팔꿈치 전면 부위 통증
anterior elbow pain
50대 후반 남성분이 약 2주 전 무거운 것을 반복적으로 들고 나서 생긴 팔꿈치 전면부(antecubital pain) 통증으로 내원하였습니다.
흔히 볼 수 있는 내측상과염 및 외측 상과염의 통증은 아니었습니다. 무거운 것을 들며 무리한 이후에 생기는 통증이며, 만져서 생기는 통증은 미미했습니다.
손을 회내(pronation) 및 회외(supination)운동을 했을 때 통증도 거의 없으며, 무거운 것을 들거나 가끔 팔꿈치를 굽힐 때 전완 부위에 통증이 있다고 하셨고, 조금씩 나아질 줄 알고 있었는데 크게 호전되는 것 없고 지속되어 불편하셔서 내원하였습니다.
과연 우리는 무엇을 의심해야 할까요?
저는 distal biceps tendinitis 및 pronator teres의 근막 통증 증후군 정도를 생각해 보았습니다.
Anterior elbow pain에 대해서는 책에도 크게 많이 나와있는 게 없어서 가능성 있는 것 몇 가지를 추려서 같이 생각해 보고자 합니다.
많은 게 있지만 전완 부위 통증에 대해 알아보고자 합니다. 더불어서 팔꿈치 주위 근막통을 일으킬 수 있는 근육의 과사용syndrome에 대해서도 말이죠.
일단 제가 다 읽어드릴 수는 없으니 논문의 Abstract만 해석해 보겠습니다.
팔꿈치는 여러 범위의 다이내믹한 운동 시에 힘을 버텨내도록 디자인된 복합관절입니다. 통증이 있는 부위와 강도에 따라 병변 손상을 확인할 수 있으며 앞, 뒤, 내측, 외측 정도로 나눌 수 있겠습니다.
언제부터 통증이 있었는지, 어떻게 할 때 통증이 시작되었는지 및 어떤 타입과 강도로 일상생활 혹은 운동을 했는지에 대해 질문해야 합니다. 외측상과 및 내측상과염(테니스 및 골프엘보우)은 직업적으로 가장 흔하게 일어나는 질병입니다.
질병이 있는 힘줄에 대해 누르면 통증이 있으며, 특정한 동작에서 통증이 심해집니다. 외측 내측 생과염이 치료가 잘되지 않으면 ulnar neuropathy 및 radial tunnel syndrome을 의심해 봐야 합니다.
요골 내측 측부 인대 손상은 overhead 던지기 운동선수(주로 야구, 핸드볼 정도)에게서 일어날 수 있습니다. biceps tendinopathy는 상대적으로 팔꿈치 전면부 통증의 흔한 질병입니다. 주로 팔꿈치를 굽힐 때나 전완부를 회내 및 회외시킬 때 말이죠. 팔꿈치 점액낭염은 뒤쪽 팔꿈치의 통증 및 부종의 흔한 원인이며, 무균상태일 수도 있고 균이 있는 상태일 수도 있습니다.
진단은 과거력 및 이학적 검사, 그리고 관절낭액의 검사가 필요할 수도 있겠습니다. x-ray 가 가장 먼저 해볼 수 있는 검사이며 뼈 손상, 연부 조직 부종 및 관절종창에 대해 가장 적합한 검사입니다. MRI는 만성 팔꿈치 손상을 확인해 보기 좋은 도구이며 초음파는 비싸지 않으면서 dynamic한 검사입니다. (움직이면서 확인할 수 있다는 이야기)
팔꿈치의 해부학적 구조입니다.
hinged joint며 전완부에는 뼈가 두개로 되어 있어서 회내(pronation) 및 회외(supination) 운동이 가능하게 되어있습니다.
팔꿈치가 아픔 부위에 따라 감별해야 될 질환이 있네요. 오늘은 전완부만 살펴볼 예정입니다.
