오늘은 최근에 오셨던 환자분 중에 기억나는 환자분에 대한 이야기입니다. 간단하게 보고 넘어갈 케이스이죠. 30대 후반의 키는 약 190 정도 되시는 건장한 남성분이십니다.

 

병원에 다니시는 이유는 통풍이 있어서 종종 발이 아프시다고 하셔서 통풍발작이 오면 병원에서 치료도 하고 통풍 예방약 (자이로릭, 페브릭) 등의 약을 타가 시기도 하죠.

 

오랜만에 오셔서 좌측 새끼발가락 부위가 아프시다고 하시길래 여느 때와 다름없이 저도 통풍 발작이겠거니 하고 너무 안일하게 생각하고 있었지요.

 

혹시나 몰라서 x-ray 한번 촬영해 보자고 하였고 환자분도 알았다고 하시고 x-ray를 찍으셨네요.

화살표 치신 곳에 뭔가 보이시나요? 

금속 물질이 보여서 처음에는 양말에 붙은 이물질인 줄 알았습니다. 자세히 보니 발바닥 부위에 충혈이 있으면서 부어 있더라고요.  환자분 하시는 일이 금속을 기계로 깎는 선반일을 하고 있으셨습니다. 며칠 전에 이물에 찔려서 들어간 줄 모르고 지내시면서 붓고 아프시다 보니 내원을 하신 거죠.

 

아쉽게도 바빠서 병변을 찍은 사진은 없네요. 이럴 때는 초음파로 이물의 위치를 실시간으로 확인하는 게 도움이 됩니다.

사선으로 하얗게 보이는 이물질이 관찰되죠?

초음파로 이물의 위치를 확인한 다음 국소 마취를 한 후 적당한 얇은 바늘로 오픈해서 살살 확인해 봅니다. 

앞에 헤드가 모기 입을 닮아서 모스키토 포셉이라 부를꺼 같기도 하고 저도 자세한 것은 잘 모르겠습니다.
 

생각보다는 잘 안 나와서 3분 정도 헤매었나? 드디어 모스키토 포셉을 사용하여 꺼냈습니다.

이물이 좀 붙어있기는 한데.. 딱 금속을 깎으면 나올 법만 한 0.5cm 정도 되는 금속이 박혀있었네요. 파상풍 주사(하이퍼테트)및 파상풍 예방접종(Td)를 접종하고 혹시나 모를 파상풍을 예방해 봅니다.

 

금속 이물, 유리 파편 이물, 나무가시 이물도 많이 보지만 기억에 남는 특이한 환자가 한 분 더 있네요. 제가 안산에서 개업해서 일하고 있을때 이야기인데요. 어느 날 한 환자분이  엄지손가락에 물고기의 지느러미 가시가 박혀서 오셨습니다.

 

사연을 들어보니 제주 물메기를 잡다가 엄지손가락에 지느러미 가시가 부러진 채로 엄지손가락 바닥 쪽에 이물이 남겨진 채 오셨습니다.

 

제가 초음파를 보고 빼다 빼다가 안되어서 좀 더 큰 병원 가셔서 처치하시라고 의뢰해 드렸는데, 2차 병원 가셔서 수술방 들어가서 제거를 2차례나 해보려고 했는데 거기서도 실패했다고 하시더라고요.

나중에 다른 질환으로 병원에 자주 내원하셨는데 손을 만져보면 이물감이 느껴지던 게 기억이 납니다. 

 

물메기 이야기를 하려는 게 아니고 오늘은 피부에 박힌 이물 제거에 대해 한번 알아보고자 합니다

google에 skin foreign body removal PDF라고 검색해서 나온 논문입니다.

 

2007년 미네소타의 의과대학에서 American academy of Family Physicians에 발표한 논문입니다. 편안하게 이러한 방법이 있다 정도로만 보시고 가시도록 하죠

 

제목은 피부에 박힌 이물질을 처치하는 법이네요. 

