드퀘르벵 손목건초염
de quervain

 

 

안녕하세요 탄탄신경외과 재활의학과의 전문의 김종우 원장입니다.

외래에서 젊은 여성분이 손목 엄지 쪽 힘줄 부위가 조금만 써도 아프시다면서 내원하시는 경우가 많습니다.

이런한 경우 드퀘르벵 손목힘줄염, 손목건초염 de quervain's disease 등으로 불리는 질환이 의심됩니다.

 

 

임상증후군

드퀘르벵 건초염은 요골경상돌기 (styloid process)에서 장무지 외전근 (Abductor pollicis longus) 및 단무지신근 (extensor pollicis brevis) 건에 염증과 부종이 발생한 것이 원인입니다. 
 

 

이는 종종 반복적인 꼬이는 동작에 의해 건에 손상이 생긴 결과입니다.

염증과 부종이 반복되면 만성화되며, 건막이 두꺼워지게 되고 수축이 발생하게 됩니다.  

 

힘줄이 건초 (sheath)내에서 잡혀 엄지가 걸리게 되는 증상도 있을 수 있고, 첫 번째 중수골의 관절염이나 통풍이 드퀘르벵 병과 같이 동반되는 경우도 있습니다. 

 

주로 악수하기 및 회전력이 많이 필요한 손목의 사용 (예를 들어 아이스크림 퍼기, 주방기구 들기, 아이 안아주기) 등과 같은 반복 활동을 많이 하는 환자에서 발생합니다.

 

드퀘르벵 건초염은 명백하게 선행 손상이 없이도 발생할 수 있습니다.
 

비틀기 및 엄지 사용이나, 무거운것을 많이 들거나 아이를 안아주는 행동을 하고 발생합니다.

드퀘르벵 건초염 통증은 요골 부위 원위부에 위치하며, 통증은 지속적이며 뻐근하고 찌르는 듯한 통증의 양상입니다.

 

손목을 새끼손가락 쪽으로 꺾을 때 (내측으로) 통증을 유발하며, 엄지손가락을 구부리거나  엄지를 사용하여 잡을 때 (pinch grip)통증이 심해지는 경향을 보이며, 환자는 컵을 들 때 힘이 든다든지, 드라이버를 돌리기 어렵다고 합니다.  통증이 심해서 수면장애도 일반적으로 나타나기도 합니다.

 

징후 및 증상

환자 검사상 손목 엄지 부위를 누를 때 통증이 심하고, 원위부 요골을 따라서 힘줄과 건초(sheath) 부위에 누를 때 통증 및 약간의 붓기가 관찰될 수 있습니다.

 

드퀘르벵 건초염을 가진 환자분은 엄지를 굽히거나 신전할 때 힘줄이 삐걱거리는 듯한 느낌을 많이 호소하십니다.

 

통증 때문에 엄지손가락을 구부리거나 펼 때 범위가 줄어드는 양상을 보이며, 심해지면 약간씩 걸리는 듯한 느낌을 받을 수도 있습니다.

 

특징적인 검사로는 finkelstein 검사가 있는데 이는 환자의 전완을 고정시킨 채로 엄지를 손가락 사이에 쥐고 손목을 힘을 줘서 손목(척골) 쪽으로 다음과 같이 구부리면 통증이 심하게 유발될 수 있습니다

 

이러한 통증이 유발될 때 드퀘르벵 건초염임을 예상할 수 있겠습니다.

finkelstein test 양성 (드퀘르벵 건초염 검사)

검사

진단은 일반적으로 임상에 근거해서 확인할 수 있습니다만, 좀 더 확실한 것은 MRI를 찍어서 건초 부위에 염증을 확인할 수 있습니다.

MRI 상 APL EPB 힘줄 근처에 신호가 증강된것을 보이죠?

근전도 검사는 드퀘르벵병과 경추 신경의 눌림(목디스크)로 인한 통증을 감별할 수도 있고, 손목 부위가 눌려서 손등 부위 감각이 떨어지는 Cheralgia paresthetica  질환을 감별할 수 있겠습니다.

 

숨겨진 관절염이나 다른 질환을 감별하기 위해 x-ray를 확인해 보는 게 꼭 필요합니다.
 

