좌골 신경 압박마비
sciatic nerve entrapment
안녕하세요 오늘은 약간은 흔하지 않은 하지의 근력저하 케이스를 봐서 여러분들과 같이 공유해보고자 합니다.
60대 초반 여성분이 2개월 전부터 시작된 하지 근력저하로 내원하셨습니다.
가장 불편한 점은 발목을 위로 올리는게 많이 저하되어 있어서 족하수 (foot drop)가 심하네요.
저희 병원 내원 약 일주일 전에 타병원에서 하신 검사 결과입니다.
검사 결과는 한마디로 요약하면 엉덩이 부위에서의 좌골 신경 손상
여기서는 신경전도 검사 정상, 침 근전도 검사 결과상 biceps femoris long head (sciatic nerve 분지), semimembranosus, semitendinosus, peroneus longus의 이상으로 나왔네요.
검사 결과상 여기 3개의 근육에서 이상파가 나왔다고 하네요. 그러면 의심되는 부위는 엉덩이 허벅지 부위 에서 눌렸다고 하는건데. (별표 한 부위)
환자분 증상이 심하시니 척추 관절 병원에서도 그럼 고관절 허벅지 부위에 MRI를 찍어보자고 하셔서 찍었는데 아무리 봐도 눌린만한 부위가 없다고 나왔습니다.
치료는 어떻게 해야하나?
일단은 아무리 봐도 허리 증상은 아닌거 같으며, 고관절에도 이상이 없다고 하니 다시 찾아 보는 수 밖에 없었습니다.
분명히 이상있는 부위가 있으니 다리에 힘이 빠지긴 할텐데 말이죠.
일단 무릎 펴고 구부리는 데는 전혀 힘이 빠지지 않고, 발목을 내리는 (까치발) 동작에서도 약간은 힘이 빠진것을 확인할 수 있었습니다.
의심 가는 신경은 peroneal nerve, tibial nerve 모두 이상이 있는데 근전도를 양쪽 비교하여 시행해 봅니다.
좌측 Tibial nerve
우측 Tibial nerve
수치는 정상이나 좌측 amplitude 11.3 VS 우측 amplitude 19.8로 유의미한 차이가 있습니다. (좌측 tibial nerve 이상이 의심됩니다)
좌측 peroneal nerve
비골 부위에서 눌린것은 아니네요. 특정 구간에서 속력이 떨어져 있지는 않습니다. 가장 많이 이상이 있는게 비골골두 부위에서 눌리면 속력이 저하 되거든요 (특정구간에서 길막혀서 운행속도가 떨어지는 것을 생각하시면 됩니다.
좌측 amplitude 3.2 VS 우측 4.4 로 엄청 차이나지는 않지만 아무래도 조금 이상합니다. 차이가 난다고 생각하셔도 될듯합니다.
peroneal nerve 이상이 있으면 foot drop이 오니깐 이상이 있다고 간주하고 넘어가겠습니다.
좌측 우측 표재 비골 신경 (superficial peroneal nerve)는 큰 차이는 없군요. 낮게 나오지만 연세가 있으신 분에게서는 작게 나오기에 이상이 없다고 보셔도 될듯합니다.
좌측 sural nerve
우측 sural nerve
좌측 sural nerve 가 진짜진짜 안나오기에 우측 sural nerve도 같이 검사 했는데 금방 나오더군요
좌측 sural nerve 비정상이였네요. (이게 정상이 안나오면 정말 힘듭니다. 제가 검사를 못해서 안나오는지, 이상이 있어서 안나오는지 확실하게 해야하거든요)
대충 정리해 보면.
세 곳의 신경 모두 약하게 눌려서 이상이 있을 수 있습니다. 아마도 근전도 검사 결과처럼 위에 sciatic nerve가 눌려서 그런거겠죠? 일단 큰 그림은 그렸으니 디테일한 이상을 찾을때입니다.
axonopathy라면 전도 이상이 분명 나올텐데 demyelination 타입인거 같긴한데 (왜 axonopathy라고 쓰셨을까요?)
애매하면 양쪽을 검사해보시면 더 자세히 알 수 있습니다.
환자분이 무지 걱정하시기에 제가 책임지고 찾아드린다고 살짝 큰소리 쳐놨으니 디테일하게 찾아야죠.
