세버씨병
sever's disease
어제는 축구 선수를 준비하는 9세 남자아이가 4-5일 전부터 심해지는 발뒤꿈치 통증으로 내원하였습니다. 원래는 우측 발뒤꿈치 부위가 아파서 타병원 갔을 때 아킬레스 건염이라고 이야기 듣고 물리치료하고 약 먹고 좋아졌다고 했는데 4-5일 전부터 좌측 발뒤꿈치가 아파서 오셨다고 합니다.
'만 9세 남자 환아, 운동선수'라는 말을 듣고 발뒤꿈치를 만져봤더니 아킬레스 붙는 부위보다도 발뒤꿈치 부위 전반적으로 통증이 있다고 합니다.
x-ray상 우측 발뒤꿈치에 비해 좌측 발뒤꿈치 Apophysis에 라인이 많이 간 게 보입니다.
세버씨병(종골 골반염, 시버병)이 의심되는 상황입니다.
오늘은 세버씨병에 대해 조금 알아보겠습니다.
2008년 Journal of the American Podiatric Medical Association 발표된 논문
교과서에는 세버씨병에 대해 잘 나온 게 없어서 이 논문을 참조하여 말씀드려보겠습니다.
세버씨병은 발꿈치뼈(종골-calclneous) 골단의 염증으로 종골 골단은 아킬레스건이 붙는 연골 성장의 중심입니다. 세버씨병은 골단이 당겨져서 발생한 물리적인 염증이 원인이 됩니다.
주로 10-12세 활동성이 좋은 남아에서 발생하며, 스포츠 시즌이 시작되면 발생 빈도가 높아집니다.
급성장기를 거치며 한쪽 발 혹은 양측 발의 골막 부위에서 통증이 발생합니다.
환아들은 발을 발등 쪽으로 치켜들 때 통증 때문에 힘들며(배굴dorsiflexion) 활동을 할수록 통증이 심해집니다. 운동을 하다가 통증이 심해서 쩔뚝거리기까지 합니다.
통증의 부위는 다양하지만, 발꿈치의 바깥 아랫부분(골막이 있는 부위)에 주로 통증이 있습니다.
많이들 성장기에 발생하는 아킬레스 건염 혹은 아킬레스 점액낭염으로 진단되기도 하지만, 사실은 그것과는 다르게 발뒤꿈치 아래쪽 통증이 유발됩니다.
주로 트랙 운동이나 field 운동 (농구, 축구, 육상, 하키 등)에서 호발하며 쉬다가 발을 디딜 때 통증이 심합니다.
유병률은 청소년 근골격계 통증으로 찾아온 환자의 약 2-16%로 알려져 있으며 스포츠의학 클리닉에서 발표된 것이기 때문에 일반 환자의 유병률은 아주 낮을 거라 생각됩니다.
병인은 위에 그림을 잘 보시면 성장판이라 불리는 epiphysis가 있으며 바깥쪽으로 apophysis가 있는데 apophysis위에는 아킬레스건이, apophysis아래 발바닥 쪽으로는 발바닥 근막(planta fascia)이 붙으며 당기는 힘이 심하게 가해 집니다. 게다가 성장이 빠르게 진행되는 급성장기에는 apophysis에 자극이 많이 가해집니다.
반복적인 미세 손상과 장력(당기는 힘)이 가해지다 보니 작은 건열 골절처럼 일어나며(뼈가 뜯어지는 골절) 염증이 발생하게 됩니다.
x-ray 상 apophysis가 조각조각 된 것처럼 보이는 경우가 많으나 민감도와 특이성이 높지 않아서 그냥 볼 수 있다 정도로 생각하시는 게 도움이 될 수 있겠습니다. (blind test에서도 신뢰할 만한 결과가 나오지 않음)
과학자들이 가설로 말하는 것은
1. 성장과 아킬레스건의 단축
2. 생역학적 부정열 (자세 불균형 정도)
3. 외상 (trauma)
4. 감염 (infection)
5. 과체중
정도로 볼 수 있겠습니다
세버씨병의 진단은 임상적 증상으로 합니다. (검사를 통해 이루어지는 게 아직은 없습니다.)
스퀴즈 검사라고 해서 꽉 발뒤꿈치를 옆으로 눌렀을 때 성장판 근처에 염증이 있으면 통증을 유발합니다.
감별해야 할 질환으로는 아킬레스 건염, 아킬레스 점액낭염, 힘줄 염, 발목염좌, 외골종 (exostosis), 발바닥 근막염 이 있으며, 이러한 질환은 발바닥 및 발목 뒤쪽에 통증이 있지만 위에처럼 squeeze test에는 음성일 가능성이 많습니다.
염증(결핵, 류마티스, 낭종 및 종양)은 전신적 질환 및 근육통, 열감으로 감별할 수 있겠습니다.
외상으로 인한 통증(이물질, 종골 신경의 포획, 근과 건의 파열, 골절, 발목터널 증후군, 타박상)은 history가 있으며 통증의 타입이나 이학적 검사를 통해 감별할 수 있겠습니다.
치료는 많은 다양한 방법이 추천되고 있습니다.
1. 휴식 및 운동 중단
2. 발꿈치 들기 - 아킬레스건을 줄여줘서 발뒤꿈치에 장력을 줄여줌
3. 보조기
4. 스트레칭 (종아리) 및 야간 부목, 발목 전면부 근력 강화 운동
5. 발바닥 스트레칭
6. 충격 흡수장치 (깔창) 혹은 발뒤꿈치 테이핑
7. 초음파 치료 및 진통소염제, 항염증제 주사
8. 부목고정 및 목발 사용
정도를 사용하는 것 같습니다.
저 같은 경우에는 휴식 및 가벼운 마사지, 깔창 사용을 권해드리고 진통소염제 및 부었을 때 열감 있을 때는 냉찜질, 만성화될 때는 온찜질을 권유합니다. 전기 자극치료도 도움이 됩니다.
체외충격파 치료는 논란이 있는데, 알려져 있기로는 닫히지 않은 성장판에는 금기라 알려져 있지만 이게 뼈의 골절에서도 도움이 된다는 연구와 닫히지 않는 성장판이 있는 오스굿씨병 및 세버씨병(종골 골단요)에서 치료 후 효과가 있다는 연구가 있어서 마냥 금기라고 보기에는 애매합니다.
이 부분에 대해서는 논란이 있으니 다음에 포스팅으로 체외 충격파의 치료 원리 및 부작용 한번 해서 포스팅을 하겠습니다.