 

세균성 염증이 의심이 된다면 혈액검사 (CBC, ESR, uric aic, ANA, CRP 수치) 등을 확인해 볼 수 있겠습니다.

 

초음파 검사로 건초 주위의 부종을 확인할 수 있겠습니다 (halo sign- 태양 주변에 뿌옇게 빛나는 것처럼 초음파 상에서도 주위가 붓고 뿌옇게 보이는 증상을 말함)

EPB APL 주변에 halo sign 이 관찰되기도 합니다 (태양 주변이 빛나는 듯한 양상)

 

감별진단

외측 전완 신경의 포착(눌림) - lateral cutaneous nerve entrapment

cheralgia paresthetica - superficial radial nerve 눌림
 

첫 번째 중수골의 관절염

통풍

C6-C7번 목 디스크 

등의 증상이 드퀘르벵 병의 증상과 비슷할 수 있습니다.

 

치료

드퀘르벵 힘줄 염에 의한 통증과 기능 제한에 대해 일차적인 치료는 진통소염제 복용, cox-2 억제제의 투여 및 물리치료를 병행하는 것입니다.

 

국소 부위에 온열찜질 및 냉찜질을 하는 것이 좋고, 환자 증상을 악화시킬 수 있는 반복적인 활동은 피하는 것이 좋습니다.

 

일상생활 시에는 엄지를 고정시키는 부목인 thumb spica 를 착용하기 힘들다면, 밤사이에 엄지를 부목고정시킨다면 자다가 깨는 통증을 줄일 수 있어서 추천합니다.
 

이러한 치료에 반응하지 않을 경우에는 좀 더 적극적인 치료가 필요로 합니다.

 

체외 충격파 치료는 건초 주위에 초음파로 충격을 줘서 혈관의 신생, 염증을 줄여주는 효과가 있어서 많이 사용됩니다. 

젤을 발라서 초음파로 충격을 주면 염증이 사라지는 원리입니다.

주사치료에는 두 가지 방법이 있는데 하나는 국소 마취제에 항염증제를 혼합하여 26 게이지 정도 되는 주사로 넣어주는 방법이 있습니다. 초음파 유도하 주사치료를 하면 안전하게 용액이 힘줄 내로 들어가는 것을 예방할 수 있습니다. 

 

또 한 가지 방법은 건초염 주변에 대해 PDRN 주사제제를 주어서 만성화된 건초염의 염증을 줄이고, 건을 재생시켜주는 치료를 할 수 있습니다.   

 

항 염증 치료보다는 빠르게 통증을 줄여주지는 않지만, 여러 가지 치료를 해도 자꾸 재발하는 분에게서 효과적일 수 있어서 최근에는 자주 사용됩니다. 

초음파를 보면서 건초 (sheath)에 뿌려줍니다

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국내에서는 팔꿈치 외에는 잘 사용되지 않지만 본인의 혈액을 채취하여 원심분리기에 넣고 혈장에서 채취한 PRP(platelet  rich plasma)를 이용한 프롤로 치료도 해볼 수 있겠습니다. (단점은 국내에서는 팔꿈치 통증에만 인정비급여가 되는 것으로 알고 있습니다. ) - 저희 병원도 이 프롤로치료를 할까 말까 고민중입니다. 

여기 까지가 교과서 적인 내용에 제 의견을 조금 붙여서 질병에 대한 개론을 조금 설명드렸구요.

 

드퀘르벵 병에 대해 몇 가지 논문이 있어서 설명드려볼까 합니다.

 

2012년 드퀘르벵 병에 대한 리뷰 논문입니다. 초음파 검사자가 검사 시에 꼭 알아야 할 것이라고 제목이 붙여져 있네요.

 

외래에서는 MRI를 쉽게 찍을 수 없으니 x-ray 후에 보통 연부 조직을 검사하기 위해 초음파 검사를 하죠.

 

임상증상으로 확인하기에는 finkelstein 검사 및 eichoff's test 를 시행하기도 합니다.

초음파상 진단
 

 

환자가 편안한 자세로  취하고 손목의 척골 (내측) 부위를 평편한 바닥에 대고 엄지 손목 쪽에 힘줄을 잘 볼 수 있게 초음파 초점을 맞춥니다.

