 지거나, 근육의 경련, 전신적인 피곤감이 포함될 수 있습니다.
이 외에도 우울 증상, 불안 혹은 초조, 안절부절 못한다는 등의 정신 증상이 나타날 수도 있으며, 글씨를 쓰거나 도구를 사용할 때 불편감이 생겼다고 하며, 균형잡기가 힘들다고 이야기합니다.
이러한 증상이 있다가, 파킨슨 병에서 나타나는 전형적인 동작인 느려짐 (bradykinesia) 이나, 자세의 이상(postrural abnormality) 등이 나타나게 됩니다.
이와 같이 다양한 임상 양상을 보임으로 파킨슨병이 뇌졸중, 오십견 등으로 잘못 인식되기도 하며, 우울증 및 치매로 잘못 진단되는 경우도 흔합니다.
1. 운동증상 (motor symptoms)
떨림
파킨슨병 환자에서는 안정 시 떨림을 특징으로 합니다. 환자가 다른 일에 집중할 때 현저하게 나타나는 것으로, 오히려 손을 이용하여 글씨를 쓰거나, 숟가락질을 할 때에는 떨림이 나타나지 않다가, TV를 보거나, 보행 시에 손이 떨림을 관찰할 수 있습니다.
다리의 떨림은 누워있거나, 편히 앉아 있을 때 잘 나타나며, 서있거나 무게를 지탱할 때에는 사라지는 것을 특징적으로 합니다.
보통 몸통 먼 쪽의 사지 (distal limb), 특히 한쪽 팔의 끝부분에서부터 시작하여, 몸통 가까운 쪽으로, 다시 하지 쪽으로 진행되며, 점차 반대편으로 진행합니다.
진행성 파킨슨 병에 이르면 얼굴, 입술, 턱에도 떨림이 발생할 수 있습니다. 나이가 적을 수로 빠른 속도를 보입니다.
재발 현성 떨림은 손을 앞으로 쭉 뻗은 상태에서는 떨림이 관찰되지 않다가 잠시 후 떨리는 듯한 양상을 나타낼 수 있습니다.
30초 정도 부터 보시면 됩니다.
동작의 느려짐 (bradykinesia)
파킨슨병 환자의 동작 이상은 처음에는 움직임이 줄어들고, 점차 움직이더라도 드려지며, 진행해가면서 움직이지 못하는 상태가 됩니다.
진찰에서 관찰하는 방법으로는 걸을 때 팔 흔들고 걷기가 잘 안되며, 한쪽 팔만 주로 흔들면서 걷는 것을 봄으로 알 수 있습니다. 주먹을 쥐었다가 펴라고 하거나, 엄지와 검지를 서로 반복적으로 마주치게 하던지, 발 구르기를 시켜 동작의 느려짐이나 동작이 적어지는 것을 볼 수 있습니다.
경축 (rigidity)
의지와는 상관없이 불수의적으로 근육의 긴장도가 증가되는 것을 말합니다.
환자의 상지와 하지, 목부분의 근육 긴장도를 알아보는데 검사자가 환자의 관절을 수동적으로 움직일 때 저항감을 느낌으로써 알 수 있습니다. (약간 뻣뻣한 느낌이라고 설명해야 하나?)
자세의 불안정 (postral instability) 및 자세반사의 이상
자세의 특징은 앞으로 구부정하며, 고개가 앞으로 숙여진 상태를 보이는 것이 일반적이나, 때로는 고개가 뒤로 젖혀지는 모습을 보이기도 합니다.
자세 반사 이상은 보통 "잡아당기기 검사"로 알아보는데 파킨슨병 이상이 오면 한두 발자국 앞뒤로 물러서고, 진행될수록 균형을 유지 못하기도 합니다.
그리고 몸 전체가 한꺼번에 움직이는 온몸 현상이 나타나게 되는데 예를 들어 의자에 앉을 때 부드럽게 구부리면서 앉는 게 아니라, 덜퍼덕 하면서 한순간에 몸을 뒤로 앉는 현상이 나타납니다. (초기가 아닌 진행될 때 주로 관찰됨)
보행의 이상
파킨슨병의 보행은 초기에 보폭이 좁고 다리를 끌면서 느린 속도로 움직이며, 팔의 움직임이 없는 것을 특징적으로 합니다. 점차 진행되면서 종종걸음을 하면서 앞으로 넘어질 것같으며, 점차 속력이 빨라지는 가속 보행 (festinating gait)를 하며 결국에는 전혀 보행을 할 수 없는 상태로 진행됩니다.