요약

찔려서 구멍이 나는 상처는 흔하지만, 이물이 남는 경우는 흔하지는 않습니다. 이물이 있는듯하게 느껴지는 상처는 꼭 확인이 필요합니다. 
 

 

나무, 식물성 조각, 흑연, 색소성 물질이 있는 경우, 통증이 지속적으로 있는 경우는 이물 제거가 필요한 신호입니다.

 

방사선 검사는 이물질을 확인하는 데 사용되며, 초음파 검사는 방사선 검사에서 투명하게 보이는 이물질의 위치 확인을 위해 도움이 되는 검사입니다. 

 

이물질을 찾는데 검사시간을 정해놓는 게 좋으며, 더 찾을 건지 혹은 다른 병원으로 전원할껀지에 대해 계획을 가지고 있는 게 중요합니다. 

 

식염수로 환부 세척 (irrigation) 이나 이물 제거가 필요하며, 대부분의 경우에는 예방적 항생제가 필요 없는 경우가 많습니다. 

 

파상풍 예방접종은 10년 내에 접종의 기억이 없다면 필요하며, 상처가 지저분하고 예방접종이 확실하지 않다면 파상풍 면역글로불린 주사 (하이퍼 테트) 치료가 필요합니다.

 

서문

우리 몸에 이물질이 들어와서 남는 경우는 여러 가지 메커니즘으로 발생할 수 있습니다. 몸의 피부의 상처 구멍이나, 수술 시에 처치 실수로 발생할 수 있습니다. 이 논문은 피부를 관통하는 물질의 제거에 대해 국한하고 있습니다. 

 

창상이나 관통 손상은 흔합니다. 미국에서는 1999년 통계를 보면 약 820만명이 피부 창상으로 응급실에 방문하였습니다.

 

잔류 이물이 남는 경우는 아주 흔하지는 않습니다. 한 논문에서는 유리가 깨지는 경우 상처에 유리 조각이 남는 경우가 약 15% 정도 된다고 말하고 있습니다. 

 

관통 상처 및 이물이 남는 상처는 날씨가 따뜻해지는 계절에 증가하는데, 이는 피부가 맨몸으로 노출되거나 야외 활동이 증가하기 때문입니다.

 

목수나 산업현장에서 일하는 경우에는 못과 핀이 관통하는 경우가 증가한다고 합니다. 어린아이나 심리적으로 취약한 성인이 위험도가 증가하며 이는 행동에 제한이나 통제 능력이 떨어지기 때문입니다.

 

상처가 심해 보이지 않은 경우에는 이물질이 무시되는 경우가 많으며, 이는 처치를 안 했다는 이유로 소송의 원인이 되기도 합니다. 

 

피부를 관통하는 상처가 있는 경우에는 이물질에 대해 검사를 해보는 게 필요합니다.

 

정확한 손상 기전과 찔린 물질에 대해 정확하게 설명하는 것도 이물질에 대해 검사하고 제거하는 데 도움이 됩니다.

 

이물질이 남아 있을만한 가능성 조사

환자는 상처 부위에 이물이 남아있음을 인지하지 못할 수 있습니다. 그러나 만약 이물이 있다는 느낌이 든다면, 이물에 대한 검사를 해야 합니다.

 

상처 난 지 24시간 이내에 이물에 대한 검사를 하고 제거가 쉬운데 이는 상처가 눈에 잘 보이며 아물지 않고 열려있기 때문입니다. (상처가 아물면 이물 위치를 찾기 어렵습니다.)

 

오래된 상처는 염증과 변성, 흉터, 육아종화 (granuation tissue) 되어서 이물질을 구분하기 더 어려워집니다.

 

상처가 완전히 아물기 전까지는 감염의 위험도 높아집니다.