 

충분히 젤을 바르고 나서 1구역 (first compartment)를 보기 위해 프루브를 가로로 대고(직각)  2번째 구역부터 해서 천천히 첫 번째 구역으로 옮깁니다.

 

Extensor pollicis brevis (EPB) 및 Abductor pollicis longus (APL) 가 1구획에 들어가 있습니다. 

1구획에서는 APL 이 EPB보다 약간 두껍게 보입니다.  

 

활액막 (synovial sheath)는 힘줄을 싸고 있는 음영의 얇은 막이라고 보시면 됩니다.

초음파상에서는 힘줄 활액막염은 두꺼워져있으며, 저음영으로 (hypoechogenecity) 관찰됩니다.  (그림2)

힘줄 주위의 저음영으로 활액막이 두꺼워진것을 관찰할 수 있습니다 (ar-radial artery)

수학적으로 몇 mm 두꺼워져있다고 하기보단, 주관적인 느낌이 중요합니다. 왜냐하면 힘줄 주위 막이 1mm 이하로 아주 얇기 때문에 측정하기가 곤란할때가 많습니다.
 

 

애매한 경우에는 반대쪽 손과 비교하여 관찰하는 게 도움이 되기도 하며, 아래처럼 관절염이나 골극이 관찰되기도 합니다. (그림3)

흔하지는 않지만 힘줄 주위 활액막이 정상두께를 보이지만, 활액막의 액체로 인해 부어 있는게 관찰되기도 합니다. (그림4)

해부학적으로 보면 이러한 질환이 잘 생기는 원인은 공간이 감소하며, 둘째는 구획 물 안에 내용물이 증가하는 양상을 보여줍니다.

 

절반 이상에서 활액막의 격막은 관찰됩니다. APL 을 담는 복부 쪽 (ventral) 큰 공간 및 EPB 등 쪽 (dorsal) 작은 공간으로 나눌 수 있으며,  격막이 나눠저 있음으로 해서 불완전한 힘줄막염이 일부공간에서만 발생할 수도 있습니다.

APL의 부분적 힘줄( accessory tendon) 이 있는 경우에 활액막염이 자주 온다고 알려져 있으며,  styloid process로 부터 distal 로 갈수록 눈에 잘 띄지는 않습니다 (그림6)

근위부에서 활액막의 염증이 보이며(두꺼워짐), 먼쪽으로 갈수록 APL 이 분산되어 있다.

추후 후속 검사
 

외래에서 많은 환자가 호전되어 나와 후속검사를 진행하지는 않았으며 필자 경험적으로는 치료 후 증상이 호전된 경우에는 후속 검사가 필요가 없었으며, 증상이 없는 경우에도 검사를 했을 때 활액막염이 있다고 하면 증상이 지속되는 경우가 있었습니다.

건초의 두꺼워짐은 염증에 대한 과정이 아니라 퇴행성 변화입니다.  

치료는 해부학적 변화를 되돌리는 게 목적이 아니라, 증상을 호전 시키고, 앞으로의 진행을 막아주는데 힘써야 합니다.
 

필자의 경우 수술 후 결과가  건초의 두꺼워짐이 재발 하지 않음으로 좋은 결과를 보였습니다.
 

는 수술한 결과인데 활액막의 두꺼워짐 없이 유지되는 것을 관찰함

B

결론

손목 1구획의 흔한 염증으로 원인은 잘 밝혀진바 없지만, 환자에서 초음파로 검사해 본 결과 처음에는 염증으로 시작해서 나중에는 퇴행성 변화로 관찰됩니다.
 

 

초음파상 격막이 있거나, 부 힘줄이 APL에 있다면 치료에 반응을 안 할 수도 있으며, 좀 더 적극적인 치료를 필요로 할 수 있겠습니다.

 

드퀘르벵병 (손목 건초염) 은 누적된 사용으로 오며, 초음파 검사는 퇴행성 변화를 확인하는 데 도움이 되겠습니다.

 

자꾸 증상이 재발할때는 항 염증 치료가 아니라 재생치료가 필요할 수도 있겠습니다. 혹시나 지속적으로 아프시면 담당 의사와 상의해 보는 것도 도움이 되겠습니다.