25초부터 잠깐만 보시면 됩니다.
얼어붙은 몸 현상 (freezing)
움직이려 할 때나 혹은 움직이는 중간에 갑작스럽게 몸이 움직여지지 않는 현상을 말합니다.
주로 넓은 장소에서 좁은 곳으로 이동하거나, 일하다가 전화가 오거나, 다른 사람이 불러서 그곳으로 움직이려 할 때 잘 나타나고, 뒤돌아서서 걸으려고 할 때, 신호등에서 멈췄다가 다시 걸어 가려고 할 때 나타나며, 환자들은 발이 바닥에 붙어 있는거 같다고 이야기 합니다.
초기 파킨슨 환자에서는 잘 나타나지 않으며, 진행성 파킨슨병 환자나 다른 파킨슨 증후군 환자에서 나타납니다.
극복하는 방법을 환자분에게 교육하여야 하는데, 예를 들어 길에서 이와 같은 현상이 나타나면 보도블럭의 경계선을 쳐다보고, 그 경계선을 한 발짝 건너 뛰게 하여 넘어가는 방법을 사용하거나, 행진곡과 같은 음악의 리듬에 맞춰 한 발짝씩 움직이게 하는 방법 등이 있습니다.
비 운동성 증상 (non motor symptoms)
파킨슨 병의 비운동선 증상은 비교적 흔하지만, 잘 발견하지 못해서 제대로 치료를 받지 못하는 경우가 흔합니다.
인지 기능의 장애 및 정신증상
인지 기능의 장애나 정신 증상의 경우는 흔하며, 운동 증상만큼이나 치료를 어렵게 만들고 장애를 초래합니다.
파킨슨 환자에서의 치매의 유병률은 20-30% 정도로 알려져 있습니다.
"피질하 치매(subcortical dementia)"를 보이는데 사고의 흐름이 느려지고, 수행능력의 장애, 공간 지각력의 장애가 잘 나타나며, 언어기능은 건재하여 언어 상실증은 드문것이 특징입니다.
위와같은 인지기능의 장애와 치매는 연령이 많고 우울증상이 동반된 경우에 더 많이 발생합니다.
우울증은 파킨슨 병 환자의 30-60% 정도에서 나타나며, 감정의 불쾌감, 염세적인 생각, 슬픈 감정과 동반되어 흥분성을 주로 보이며, 자책감 실패감, 죄의식과 같은 감정은 흔하지 않습니다.
환각이나 망상 등 정신 증상이 나타날수도 있는데 이는 파킨슨병 자체에 의해 나타날 수도 있고, 약물에 의해서도 발생할 수 있습니다.
대표적으로 항콜린성 약물이나 도파민 수용체 효현제 (dopamin receptor agonist), 레보도파 모두 정신 증상을 일으킬 수 있습니다.
수면장애
낮에 많이 졸림을 호소하는 경우가 많으며, 잠들기가 힘들다거나 빠른 안구 운동 수면 행동 이상증(REM sleep behavior disorder) 등이 나타날 수 있습니다.
자율신경계 이상 증상
배변이나 배뇨의 불편감이 가장 흔하며, 기립성 저혈압증, 성 기능의 장애 등이 올 수 있습니다.
기립성 저혈압증(일어날때 순간적으로 어지러운 증삼) 은 병 자체에도 올 수 있지만, 사용하는 도파민 수용체, 레보도파 약물에 의해서도 발생할 수 있습니다.
과다하게 땀을 많이 흘리는 경우에는 레보도파 약물을 줄이고, 도파민 수용체 약물을 추가하거나, 베타 차단제를 사용하는 것이 좋습니다.
감각증상
파킨슨병은 말초신경에는 특별한 이상을 일으키지는 않지만, 환자들은 여러 가지 감각증상을 호소하는데, 보통 저린 느낌이나 통증, 근육의 시린 느낌, 화끈거리는 느낌 등을 호소하는데, 약 40%에서 감각 증상이 있다고 합니다.