 

이물질이 남는지에 대해서는 상처가 생긴 메커니즘이 중요합니다. 교상(벌레나 동물에 이빨에 물림) 및 얼굴에 타박상은 치아 조각이 얼굴이나 주먹에 남을 수 있습니다. 부러진 물질이 상처에 남을 때 상처를 더 낼 수 있습니다.

 

못이나 날카로운 물질에 신발, 양말을 뚫고 발이 찔렸을 때는 가죽, 의류 조각, 고무 등이 상처에 이물질로 남을 수 있습니다.

 

이물질의 성분도 중요합니다. 금속조각은 식물성의 조각보다 상처의 감염을 일으키는 위험성은 적으며, 불활성화된 금속조각은 제거하다가 조직에 상처를 더 낼 수도 있어서 필요 없으면 그냥 존재한 채로 남겨두는 게 좋을 수 있습니다.

 

이물제거를 할지 말지에 대한 결정은 현재 증상 및 합병증의 유무와 관계가 있습니다. 이물질이 통증을 유발한다면 이물은 꼭 제거해야합니다.

 

 

이물질의 종류에 따른 처치

 

파편 (splinters)
 

파편은 나무, 줄기, 가시 등의 식물성 성분으로 되어 있으며, 혹은 유리나 플라스틱 조각일 수 있습니다. 나무나 식물성 성분은 꼭 제거를 해야 하며 이유는 염증을 일으키며 감염을 시킬 수 있기 때문입니다.
 

 

크거나 깊이 들어간 조각들은 완전히 제거하거나, 제거를 위해 위치 확인하기 어려울 수 있습니다.

 

낚시바늘 (fishhooks)

낚싯바늘이 문제 되는 이유는 피부에 꽂힌 상태로 생선이 빠지지 않게 하는 미늘- barbs (바늘이 빠지지 않게 튀어나온 부위) 가 있기 때문입니다.

 

낚싯바늘은 일자로 곧은 몸통이 있고 구부러지는 후크 부위가 있으며 끝에는 빠지지 않게 튀어나온 부위(barbs)로 구성되어 있습니다. 일부 낚시 바늘은 여러 개의 튀어나온 부위가 있기도 합니다.

 

낚싯바늘로 인한 손상은 주로 손, 얼굴, 두피 및 상완 부위, 발 부위가 많으며, 종종 눈꺼풀이나 눈에도 발생하는데 이러한 경우에는 정밀한 안과 진료가 필요합니다.

 

유리

유리 조각이 박힌 경우에는 이물감을 주로 호소하게 됩니다. 한 연구는 유리에 의한 상처 통증보다 유리가 존재하는 상처가 있는 경우에 통증이 더 심하다고 합니다. 환자가 이물이 있다고 생각한 경우의 31%는 양성이었으며, 이물이 없다고 생각한 경우 실제로 이물이 없는 경우가 89%였습니다. 

 

특이도(음성을 검사했을 때 음성이 나오는 수치)는 높다고 하지만  57%에서 유리가 남아있는데도 x-ray 검사하지 않으면 발견이 안되는 경우가 많습니다. 이물감이 느껴지는 경우에는 상처 위로 충분히 관찰하고 나면 x-ray가 필요하지 않는 경우가 있습니다. x-ray가 필요한 경우는 깊이 박힌 유리 정도라 생각하면 됩니다. 

 

이물감이 없는 경우에는 다친 상황을 주의 깊게 살펴봄으로써 검사를 더 진행할지 경과를 볼지 결정하게 됩니다. 유리는 x-ray상 불투명하게 보이나 2mm 이하의 작은 조각은 관찰이 힘든 경우가 많습니다. 제거하기 힘든 경우나 찾기 힘든 경우에는 그냥 놔둘 수 있습니다.

 

기타 이물

연필심 혹은 흑연으로 이루어진 이물은 문신처럼 색소침착을 일으킬 수 있으며, 제거해야만 합니다. 

