오늘은 저번에 하다만 두 번째 발 영상 및 발에서 발생할 수 있는 통증에 대해 알아보겠습니다.

ultrasound로 발목 내측 삼각 인대도 볼 수 있는데요. deltoid ligament는 아주 작은 인대로 구성되어 있습니다.

Tibionavicular, tibiospring, tibiocalcaneal ligament 순서대로 확인하겠습니다.

4, 5번은 deep deltoid ligament인데요. anterior posterior로 이루어져 있습니다.

Trauma 환자에서 골절이 의심되는 상황인데, x-ray는 Foot AP 와 lateral을 확인하면 되나요??

발의 x-ray는 참 보기가 쉽지 않은데 발목 및 발 등 뼈가 중첩(summation)되어 있기에 골절을 보기 힘들 뿐 아니라 종종 놓치게 되는 경우가 많습니다.

1-2번째 사진에서 특별한 골절 부위를 못 보실 텐데요. 3번째 대각선(oblique) 사진에서는 calcaneous 부위에 골절이 있는 것을 확인할 수 있겠습니다. 여차하면 놓치기 쉽습니다.

같은 환자분 사진인데 calcaneus fracture 이외에도, lateral사진에서 navicular bone의 골절이 보입니다. calcaneus bone Fx 부위는 EDB(extensor digitorum brevis)가 붙는 부위로 중요하며,  navicular bone은 골절이 있을 시 혈액 순환이 좋지 않은 부위기 때문에 간과되지 말아야 할 중요한 골절입니다.

더 숨겨진 골절이 없는지 CT로 확인하면 정확하며, 발 골절이나 부상이 심하다고 생각되는 경우에는 꼭 AP, lateral 사진뿐 아니라 oblique사진이나 더 나아가 CT를 찍는 것도 도움이 되겠습니다.

두 개의 비슷한 x-ray가 있습니다. 여기서 medial column line이라고 navicular bone과 cuneiform line을 그었을 때 직선이며, 이게 정상적으로는 1st metatarsal bone과 만나는데 두 번째 사진에서는 만나지 않고 지나칩니다.

이환자는 lisfranc손상이 있는 환자입니다.

CT를 찍어보면 2nd metatarsal bone의 골절 및 cuneiform의 골절이 확인됩니다.

MRI에서는 1번과 2번 metatarsal을 잇는 lisfranc ligament가 파열이 되어 있는 것을 확인할 수 있겠습니다. (파란색 화살표가 가리키는 검은색 음영)

발을 앞에서 보았을 때 1-2-3-4-5 중족골이 평행하게 발바닥을 이루는 게 아니라, 동굴처럼 아치형을 이루면서 체중을 지탱하는데 2번째 중족골이 keystone역할을 하며 무게를 받아주는데 lisfranc인대는 그것을 잡아주는 역할을 하며 (파란색 네모 위치) 안정감을 주는데 큰 역할을 합니다. (없으면 instability를 유발함)

이 환자는 계단을 올라가다 넘어졌는데 1번 4번 중족골의 골절로 약 6주간 cast(깁스)를 진행했던 과거력의 환자입니다. 체중을 부하할 때 통증이 지속되어 내원하였으며 x-ray 및 CT를 촬영하였을 때 지속적인 골절 라인이 보였으며 간격 사이가 벌어진 것을 볼 수 있었으며, tarsal bone이 무너지는 것을 볼 수 있었습니다. (노란색 동그라미 친 부위)

가끔 본원에서 찍은 MR 영상에서는 골절 영상이 없었는데 타병원 CT상 골절이 있는 경우가 있는데 이러한 경우는 어떤 원인 때문에 그럴까요?

x-ray에서는 골절을 확인할 수 없으며, MR에서는 bone marrow contusion을 보일 수 있겠습니다. 자세히 보시면 초음파 영상에서 4th Metatarsal에서 cuneiform으로 이어지는 곳에서 tiny fragment를 보입니다. MRI에서 small Fx. 같은 경우 bone marrow edema만 보일 수 있으므로 조심해야겠습니다.

누가 봐도 명확한 골절이 있는데 주의해야 할 경우가 있을까요?

이 경우에서는 1번 사진에 3rd metatarsal bone의 골절을 보이며, 2번 사진에 외측 복숭아뼈 골절(분홍색 화살표) 및 내측 복숭아뼈 골절(노란색 라인)이 보입니다.

3번 4번 사진을 보면 8개월 후 촬영한 CT 상 3번째 중족골과 외측 복숭아뼈 부위 골절은 잘 아물었는데 5번 사진처럼 내측 복숭아뼈(medial malleolus)부위는 잘 아물지 않은 것으로 보입니다.

다시 2번째 사진을 보면 노란색 라인 보면 골절이 있는데, 이물질이 골절 면 사이에 끼어들어간 것으로 추정됩니다. (bone cortex로 추정되는데 일반적으로 vessel, ligament, subcutaneous fat 등이 껴들어가는 경우가 있습니다.)

연부 조직이 골절 라인으로 들어가면서 조직 회복을 방해해 이런 경우가 생기는데, 이러한 경우는 처음에 이물질이 의심이 되었으면 수술을 하는 게 좋았을 경우입니다.

마지막으로 볼 주제는 통풍 CT입니다.

통풍환자 환우회 카페글에 종종올라오는 dual energy CT를 통풍CT라고 부릅니다.

통풍을 진단하는 데 도움이 돼서 통풍 CT라고 하는데 정식 명칭은 <dual energy CT>입니다.

특별한 건 아니고 tophi가 침착된 부위를 CT로 찍으면 영상을 표현하는 곳마다 다르지만 주로 초록색으로 표시합니다. 양측 엄지발가락과 외측 발목 부위에 tophi 침착 부위가 이렇게 보이는데요.

통풍을 진단하는 데는 좋지만 주의하셔야 하는 게 (뭐가?통풍이?) 아닌 경우에 초록색으로 나오는 경우도 상당합니다.

위에서 보시듯이 발톱도 초록색으로 나오고 피부도 초록색으로 관찰됩니다.

이렇듯이 좋은 진단 툴인 것은 확실하지만 그것을 해석하는 데 주의를 기울여야 할 것입니다.

이상으로 발의 통증 및 질환에 대해 알아보았습니다.

긴 포스팅같이 읽어주셔서 감사합니다