감각 증상은 파킨슨 병의 어떠한 단계에서도 일어날 수 있으며, 투여 약물과 무관하게 나타납니다.
파킨슨의 병기
임상 증상의 진행 정도에 따라 Hoehn 과 Yahr 가 제시한 병기를 주로 사용합니다.
파킨슨 병의 감별진단
위와 같은 임상 증상을 보일 수 있는 파킨슨 증후군은 크게 4가지로 분류할 수 있습니다.
1. 특발성 파킨슨병 - 일반적으로 생각하는 파킨슨
2. 약물, 뇌혈관질환, 뇌 수두증과 같은 기질적 요인에 의해서 발생한 2차성 파킨슨 증후군
3. 일반적 파킨슨 증상 외 다른 특징적 임상 증상이 동반되어 파킨슨 치료 약물에 증상 호전이 없는 파킨슨 복합체 증후군 (parkinson plus syndrome)
4. 유전적 신경계 질환에서 파킨슨 증후군의 증상이 동반된 경우
그리고 수전증이라 불리는 본태 떨림 (essential tremor) 과도 구별해야 합니다.
2차성 파킨슨 증후군과의 감별
기저핵이나 연결되어 있는 구조물에 손상을 주어서 기능장애를 유발하고, 파킨슨 증후군을 일으키는 여러가지 경우들을 말합니다.
1) 약물 유발성 파킨슨 증후군 (drug induced parkinsonism)
2차성 파킨슨 증후군 중에서 가장 흔한 경우로, 파킨슨 증후군의 증상을 보이는 환자에서 정확한 병력 청취가 꼭 필요합니다.
항 도파민성의 항 정신성 약물이나, 항 구토제로 사용하는 약물들 (metoclopramide), 장운동 촉진 약물 (levosulpride), 칼슘 이온 통로 차단제, 콜린성 약물 (donepezil), 선택적 세로토닌 재흡수 억제제 (SSRI) 발포인산(valproic acid), 페니토인 (phenytoin) 과 같은 항전간제, 아미오달론 (amiodarone) 과 같은 항부정맥 약물 등이 파킨슨 증후군을 일으킬 수 있습니다.
처음 나타나는 증상이 동작이 느려지는 경우가 많으며, 대칭성의 자세성이나, 활동시 떨림을 보이는 경우가 많습니다.
일측성으로 안정 시 떨림을 보이는 파킨슨병과 차이가 있으며, 고역가의 항정신성 약물을 사용한 경우 많이 발생하며, 약물 중단 후 증상 소실 까지는 약 수주에서 6개월 정도까지 소요됩니다.
2) 뇌외상성 파킨슨 증후군(post traumatic parkinsonism)
기저핵 및 그 연결 회로에 뇌손상이 가해진 경우에 발생할 수 있습니다.
외상성 뇌 손상이 있으면서 다른 구조물에 손상이 동반된 가능성이 있으므로, 댜른 신경학적 결손이 동반된 경우가 많습니다.
특히 권투선수 무함마드 알리가 파킨슨병의 증상을 보임으로써 많은 관심을 가지게 되었습니다.
권투선수의 만성 뇌병증의 경우에는 대부분 서서히 증상이 나타나며, 반복적인 잦은 두부 외상의 축적 효과에 의한 것으로 생각됩니다.
임상 증상으로는 치매, 파킨슨증후군, 조화 불능 (ataxia), 말더듬증 (dysarthria) 등이 나타납니다. 안정 떨림도 잘 나타나며, 도파민 치료에 반응이 있을 수 있으므로 시도해 보아야 합니다.
3)감염
감염 후 발생한 파킨슨 증후군이 수십 년 전에는 흔하였으나 최근에는 증례가 잘 없습니다. 후천성 면역 결핍증, 크로이츠펠트-야콥병 (Creutzfeldt-Jakob disease) 등이 원인이 될 수 있습니다.
4) 뇌혈관성 질환
과거에는 비교적 흔한 원인으로 생각되었지만, 미국 미네소타의 역학 조사에 따르면 전체의 약 1%미만으로 발표되었습니다.