금속 성분의 이물 (예를 들어 총알이나 구술) 등은 깊지 않고 혈관, 신경 힘줄과 떨어져 있다면 제거하는데 큰 어려움은 없습니다. 이물을 제거할 때 조직의 손상이 발생할 가능성이 많거나, 이물이 염증이나 크게 증상이 없다면 그냥 유지할 수도 있습니다.

 

진단 및 위치 확인

관통 손상은 신경 및 혈관에 손상을 입힐 수 있습니다. 감각과 혈액 순환 상태를 평가하는 것은 필수이며, 깊지 않은 이물질은 손으로 만져지거나 외부에서 위치를 육안으로 확인할 수 있습니다.

 

심부부위의 이물질은 부위를 확인하는데 다른 방법들이 필요로 합니다. 글러브를 낀 손으로 만져보는 것을 피해야 하는데 이는 이물질이 글러브를 뚫으면서 손가락에 손상을 입으며 피를 통한 감염이 가능할 수도 있기 때문입니다.

 

영상학적 검사가 필요할 때는 x-ray, CT, 초음파검사 등등이 필요할 수 있으며, 이는 이물질이 타입 및 사이즈에 따리 필요한 것을 시행하게 됩니다. 

 

x-ray가 가장 저렴하고 간편하며, 불투명한 이물질 예를 들어 금속, 뼈, 치아, 연필 흑연, 플라스틱, 유리, 자갈, 솔, 물고기 가시, 목재, 알루미늄 등이 관찰될 수 있습니다.

 

CT는 x-ray보다 민감하며, 비용이 조금 올라가나 감염의 위험성이 높은 부위라든지, 관절 부위 및 x-ray상 잘 보이지 않는 부위에서 좀 더 장점이 있습니다.
 

 

초음파 검사는 다양하게 사용되는데 x-ray상 투명하게 보이는 물질이나 나무 등이 잘 관찰되며, 자갈, 금속, 나무 가시, 나무 및 플라스틱에서 민감도 약 50-90% 특이도 70-97% 정도로 관찰됩니다. 
 

 

어느 한 연구에서는 x-ray상 보이지 않는 이물질이 21건 중 19건이 초음파 검사로는 보였다고 하였습니다.

 

초음파 검사에서 이물질의 깊이, 사이즈 , 이물질의 모양을 관찰할 수 있으며, 주변 구조물과 얼마나 붙어있는지 주변 조직에 손상을 주고 있는지도 유추해 볼 수 있습니다.

 

이물질 근처에 저음영의 양상을 보인다면 이는 염증 소견을 보여주며, 여러 각도로 확인을 하는 게 위치를 좀 더 정확하게 할 수 있으며, 금속 마커 등을 이용하여서 이물의 위치를 확인할 수 있겠습니다. 

CT - 염증이 있거나 이물질 찾기가 실패했을 때 
 

x-ray - 뼈, 생선가시, 유리, 돌(자갈) 금속, 연필심, 플라스틱, 치아, 나무 (파편, 선인장 가시, 나무 가시)

초음파 - 유리, 금속, 연필심, 플라스틱, 돌, 나무

 

제거 방법 및 팁

적절한 전 처치 및 준비는 이물 제거 시 합병증을 피하며 이물 제거의 성공률을 높게 합니다.

 

상처 확인 및 조사(exploration)은 적절한 조명, 확대경, 적절한 지혈을 시행하여야 합니다. 상처를 깨끗하게 하고 멸균 장갑을 낀 상태로 해야 합니다. 마취는 깊게 박힌 낚삿바늘, 나무가지 파편, 상처를 살펴보는 조사를 할 때는 필요합니다. 

 

국소마취나 신경 마취 (nerve block)는 부위에 따라 필요한 만큼 시행하게 됩니다. 특히 아이들은 국소마취가 필요로 합니다. 

 

파편 제거 

이물 제거는 잘 안 보이는 것을 탐색해서 제거하기보다는 바로 열어서 제거하는 게 원칙입니다. 그럴 때 필요한 게 입구를 조금 더 여는 방법이 필요합니다. 
 