Anterior capsule strain- 팔꿈치 관절낭이 약간 힘을 받아 늘어나고 손상됨.
biceps tendinopathy- 이두박근 힘줄염이 주로 어깨에서만 일어날 거 같으나 distal part에서도 힘줄 염이 잘 일어남.
gout- 통풍이 팔꿈치에서도 빈번하게 일어남. 관절에 mono-urate이라 하나? 요산 침착으로 인해 관절이 붓고 통증이 있음.(붓고 열감이 심함)
intraarticular loose body- 관절강 내 이물질. 주로 tv에서 많이 보는 운동선수들 뼛조각 제거술 정도로 생각하면 됨. 뼛조각이 통증을 일으킴.
osteoarthritis- 관절염 (관절의 퇴행성변화)
pronator syndrome- 팔꿈치 부위에서 pronator teres 신경이 정중 신경을 누르면서 CTS처럼 팔이 저리고 아픈 증상.
Rheumatoid arthritis- 류마티스 관절염
Biceps tendinopathy
원위부 이두건염은 전완 부위 팔꿈치 통증의 흔한 원인입니다. 이두박근의 원위부 파열이 97% 라면 근위부 파열은 약 3%이지만, 원위부 이두건염은 흔한 유병률을 가지고 있습니다.
팔을 굽힐 때 및 회내, 회외(엎치락뒤치락) 할 때 저항을 주면 통증이 발생합니다. 이두박근 건염 환자에게서는 모호한 전면부 통증이 있으며, 이학적 검사에서는 90˚ flexion(굴곡)에서 수동적 회내 및 회외 운동 시에 피스톤 같은 이두박근의 운동을 보여줍니다. 이게 되지 않을 시에는 완전 파열이 의심됩니다. 제한된 회외운동에서 전완 부위의 통증이 만들어지며, hook test라고 하는 biceps tendon을 걸어서 자극하는 검사에 통증을 유발할 수 있습니다.
MRI 및 초음파 검사가 힘줄의 직경을 보기 위해 시행되는 검사입니다.
이 환자분 같은 경우에는 biceps tendinopathy가 의심되는 환자로 초음파 유도하에 주사 치료 시행하였으며, 약 먹고 물리치료 중으로 경과 호전되면 다시 글을 올려 보겠습니다.
몇가지 비슷한 팔꿈치에서 일어나는 과사용 증후군을 올려볼까요?
Supinator syndrome(회외근 증후군)
전완을 주로 바깥으로 돌리는(회외)동작을 반복할때 생기는 앞, 외측 부위 근육의 통증입니다.
주로 생기는 다리미질, 악수하기, 모종삽으로 땅파기 그리고 라켓 스포츠(배드민턴, 테니스)로 반복적인 활동을 할 때 생기는 근막 통증 증후군입니다.
부위에서 보듯이 심한 경우에는 외측 상과 부위 통증이 같이 발생될 수 있으며 상과 부위(lateral epicondyle)를 눌렀을 때 통증이 심하면 외측상과염, 외측 상과부위 압통이 심하지 않고 전완근 근육 부위에 통증이 심하면 supinator syndrome(회외증후군) 가능성이 있습니다.
감별진단할 내용으로는 일차성 근염증성 질환, 콜라겐 섬유 혈관질환, 염증성 관절염, 테니스 엘보우, 요골 터널 증후군 등을 감별해야 합니다.
치료는 근육 이완 및 스트레칭, Trigger point injection 정도로 할 수 있겠습니다.
brachioradialis syndrome(상완요골근 증후군)
이것도 근막 통증 증후군의 하나인데 굴곡 시키는 동작을 담당합니다.
역시 비슷하게 나사못 돌리기, 지속적 다리미질, 팔꿈치 부위에서 반복적인 전완 굴곡, 악수하기 및 테니스의 백핸드 동작에서 많이 오는 근막통증 증후군입니다.
외측상과염과 비교한다면 lateral epicondyle 부위에 압통이 아니라 약간 위쪽에 brachioradialis가 붙는 부위부터 아래까지 압통이 심할 수 있습니다.
역시나 치료는 정확한 부위 확인 후 Trigger Point Injection를 시행하면 됩니다.
이렇게 몇 가지 전완부 팔꿈치 통증에 대해 알아보았는데요.
병의 원인에 대해 정확하게 감별하면 치료는 어렵지 않습니다.