진단은 갑작스러운 발생이나, 한 단계씩 악화되는 과정을 보이는 것을 특징으로 하며, 이와 같은 임상적 소견을 방사선적 소견보다 중요시합니다. 일반적으로 다른 신경학적 이상 증후를 동반하는 경우가 흔합니다.
MRI에서 기저핵 부위에 다양한 열공경색이 있으면서 임상적으로 파킨슨 증후군의 양상을 보인다면 진단에 어려움이 있을수 있으며, 이럴 때에는 레보도파를 투여하여 현저한 호전이 있다면, 파킨슨 병의 가능성이 높아 보입니다.
5) 뇌수종
정상압 뇌수두증 (normal pressure hydrocephalus)와 파킨슨병은 60세 이후에 비교적 흔히 나타나며, 증상이 많이 겹치는 점을 보입니다. 뇌실의 확장이 대뇌피질의 위축에 비해 심한경우, 정상압 뇌수두증을 생각할 수 있는데 임상적으로 다음과 같은 차이를 보입니다.
정상압 뇌수두증은 인지기능의 장애나 요실금이 조기에 나타나며, 파킨슨 병에서는 이런 임상적 양상이 늦게 나타납니다. 정상압 뇌수두증의 보행은 넓은 보폭의 보행을 보이며, 팔 흔들면서 걷는 것(arm swing)이 유지되는 것이 특징인데, 이유는 상지는 잘 침범하지 않는 특징이 있기 때문입니다.
이러한 경우 뇌척수액을 약간 뽑아내고 나면 임상적 호전을 보이는 것을 특징으로 합니다 (약 50ml 이상을 빼내고 나서 3시간에서 3일정도 관찰해야합니다)
6) 독성 물질
망간, 일산화탄소, 시아나이드, 이황화탄소, 메탄올 등이 원인 물질이 될 수 있으며, 농약으로 사용되는 살충제, 신나 등이 원인이 될 수 있습니다.
파킨슨 복합체 증후군과의 감별
파킨슨 복합체 증후군은 파킨슨 증상 외에 안구 운동의 장애 및 보행장애가 현저한 진행성 핵상 마비, 자율신경게 장애, 보행장애가 현저한 다발 신경계 위축증, 행위상실증이나 언어 상실증, 피질성 감각소실 등과 같은 대뇌 피질 증상이 현저한 피질-기저핵 변성 등이 있습니다. (어렵습니다- 그냥 이런게 있다 정도로만 이해하시고 넘어가시죠)
감별 진단의 핵심은 다음과 같습니다.
첫째, 파킨슨 복합체 증후군의 경우에는 치료약인 레보도파에 반응을 보이지 않으면서 파킨슨 증후군의 증상을 보이는것
둘째, 증상의 악화 속도가 빠릅니다.
파킨슨 병의 경우 처음 증상의 발생으로 부터 약 10-20년의 질병의 진행기간을 보이는데, 파킨슨 복합체 증후군의 경우 10년 이내에 독립적인 생활이 힘들정도로 악화됩니다.
레보도파에 대한 반응성은 외래에서 1일 레보도파 150-300mg 를 나누어 투여하여 1-2주 후에 호전이 있는지 확인하는 방법도 있습니다.
본태 떨림과의 감별
본태 떨림과 파킨슨 병 모두 떨림이 나타나기 때문에 감별이 쉽지 않습니다.
동작의 느려짐이나 뻣뻣함과 같은 특징적인 증상이 있는 경우에는 구별이 쉽게 되지만, 다른 증상이 확연하지 않으며 안정시 떨림과 자세성 떨림이 모두 나타나는 경우에는 쉽게 구별되기가 힘듭니다.
일반적으로 본태 떨림은 양손 모두에 떨림이 나타나지만 파킨슨 병의 경우에는 한쪽에만 나타나거나 양측 모두 나타나도 한쪽에 더 심한 떨림을 보입니다.
본태 떨림의 경우 자세성 떨림으로 가만히 있을때는 안 떨리다가 글씨를 쓰거나, 숟가락, 젓가락질을 할 때 떨림이 확연하게 나타나는 특징을 보입니다. 본태 떨림은 가족력이 있는 경우가 많습니다.