 

지혈된 상태에서 연부 조직을 주변으로 조심스럽게 밀어냅니다. 이물이 보이는 경우는 alligator 포셉을 사용하여 제거합니다. 

 

바늘같이 날카로운 물질이 피부 부위에 수직으로 박히면 절개 부위가 이물과 평행하기 때문에 발견이 어려울수 있습니다. 이런 경우 이물질 입구에 타원형으로 피부를 절개하여 진행합니다. 양측으로 엄지손가락을 눌러 압력을 주므로 이물질이 튀어나오게 합니다.

지방조직에 박혀있는 깊은 이물을 제거하기 위해 타원형의 절개가 상처 부위 주위로 이루어 저야 하고(그림1-a), Allis clamp를 이용하여 조직을 잡습니다.(그림1-b) 그다음 살짝 allis clamp를 들어 올리면서 아래쪽으로 좀 더 절개를 중앙 부위쪽으로 해주다 보면 이물질이 느껴질 수 있습니다 (1-c). 그런 경우 조심스럽게 피부와 이물 모두를 잡고 제거합니다.(그림1-d)

 

제거 시간을 정해놓고 하는 게 좋으며, 실패로 돌아간다면 좀 더 상위 의료 기관에서 CT를 찍고 수술적인 치료를 통해 제거하는 게 좋습니다.

 

낚시 바늘 제거 방법

수백 종류의 다양한 낚싯바늘이 존재하기 때문에, 어떠한 바늘이 꽂힌지는 동일한 바늘을 같이 보는 게 가장 좋습니다. 

 

여러 가지 제거 방법이 사용되지만 어느 것이 가장 좋은지에 대한 연구는 아직 없습니다. 만약 바늘이 피부 표면제 존재한다면 마취는 필요하지 않습니다. 심부부위에 바늘이 박혀있다면 1%리도카인이나 부위에 대한 마취는 필요할 수 있겠습니다.

 

뒤로 빼는 방법은 화살촉의 미늘(후크처럼 빠지지 않게 튀어나온 부위) 이 없는 경우에 가능합니다. 지혈이 된 상태에서 후크 방향으로 돌려서 뺄 수 있습니다. 

 

다른 방법은 좀 더 앞으로 밀어 넣어 진입해서 낚시 바늘이 미늘 부위가 밖으로 나오면 와이어 커터로 잘라내고 앞은 빼내고 몸통은 뒤로 빼내는 방법입니다. 이 경우 필요하면 국소 마취를 진행합니다. 

니들-커버 방법은 18-20 게이지 바늘로 낚시바늘의 미늘 부위를 덮는 방법입니다. bevel (바늘의 사면) 부위를 낚싯바늘쪽으로 향하며, 미늘 부위를 덮을 수 있도록 위에 그림과 같이 접근합니다.낚시 바늘 및 바늘을 단단하게 잡고, 천천히 뒤로 뺍니다.

 

이 방법은 적절한 국소 마취가 필요하며, 큰 낚시 바늘이 표면에 있을 때 유효한 방법입니다.

 

String 방법은 마취가 필요하지 않으며, 전문적으로 이물 제거하는 의사가 아니라도 사용할 수 있습니다. 낚삿바늘에 줄을 걸고 몸통 방향으로 줄을 당깁니다. 이때 후크를 아래로  아래쪽으로 누르면 미늘(barb) 걸린 게 살짝 빠지게 되어 있습니다. 아래로 누를 때 줄을 당기면 후크 바늘이 빠지게 되어 있습니다 (그림3 참조)

 

그냥 켈리같은걸로 후크를 내리면서 쑥 뽑으면 안되나보죠?

 

합병증

감염의 위험성은 상처를 입은 시간에 비례하며, 이물질의 종류, 상처가 지저분한지 깨끗한지, 환자의 건강상태 등에 따라 다릅니다. 급성 및 만성 질환이 환자의 면역상태를 낮추며, 이럴때 감염의 위험성이 높아집니다. 

