망치 손가락 손상
mallet finger
오늘은 약 2주 전에 오신 젊은 20대 남성분에 대한 이야기이네요.
약 4주 전에 크로스핏을 하다가 무거운 볼에 부딪히며, 우측 4번째 손가락을 다친 후 손가락이 구부러진 채로(?) 있어서 타 병원에 들러서 망치 손가락 손상 (mallet finger)을 진단받고 수술적 치료를 해야 한다고 해서 걱정도 되어 타 병원에 또 갔었는데 수술적 치료가 필요하다고 똑같이 이야기를 했다고 합니다.
본인은 수술을 하고 싶지 않아서 손가락 splint만 하고 있는 상태인데 약 4주가 지나서 인대가 이어졌는지 확인 가능하냐고 문의를 하셨고, 내원하셔서 초음파를 봤을 때는 유합은 되고 있었습니다.
그래도 보통 교과서적으로는 6주 정도는 하고 인대가 붙으면 천천히 운동을 시작하거든요
이와 비슷한 손가락의 부목 고정을 하고 오셨습니다. 요즘에는 온도 변화형의 손가락 splint 가 많이 나오죠.
아쉽게 초음파 사진이 남은 게 없네요. 중요한 사진을 남겨 놓는 게 중요한데 말이죠.
약 2주 뒤에 다시 오셨고 다시 한번 초음파로 확인했을 때 잘 붙은 거 같아서 천천히 테이핑 하고 관절 범위 운동을 시작하자고 이야기했습니다.
6주 밖에 안되었는데 열심히 고정을 하셨는지 손가락 끝마디의 관절의 제한이 있더라구요. 이게 참 골절의 딜레마입니다.
그래서 천천히 관절 가동범위 운동 (굽히고 펴는 스트레칭 정도라 생각하시면 됩니다.)을 해보자고 하였고요.
오늘은 그럼 망치 손가락 (말렛손가락손상- 말렛골절- 추지-해머지 등등으로 불림)에 대해 알아보는 시간을 갖도록 하겠습니다.
2017년도에 발행된 망치 손가락의 진단과 치료에 대한 리뷰 논문입니다.
서론
mallet finger는 원위부 끝단의 관절 부위의 신장을 하게 하는 힘줄의 손상으로 인해 능동적 신장(extension)이 제한되는 경우를 말합니다.
주로 스포츠 활동을 하다가 손상이 되며, 급격한 손가락의 굽힘 동작을 하거나, 과도하게 손가락의 원위 부가 신전되면서 발생하기도 합니다.
신장(extension)을 도와주는 힘줄이 파열되며, 원위부 부위에 견연골절 (avulsion Fracture)가 생기기도 합니다.
이럴 경우 손가락 끝마디를 신전하는 동작이 되지 않으며, 치료를 하지 않으면 손가락 끝마디에 퇴행성 관절염으로 진행될 수 있으며, 혹은 중심부의 과도한 신전으로 인해 손가락 가까운 마디가 과신전 되는 백조목 변형을 일으킬 수 있습니다.
백조목 변형 (swan neck deformity)
치료로는 비술적 치료로 손가락 깁스 및 고정부터 해서 오픈해서 수술하는 경우까지 다양하며, 손상의 정도 및 손상 발생하고 나서 시간의 경과에 따라 고려해 볼 수 있습니다.
수술적 치료에 대한 적응증으로 여러 가지가 있는데 몇 가지는 수술하는 게 좋다, 아니다에 대해 논란이 있는 것도 있습니다. (controversial)
발생률 및 손상 종류, 진단
추지(mallet finger) 손상은 일하다가 생기거나, 스포츠 활동 중에 주로 생깁니다. 최근 대규모 후향적 연구 (retrospective)에서는 인대 및 힘줄 손상은 과거 연구와 비슷하게 젊은 남성에서 주로 생깁니다.
발생률은 40대가 넘어가면 줄어들며, 그때부터는 여자와 남자 비슷하게 발생합니다. 주로 사용하는 손(dominant hand)3번, 4번 손가락에 주로 생기며, 5번째 손가락에도 자주 발생하며, 큰 충격에만 생기는 것이 아니라, 작은 충격에도 발생할 수 있습니다.
망치 손가락이 유발될 수 있는 이유 중에 가족력이 있는 걸로 보아, 유전적인 원인도 있는 것으로 생각되며, 이러한 경우 작은 충격에도 손상을 당할 수 있는데, 그렇지만 논문으로 밝혀진 것은 아닙니다.
비록 대부분의 망치 손가락이 폐쇄성 손상이지만, 종종 개방성 손상도 있으며 충돌이나 손가락 배부(손등쪽) 열상이 있기도 합니다.