파킨슨 병의 치료
일반적으로 치료는 약물치료와 운동 요법 그리고 수술적 치료로 나누어 볼 수 있으며, 최근에는 신경세포 이식 치료법이 사용되고 있습니다. 여기서는 일반적 치료 원칙과 약물 치료의 실제에 대해 설명해보고자 합니다.
1. 일반적 원칙
첫 째는 환자를 가능한 오래 독립적인 생활이 가능하도록 유지하라는 것입니다.
둘 째는 환자의 증상, 기능, 직업, 가정이나 사회 생활을 고려하여 치료로 얻을 수 있는 장점과 치료로 인한 부작용이나 향후 발생할 수 있는 문제점을 잘 고려하여 치료하는 "치료의 개별화"를 하는 것입니다
예를 들어 레보도파는 5년이상 사용하면 약물의 부작용의 가능성이 높기 때문에 65세 미만이라면 다른 치료 약물을 먼저 사용하는 것을 고려해야 하는 것이며, 같은 나이라도 직업이나 일상 생활에 지장 없으면 신경 보호 약물만 투여하면서 효과를 관찰해보기도 합니다.
반면에 증상으로 인해 정상적 직업 생활이 안되면 대증치료 약물을 조기에 사용하는 것을 고려할 수 있습니다.
셋 째는 신경 보호 효과가 있다고 증명된 약물이 있다면 사용을 검토하라는 것입니다.
항산화물 이외에 항염증작용의 약물, 신경보호인자, 세포고사(apoptosis) 억제 약물, coenzyme Q 등이 시도 되고 있습니다.
넷 째는 활동성을 가지고 자주 움직이시도록 용기를 주는 것입니다.
환자는 운동증상으로 인해 움직임이 점점 더 없어질 수 있으므로 규칙적인 운동을 하도록 유도하는 것이 중요하며, 맨손체조와 같이 온몸을 펴 줄 수 있는 운동이 좋습니다.
식사는 특별히 제한할 필요는 없으나 레보도파를 오래 복용한 경우 약물에 대한 반응이 일정하지 않을 수 있는데, 이런 경우에는 단백질 섭취를 줄이나거, 낮에는 고단백 식이를 주는 방법을 사용하기도 하며, 식사 전에 약물 투여 하는 방법을 고려하여야 합니다.
심리적 안정이 필요하며 병의 경과에 대한 설명을 해주고, 환자 동호회에 가입하여 서로에 대한 의견을 나누고 동질감을 느낄 수 있도록 해주는 게 도움이 되겠습니다.
2. 약물치료
대표적 약물로는 레보도파 제제 외에 도파민 수용체 효현제 (dopamin receptor agonist) B형 단가아민 산화 억제제, COMT 차단제, 항콜린제, 아만타딘, 아데노신 수용체 억제제등이 있습니다.
파킨슨 병의 약물 치료는 의사들 사이에서도 다른 의견을 보이는데 일반적인 견해는 다음과 같습니다.
첫째, 레보도파가 치료에서 가장 효과적인 대증 치료 약물이다 (대증치료는 증상을 호전시켜주는 치료)
둘째, 레보도파 치료를 받는 파킨슨 병 환자는 결국 약물 반응이 일전하지 않고 약물 치료 효과가 떨어지는 현상 (flutuation) 이나 약물에 의한 이상 운동 항진 증상 (dyskinesia) 을 겪게 된다.
셋째, 도파민 수용체 효현제 (dopamin agonist)는 레보도파와 함께 보조 치료약물 (adjuctive therapy) 로 사용될 때는 가장 효과적이나, 어떠한 치료도 받지 않는 초기 환자에서는 레보도파 치료보다 효과가 적습니다.
그렇지만 최근 신경보호 효과라는 측면에서 초기환자에서 단독으로 투여되기도 합니다.
치료 약물의 실제
작용 기전에 따라 몇가지로 구분할 수 있는데 첫째는 도파민 신경계를 보충하는 치료로 부족한 도파민을 보충하거나 도파민 수용체 효현제를 사용하는 것입니다.
둘째는 셀레질린 (selegiline)으로 대표되는 신경 보호 작용 (neuroprotective fuction)을 가지는 약물을 사용하는 것입니다.