침근전도 검사를 해봅니다. (needle emg)
원리는 한의원 침 처럼 얇은 전선이 달린 침으로 의심되는 근육을 찌르면 신경이상이 생긴 근육에서는 이상파 (positive sharp wave)가 두구두구 소리를 내면서 검출되는 원리입니다
gastrocnemius ++
adductor hallucis ++
tibial nerve 이상이 있네요.
extensor digitorum brevis ++
Tibialis anterior ++
peroneus longus +
peroneal nerve (deep and superficial nerve) 이상
좀 더 올라가봅니다.
무릎 지나서 근육
biceps femoris -
semitendinosus -
여기서 부터는 잘 안나오네요. 저희 병원에서 한 검사 결과랑 조금 다르네요.
일단 이상근육을 체크해볼까요??
화살표 친곳은 이상근육, ok 표시 한곳은 정상근육이다 보니 추정 부위는 허벅지와 무릎 사이의 부위에서 신경이 눌려있을 가능성이 많습니다.
어디서 신경이 눌려있는지 대충 찾은거 같고 , 이제는 눌린 이유가 뭔지 한번 찾아봐야겠죠??
MRI를 찍으셔서 허리 및 엉덩이의 문제는 별로 없을꺼고, 근전도 검사상도 비슷하게 나왔네요..
신경외과 원장님이 환자가 많아서 진료가 밀려있는 관계로 제가 전적으로 보기로 하고 초음파 검사를 허벅지부터 무릎 까지 쭉 스캔해봅니다.
좌측 무릎 오금 부위에서 살짝 윗 레벨
무릎 뒤 오금 부위에 환자분이 언제부터 약간 튀어나왔다고 했는데 저도 보고는 긴가민가 해서 초음파로 확인했는데 점액낭으로 추정되는게 있네요.
tibial nerve 와 근처에 있는걸로는 봐서 이게 압박을 줘서 sciatic nerve 에서 tibial nerve로 바뀌는 부위가 전반적으로 눌려 하지의 힘빠짐이 온거 같습니다.
조금 헷갈리는 것은 peroneal nerve 마비 증상이 심한데, 위치는 sciatic 에서 tibial nerve 로 바뀌는 곳 근처여서 잘 안보이는 곳에서 peroneal branch 를 누르지 않나 싶네요.
이렇게 전선 주위가 뭔가에 의해 압박이 생겼다고 보시면 될꺼 같습니다.
초음파 유도하에 액체를 뽑아보고, 주위에 항염증제 및 국소마취제를 혼합하여 신경회복이 빠를 수 있게 약물 주입을 하고 나옵니다.
잘 안나오길래 엄청 천천히 뽑았는데.. 젤리보다 좀 더 진한 양상의 점액이 나오네요.. 절반 이상 뽑긴했는데 엄청 안나와서 일단 최대한 뽑아봤습니다.
baker 씨 낭종이 아니라 어떻게 보면 ganglion cyst (결절종) 처럼 찐득하게 나오네요. 좀 더 있는데 한번에 뽑지 못해 다음주 치료 경과볼때 나머지는 뽑기로 합니다. 그래도 많이 줄어들었습니다.
뭐 무릎에 생긴 ganglion cyst 라고 보면 될꺼 같습니다 (이걸 baker씨 낭종이라고 해야하나요?? baker씨 낭종은 골관절염 등이 심해지면서 무릎에 생긴 물이 뒤로 넘어오면서 생기는거를 말해야 될꺼 같은데 말이죠..)
ganglion cyst 정도의 점성이니까 좁은 공간에서 낭종이 아무래도 신경의 압박을 줄 수 있겠죠??
google에 ganglion cyst tibial nerve 치니 비슷한게 나와서 한번 읽어볼까 합니다.
2011년 Society for Vascular Surgery 논문에 실린 내용입니다.
논문의 제목은 베이커씨 낭종으로 인한 신경 및 혈관다발의 압박 증후군 입니다.
서론
베이커씨 낭종 (오금부위 낭종)은 50세 이상에서 흔하게 발견 될 수 있으며, 무릎의 이상이나 통증과 관계되어 활액낭의 유동성을 제한하며, 주로 관절염이나, 반월상연골의 손상 및 흔하지는 않지만 통풍과도 연관이 되어있습니다.
영상 진단학적으로 진단되며, 여러 연구에 있어서 유병율이 조사되었는데, 400명의 무릎 질환 환자에서 MRI를 찍었을때 베이커씨 낭종이 77건 (19%)에서 발견되었습니다.