망치 손가락 손상은 Doyle 시스템에 따라 4가지 타입으로 구분되는데
Type1은 폐쇄성 손상 (closed injury)
Type2는 힘줄이 찢여지며 생기는 개방형 손상
Type3는 개방형 손상인데 힘줄이 파열되며 조직이 손상되는 타입
Type 4는 말렛 골절의 타입으로 3가지 아형으로 분류됩니다.
Type 4A는 아이에서 발생한 성장판의 골절까지 같이 일어난 경우 (transphyseal)
Type 4B는 과굴곡에 의한 관절면의 약 20-50%정도 침범한 골절
Type 4C는 과신전에 의한 관절면의 약 50%이상을 침범한 골절로 나눌수 있습니다.
망치 손가락의 진단은 어렵지 않습니다.
주 증상은 다친 손가락 부위의 통증 및 변형, 손가락을 펴기 힘든 기능적 제한이 있습니다.
다칠 때 손가락의 끝 관절이 과굴곡 된다던지, 과신전 되는 손상을 입으며, 원위부 손가락을 펴기 힘든 증상이 있으면 진단을 할 수 있습니다.
만성적인 손상이 있을 때는 신전 힘줄이 이동을 하여 보상적으로 근위부의 손가락 사이 관절에서 과신전되는 양상을 보일 수 있습니다. (백조목 변형)
중앙부의 미끄러짐(?)으로 인해 측면 밴드 수축하려는 힘 때문에 아래쪽 힘줄이 굽히는 힘을 넘어서 손가락을 신전시켜서 끝마디는 구부러지고 중간 마디는 신전하는 백조목 변형을 일으킵니다 (위에 그림 참조)
x-ray 검사상 손가락 끝마디의 견연골절 (avulsion fracture)가 발견되기도 하며, 끝마디 부위의 탈구가 관찰되기도 합니다.
손가락 끝 뼈의 이상이 있거나, 신전 힘줄에만 손상이 있더라도, 증상은 손가락을 펴는 (신전운동) 동작의 제한이 공통적으로 있습니다.
두가지 손상의 경우 모두 치료는 정상 관절의 모양을 되찾아서 손가락을 신전시킬수 있게 하는 것입니다.
소아에서는 Seymour 골절을 감별해야 합니다. Seymour 골절은 개방성이며, nail bed가 찢기면서 germinal matrix 조직이 골절 사이에 끼어 버리기도 합니다.
성장판 부위가 골절이 일어나는 seymour 골절
영상에서는 Seymour 골절은 관절 밖 골절이 있으며, 골간단 부위가 벌어지는 영상을 보입니다.
이러한 경우 치료는 수술이며, germinal matrix 가 골절 부위 끼어 들어간 경우에는 nail bed의 변형, 골 성장 저하, 그리고 골수염이 생길 수 있습니다.
치료방법
비수술적 치료 방법은 모든 망치 손가락 손상에서 첫번째로 고려할 수 있는 치료 입니다.
동반된 골절이 없는 경우에는 표준치료로 생각되며, 손가락 끝 관절의 탈구가 없거나, 관절면의 약 1/3 이내로 손상이 있는 경우에 해볼 수 있습니다.
치료는 손가락 끝 관절이 완전히 펴진 상태나, 살짝 과신전 된 상태로 약 6주간 고정 후에 약 2주간 야간에 부목 고정을 시키는 것입니다. 야간 부목은 밤에 잘 때만 차고 잔다고 생각하시면 됩니다.
stack splint
가장 중요한 것은 관절의 부담이 되지 않는 범위에서 지속적인 고정이 필요합니다. 혹시나 6주 내에 손가락을 굽히는 경우가 있다면 다시 6주간의 고정이 필요합니다.
과거에는 손가락 끝 관절을 고정할 때 손가락 근위부 관절을 같이 고정하는 것으로 생각되었지만, 최근에는 근위부 관절을 굽혀도 치료에는 영향을 미치지 않는다고 연구되었습니다.(그래서 주로 손끝과 중간 부위만 고정을 시키는 부목을 사용)
여러 가지 손가락 부목이 나와있고, 현재 사용되지만 어느 게 더 좋다든지 우월하다는 결과는 없습니다.
부목이 어떤 재질로 되어 있는지, 손바닥 쪽인지 손등 쪽인지는 중요하지 않으며, 손가락 끝 관절을 쭉 펴져서 유지만 될 수 있다면 크게 상관없습니다.
크게 두 가지가 사용되는데 플라스틱이나 온도로 변형할 수 있는 stack 부목이 있고, 하나는 금속 재질로 되어 모양을 변형 시킬 수 있는 부목이 주로 사용됩니다.