셋째는 항콜린성 약물, 아만타딘 (amantadine)등과 같은 보조 약물의 사용입니다.
(1) 셀레질린 (selegilline)
셀레질린은 도파민 대사효소 하나인 B형 단가아민 산화제 (MAO-B) 효소를 억제하는 약으로 레보도파 약물 작용 시간을 연장시키는 목적으로 소개되었던 약물입니다.
하지만 보조적 작용 이외에도 도파민의 대사로 생기는 신경독성물질의 생성을 막음으로써 신경세포 손상을 막는 보호작용 (neuroprotective fuction) 이 있다고 알려저 있으나 논란이 있습니다.
초기 환자에서 주로 사용되며 일반적으로 5mg 씩 하루에 두번 투여합니다.
부작용으로는 불면증을 초래 할수 있어서 아침, 점심으로 투여하며, 세로토닌 선택성 재흡수 억제제 (SSRI) 계통의 항우울증 약물과 병합할경우 세로토닌 증후군과같은 부작용이 있으므로 같이 사용은 조심해야합니다.
(2) 항 콜린 약물 (anti chollinergic drug)
주로 떨림을 경감시키는데 효과가 있으며, 줄무늬체(striatum) 내에서 콜린성 신경세포의 작용을 억제함으로써 효과를 나타냅니다.
떨림이 주가되는 초기환자에서 사용함으로써 레보도파 약물 사용의 시기를 늦추는데 도움이 됩니다.
부작용은 입마름, 배뇨 배변의 장애, 중추성 증상으로는 인기기능의 장애나 심한경우 섬망 (delirium)에 빠지는 경우도 있으므로, 65세 환자에서 사용은 조심해야합니다.
주로 사용되는 약물은 trihexin, cogentine 이며 각각 1mg, 0.5mg 으로 시작하여 5mg, 4mg 정도까지 증량할 수 있습니다.
(3) 아만타딘 (amantadine)
본래 항바이러스제로 계발 되던 약물로 도파민 신경 종말에서 도파민 분비를 촉진 시키는 효과와 항 콜린 효과가 있어 파킨슨병 환자에서 사용되고 있습니다.
최근에는 NMDA 수용체에 길항작용이 있어서 레보도파에 의한 이상 운동을 보이는 진행성 환자에서 도움이 됩니다.
약 2/3의 환자들에서 임상적 호전이 있는 것으로 알려져 있으며, 피부에 그물 모양의 푸른 반점이 생기는 경우, 발목의 부종 등의 부작용을 보이기도 합니다
(4) 레보도파
레보도파는 도파민의 전구 물질로서 파킨슨병 치료에 가장 대표적인 약물이면서 가장 효과적인 약물입니다.
사용되는 약물은 시네메트 (sinemet)이나 마도파 (madopar) 가 사용됩니다.
약물의 작용시간 및 지속시간에 따라 표준형 및 즉시형, 서방형 제제 3종류로 있습니다
레보도파는 가장 좋은 대증 치료 약물로 생각되지만, 레보도파 자체가 도파민성 신경세포의 손상을 촉진시킨다는 레보도파 독성으로 인해 투여시기에 대해서 많은 이견이 있습니다.
따라서 60세 미만이거나 일상 생활에 큰 지장이 없는 초기 환자에서는 투여를 보류하거나, 사용하더라도 적은 용량을 사용합니다.
하지만 보행장애나 자세 불안정이 확연한 진행성 환자의 경우에는 사용을 주저 할 필요는 없습니다.
실제 사용은 환자에 따라 효과를 보이는 가장 적응 용량을 유지하는 것으로 보통 1일 레보도파 75~150mg (1회 투여량은 25-50mg)을 3-4회 나누어 투여하며 환자의 증상 호전을 보면서 1주일 간격으로 증량시킵니다.
부작용으로는 구역감과 같은 소화기 증상이 나타날수 있으므로, 초기에는 식사와 같이 드시게 할 수 있으나, 사실 식전에 투여하는 것이 흡수에 더 좋습니다.