DVT(심부정맥혈전증)가 의심되는 환자에서 초음파 검사를 했을때는 그보다 낮은 유병율을 보여주고 있습니다.
volteas는 약 4.1%에서 발견된다고 하였으며, langsfeld는 3.1%에서 관찰되었습니다. 다른 후향적 연구에서는 4.7%에서 관찰된 바가 있습니다.
관절액이 주로 semimembranosus 힘줄에서 빠져나와 풍선처럼 형성되는 경우가 많으며, 내측으로 이동하는 경우가 많다고 연구되었습니다.
이러한 이유는 낭종이 후내측 (posteromedial) 부위로 자주 생기고 이동하는 이유가 해부학적으로 그쪽에서 받쳐 주는 구조물이 없기 때문입니다.
후내측 부위에 액체가 고이다 보니, 보통은 신경 및 혈관다발과 상관없는 이유가 많은데 이는 신경혈관 구조물이 후외측(posterolaterally) 에 주로 위치하기 때문입니다.
종종 낭종이 후 외측으로 이동하거나 후외측에 생길 경우에는 종종 신경 혈관다발을 누를수 있습니다.
증상은 경골 신경의 마비(tibial nerve neuropathy) 나 좌골 신경의 마비(sciatic nerve neuropathy) 가 관찰되며, 흔하지는 않지만 비골 신경의 마비(common peroneal neuropathy) 도 관찰됩니다.
오금부위 혈관의 압박은 혈전정맥염(thrombophlebitic) 증상을 일으킬 수 있으며, 파생성 보행(claudication)을 일으킬수 있습니다.
감별진단해야 할 것으로는 좌골 신경다발 (sciatic nerve)의 신경내 결절종 (intraneural ganglion) 이나, 오금 동맥 부위 낭종이 있는지, 하지의 심부정맥 혈전증이 있는지, 무릎의 육종(sarcoma), 오금의 포착 증후군, 후방 구획증후군 (posterior compartment syndrome), 오금동맥의 동맥류가 있는지 확인해봐야 하겠습니다.
오금낭종은 동반된 질환이나, 낭종의 갯수, 오금동맥과 통하는지, 낭 안에서 육종이 발생할수도 있으며, 낭이 파열되는 유무에 따라서 구획증후군으로 발전하기도 합니다.
낭종에 의해 신경이 진짜로 압박하여 증상이 생기는지가 치료에 있어서 가장 중요한 부분입니다.
과거 문헌에서는 케이스 정도나, 간단한 케이스 시리즈 정도의 문헌밖에 없어서 이 연구에서는 베이커씨 낭종으로 인한 압박 증상에 대해 전반적인 리뷰를 해볼까 합니다.
방법
케이스 레포트 및 케이스 시리즈에서 신경혈관 다발을 누르는 케이스에 대해 전반적인 리뷰를 위해 MEDLINE 데이타를 사용하였습니다. - medline이라는 온라인 의학정보 데이타 베이스
이하 대충 생략하고 결론부터 보겠습니다.
결론
30건의 논문이 기준에 합당하였으며, 73건의 환자가 있었습니다.
베이커씨 낭종과 신경 압박의 해부학적 구조 에 대해서는 위쪽 그림3을 참조 하시면 될꺼 같습니다.
경골 신경 마비는 베이커씨 낭종의 압박으로 인해 생길수 있으며 16명의 환자에서 관찰되었으며, 표재성 및 내측으로 낭종이 있기 때문에 생길수 있습니다. 혈관을 누르며 생기는 가성 정맥혈전증은 가장 빈번하게 관찰되었으며, 46명에서 관찰되었습니다.
베이커씨 낭종으로 인한 혈전증이 생기는 경우는 없었으며, 심부정맥 혈전증은 3명에서 관찰되었습니다. 동맥을 누르는 경우는 5명(7%)에서 관찰되었습니다.
낭종 파열이나, 신경혈관다발을 눌러 생기는 위급상황, 구획증후군은 전체의 약 4%에서 관찰되었으며, 다른 동반된 짛롼이 있는경우는 약 4%에서 관찰되었습니다.
가장 흔하게 시행되었던 검사는 MRI 와 초음파 검사였습니다.