두 가지를 비교했을 때 크게 결과는 차이가 없었으며, 높은 온도를 이용하여 변성할 수 있는 플라스틱 부목이 실패율이 적었으며, 착용률도 높았습니다.
부목고정의 단점(부작용)은 부목에 눌려서 피부가 손상되는 것이 있으며, 테이프에 대한 피부 알러지, 부목을 착용할 때 손가락의 통증을 유발할 수 있다는 점입니다.
비수술적 치료가 합병증이 없는 힘줄의 파열만 있을 경우에 주로 선택하는 치료이며, 수술은 손가락 고정이 잘 안되는 환자나, 특정 직업(음악가 및 수술을 하는 의사처럼 손가락을 세밀하게 써야 하는 직업)에서는 주요 치료 방법입니다.
K- 강선을 이용하여 손가락을 지속적으로 신전하게 만들 수 있으며, 8주간 고정하고, 약 2주간 야간에 (잘 때) 부목고정을 시키는 방법을 사용합니다.
또한 개방성 골절인 경우, K-강선을 이용하여 손가락을 고정시킨 다음, 신전 힘줄을 바로 꿰매줄 수도 있습니다.
관절의 30% 이상을 침범하면 수술적 치료가 좋으며, 손가락이 손바닥 쪽으로 아탈구가 있으면 수술적 치료가 추천됩니다.
수술의 방법은 두 개의 K강선을 이용하여 십자로 고정하는 방법이 있으며, 이는 신전 힘줄이 정확하게 위치하기 위해서입니다. (그림1)
여러 가지 변형된 수술 방법이 있으며, 모두 결과는 좋았습니다. 약 6주간의 고정 후에 제거를 하게 됩니다.
상처를 열어서 수술하는 방법은 비슷한 결과를 보여줍니다. 피부를 열어서 수술하는 방법은 골절 조각을 잘 볼 수 있으며, 골절의 수복 및 고정을 잘 하는 데 도움이 됩니다. 골절을 스크류나 판으로 고정하는 방법도 있습니다.
열어서 수술하는 방법은 좋은 결과를 보여주나, 단점은 좀 더 높은 합병증 발생률을 보여줍니다.
4주 이상 된 만성 망치 손가락은 다른 임상 양상을 보이는데, 급성 손상에서는 부목고정 및 수술적 치료 모두 결과가 좋았으나, 만성 망치 손가락에서는 수술적 치료가 추천됩니다 (손가락을 펴려는 노력에도 약 40' 이상의 손가락 굽힘 증상이 있다면 말이죠)
신전 힘줄을 짧게 해서 바로 이어주는 수술을 굴곡 변형을 교정하는데 효과적입니다.
만성 망치 손가락을 수술하는 방법이 이 논문에서 나오는데 복잡하기도 하고 전문적이어서 그림으로 방법만 설명하고 그냥 넘어가겠습니다, 영어도 잘 못하는데 내용까지 어려워서 잘못 전달될 우려가 있어서 말이죠.
만성 망치 손가락에서 신전 힘줄을 적절히 수복하여 손가락 굽힘과 신전에 밸런스가 맞게 하는 것입니다.
수술 및 부목고정 후에도 증상이 있거나 손가락 관절의 변형이 있는 경우에는 관절 유합술을 시행할 수 있습니다.
K- 강선이나 골수 내 스크류를 사용하여 약간 관절을 굽힌 채로 고정시키며, 결과는 좋은 것으로 알려져 있습니다.
논문 정리는 여기까지고요. 그러면 환자분이 궁금해하시는 것은 6주간 부목고정을 했는데 어떻게 하면 잘 아물었는지 평가를 할 수 있을까요??
mallet finger의 초음파 소견을 한번 찾아봤습니다. Nature 지에 실린 high frequency 초음파를 이용한 진단방법이 나와있네요. 저도 다 읽어보진 않고 그림만 참조 했습니다 ㅎㅎ
2017년에 Nature지에 실린 논문입니다.
그림 1은 정상적인 신전 힘줄을 초음파로 관찰할 수 있으며, 뼈에서 약 2mm정도 떨어진 상태로 평행하게 저강도의 신호를 보이고 있습니다. 힘줄 가로의 넓이는 약 4-5mm정도 되는거 같네요.
Type A의 mallet 골절로 뼈 조각과 짧아진 인대가 관찰됩니다.
Type B 말렛 골절로 짧은 화살표는 수축된 힘줄, 긴 화살표는 끊어져서 수축되어 말린 부분입니다.
그 앞에 공간은 파열되어 빈 공간정도로 이해하시면 될것 같습니다.
해상도가 높은 초음파로 보면 잘 보이니, 가능한 병원에서는 한번 확인해 보시는 것도 좋겠습니다. (고해상도 초음파에 hockey stick 이 잘보이긴 합니다.)