레보도파의 흡수는 상부 소장이므로 음식물과 같이 먹으면 위에서 소장으로 배출 시간이 지연 될 수 있기 때문입니다. 돔페리돈 (dopamin receptor antagonist) 와 같이 투여함으로 소화기 부작용을 조절 할 수 있습니다.
단기적 부작용 말고도 수년 동안 복용 후에 생기는 부작용이 나타 날 수 있습니다.
처음 약을 먹었을때는 반응이 매우 좋으며, 환자의 증상은 잘 유지 되는데 이를 허니문 시기 라고 합니다.
이 시기가 지나면 환자는 점차 약의 반응이 약해지는 것을 느끼게 됩니다. 즉 약물 반응의 변동이 생깁니다. 그러기도 하고 레보 도파를 누여하면 과다하게 이상 운동 (levodopa induced dyskinesia) 등이 증가하는 경우도 있습니다.
이럴때는 약물의 종류 및 용량을 재 조절하거나 COMT 차단제와 같은 새로운 약물을 추가적으로 사용함으로 조절합니다.
(5) 도파민 수용체 효현제 (dopamine receptor agonist)
레보도파 다음으로 효과적은게 도파민 수용체 효현제인데, 증상을 좋아지게 하는 것 뿐만 아니라, 신경 보호 효과도 있다고 합니다. 근거는 도파민 수용체에 작용함으로 도파민성 신경 세포에는 영향을 주지 않으므로, 도파민의 새로운 합성과 분해 속도를 증가하거나, 양을 증가시키지 않으므로, 도파민이 분해되면서 발생하는 신경독성 물질의 양이 감소하기 때문에 효과가 있다고 합니다.
또한 레보도파의 용량을 줄일 수 있어서 장점이 있습니다.
실제로의 사용은 다음과 같습니다.
레보도파의 사용을 지연시키기 위해서 증상이 심하지 않지만 일상 생활에 다소 불편을 느끼는 비교적 젊은 초기 환자에서 단독요법이나 셀레질린, 아만타딘 혹은 항콜린제와 함께 투여합니다.
혹은 레보도파의 장기적 사용시 올 수 있는 부작용을 예방하기 위해 초기 환자에서 레보도파와 도파민 수용체 효현제를 함께 투여하는 방법을 이용할수 있습니다.
보통 사용되는 약물은 브로모크립틴 (팔로델), 페고라이드, 로피니롤(리큅), 프라미펙솔(미라펙스) 등이 있으며 주사제인 아포몰핀이 있지만 우리나라에서는 사용이 안되고 있습니다.
결론
파킨슨병은 동작이 느려짐과 떨림, 경축을 주된 특징으로 하지만, 이 외에도 자세의 이상, 보행의 장애를 보이기도 하며, 운동 증상 이외에 인지 기능의 장애나 정신증상, 감각의 이상과 같은 다양한 임상적 특징을 보이는 퇴행성 신경계 질환입니다. 이런 특징으로 인하여 잘못 진단되는 경우도 많습니다.
유병률은 60세 이상의 노인 인구에서 1% 이상으로 알려져 있으며, 노인 인구 증가로 인해 점차 환자가 증가할 것으로 생각됩니다. 레보도파 제제의 사용 이후 도파민 수용체 효현제, B형- 단가아민 산화 억제제, COMT 차단제, 항콜린제, 아만타딘, 아데노신 수용체 억제제 등의 약물 치료가 이루어 지고 있으며, 약물 치료에 부작용이 발생하거나, 합병증이 동반된 경우에는 수술적 방법이 이루어지고 있습니다.
저도 떨림 및 하지 불안 증후군 환자를 많이 보다 보니, 신경계 약물들을 주로 쓰지만, 60대가 넘으신 분들을 보다 보면 파킨슨병이 의심되는 분들도 계시고, 파킨슨병으로 타병원에서 치료 받는 분들도 많이 계십니다.
파킨슨병의 치료 및 특징, 약물의 특징 들을 잘 알고 있어야 증상의 변화 및 부작용 들에 대해 대처할 수 있겠다 라는 생각이 들며, 다시 한번 공부하는 시간이 되었습니다.
떨림, 감각이상, 보행 장애, 균형 장애 증상이 있으시면 가까운 주치의 선생님과 상담해 보셔도 좋을것 같습니다.