고찰 (discussion)
무릎 뒤 낭종이 발생하며서 신경이나 혈관 다발을 누르는 경우가 있으며, 낭종이 커지면서 바깥쪽으로 빠지며 경골 신경(tibial nerve)를 누를 수 있습니다. 이때 신경 다발의 내측과 표재부분을 압박하는 경우가 많습니다.
흔하지 않게 낭종이 위로 자라나며 좌골 신경 (sciatic nerve)를 누르는 경우가 있습니다.
경골신경 마비에서는 비복근(gastrocnemius)의 위축이 관찰되며, 낭종이 커질수록 신경증상-예를들어 통증, 화끈거림, 이상감각 등을 잘 느낄수 있습니다.
압력을 해결하는 방법으로 경골 신경의 기능적 회복 및 증상이 좋아질수 있습니다.
신경이 눌린 위치에 따라 여러가지 증상이 관찰될 수 있습니다. 특히 정맥이 눌리는 경우가 많은데 이는 동맥보다는 내측에 위치하기 때문입니다.
아주 가끔은 동맥이 눌리기도 하는데 , 이때는 보행시 일시적인 혈류장애로 인한 파행이 생길수 있습니다.
동맥은 좀 더 깊고, 압력이 높아서 누를때 압력이 높아야하며, 이런것 때문에 빈도수가 높지 않고 정맥이나 신경이 먼저 눌리게 됩니다.
정맥을 압박할때 거짓혈전정맥증 증상이 나타날수 있는데, 부종, 림프부종, 통증, 불편한 느낌 등이 있습니다.
낭 부위로 출혈이나, 낭종의 파열등이 있을때 혈액검사에서 D-dimer가 상승합니다. 이런경우 불필요하게 항응고제 사용을 할 수 있는데 이럴때는 조심하여야 합니다.
혈종이 차서 발생하는 구획증후군의 증상은 다리의 절단이나 생명에도 영향을 미칠수 있습니다.
낭종의 파열은 급성 심부정맥 혈전의 증상과 비슷하며, 부종 및 통증이 와서 약간의 혼동이 있을수 있습니다.
결론
정확한 진단이 치료를 하는데 가장 중요합니다.
치료는 수술적 제거 혹은 낭종에 대해 보존적인 치료입니다. 무릎 부위에 손상이 있는지 없는지에 따라 치료의 방침은 바뀔수 있습니다.
낭종의 파열은 무릎 아래의 구획증후군 (compartment syndrome)을 발생시킬 수도 있고, DVT(심부정맥혈전증) 및 폐색전증 (pulmonary embolism)을 유발할지도 모르니 주의깊게 봐야합니다.
베이커씨 낭종으로 인한 무릎 아래의 신경 눌림은 흔하지는 않기 때문에 정확한 치료 지침은 정해진바 없습니다. 케이스에서는 약 2년 이내의 경과관찰로 인해 제한적일수 밖에 없습니다.
이러한 제한적인 연구에도 불구하고, 무릎 뒤에서 눌리는 신경손상에 대해 감별진단하는 것은 중요합니다.
신경 및 혈관 상태를 지속적으로 보는게 중요하며, 글쓴이의 경험에 비추어보더라도, 감각 및 운동 신경의 회복은 경골 신경의 회복되는 상태를 나타내었으며, 다른 합병증의 위험성이 있으므로 꾸준한 경과관찰이 필요합니다.
일주일이 지나셔서 두번째 내원하셔서 다리 밑에 저림은 조금 사라졌다고 하셨고, 그때 제거하지 못했던 나머지 3-4cc 정도의 점액을 더 빼고 약물주입을 1회 더 시행하였습니다.
아직 족하수에 대한 반응은 없는데, 감각이 조금씩 좋아진다던지, 저린듯한 통증이 좋아지는것이 시작이며, 약 2-4주정도 후부터 조금씩 반응이 있을꺼라 생각됩니다. - 근전도상 반응이 어느 정도 있었기 때문에 예후를 추정할 수 있습니다.
이 환자분 말고도 70대 남자환자분이 넘어지면서 우측 무릎 슬개골 골절 후 수술하시고 나서 부목고정 후에 발생한 비골 신경 마비로 약 1개월 전부터 외래로 다니시는 분이 계신데, 현재는 많이 좋아지셔서 족하수 (foot drop) 의 증상이 꽤나 좋아지신 분이 계십니다.
이 케이스 경우 처럼 혹시나 하지 신경 마비가 의심되시면 한번 내원하셔서 검사해보시고 치료받는 것도 도움이 되겠습니다.