 

외상에 의한 열상에서 나이가 많다던지, 당뇨가 있다던지, 상처가 오래되고 넓고 깊거나 , 이물이 남아있다던지, 오염되었다던지 할때 감염의 위험이 높아집니다.

 

감염을 피하는 방법은 완전하게 이물을 제거하는 방법입니다.
 

 

이물제거 후 상처부위가 크다면 식염수나 마실수 있는 깨끗한 물로 세척(irrigation) 해주는게 중요합니다. 관통상처 (puncture) 에서는 식염수를 주입할때 감염원이 조직으로 들어가는 경우가 있어서 주의해야합니다. 

 

클로르헥시딘, 요오드, 과산화수소수 의 소독용액을 사용해서는 안되며, 이는 조직에 독성을 일으킬수 있으며, 회복을 느리게 합니다.

 

감염이 비록 가장 흔한 합병증이지만 비율은 약 1.1%-12%정도로 예방적 항생제는 물린 상처(bite wound)가 아니면 일반적으로 추천되지는 않습니다. 

 

항생제는 사람때문에 발생한 물림상처나 손에 물림 상처가 발생했을때 사용하면 감염율을 떨어뜨리는 것으로 알려져 있습니다.

 

관통상처에서 감염이 발생한다면, 이런 경우에는 상처에 대해 이물질이 들어가서 남아있지는 않은지 확인해봐야합니다. 뼈나 관절에 감염이 생기지는 않았는지 꼭 고려해서 치료를 해야합니다.

 

파상풍은 1998년부터 2000년 까지 매해 미국 평균 43건정도 발생했다고 알려져 있으며, 발병율이나 사망율은 60세 이상에서 주로 생깁니다. 

 

응급실에서 기록한 1000명을 대상으로 조사한 경과 5년내에 파상풍 주사를 맞았다고 한 환자에서 실제로 파상풍 접종을 하지 않은 경우가 약 26%정도 라고 연구된 바가 있습니다. 

 

파상풍의 약 50%에서는 관통 상처 환자분이였습니다.

 

관통상처가 있다면 파상풍에 대한 처치가 꼭 이루어 져야 하며, 예방접종을 하지 않은 환자라면 예방접종 및 파상풍 처치 (면역글로블린- 상품명 하이퍼테트) 치료가 적절히 이루어 저야합니다

파상풍 기본 접종을 끝낸 사람
 

5년내 예방접종을 한 경우- 모든 상처에 대해       백신접종 X, 면역 글로블린 접종 X

5-10년 사이 예방접종-   깨끗하고 작은 상처       백신접종 X, 면역 글로블린 접종 X

                                                       지저분한 상처       백신접종 O  면역 글로블린 접종 X

10년 이상된 예방접종                       모든 상처       백신접종 O  면역 글로블린 접종 X

 

어릴때 파상풍 접종 (우리나라에서는 dTaP) 을 맞지 않거나 모른경우

                                                          깨끗한 상처         백신접종 O    면역 글로블린 접종 X

                                                      지저분한 상처         백신접종 O    면역 글로블린 접종 O

 

파상풍 접종의 원칙에 대해 다시 한번 알게 되었네요. 

 

최근에는 국가예방접종이 잘 되어 있어서 어릴 적 파상풍에 대해 3회 접종을 한 게 확실하다면 파상풍에 대해 크게 염려하지 않으셔도 되겠네요.

 

상처를 입은 후 상처가 지저분하고 크면 클수록 병원에 내원하시는 게 좋으며, 특히 유리 및 나무조각에 의한 상처일 경우에는 상처에 이물질이 남아있지는 않은지 확인해야 합니다.

 

상처를 입은 후에 통증이나 이물감이 지속될 경우에는 이물질이 남아있는지에 대해 검사하고 확인하는 게 필요하겠습니다.